复发性子宫颈癌综合诊治中国专家共识(2022年版)_谢鹏.pdf
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1、专家共识复发性子宫颈癌综合诊治中国专家共识(2 0 2 2年版)中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组山东省抗癌协会妇科肿瘤分会摘要 复发性子宫颈癌规范化诊治是提高患者生存的关键,外照射、近距离治疗、手术及全身治疗等方法使复发性子宫颈癌的根治性治疗成为可能,为患者带来长期生存的希望。治疗前的准确评估和多学科综合治疗的有机结合是复发性子宫颈癌规范治疗的关键。中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组联合山东省抗癌协会妇科肿瘤分会组织专家制订本共识,以期为复发性子宫颈癌诊治及决策提供参考和借鉴。关键词:子宫颈癌;复发性;诊断;治疗;专家共识中图分类号:R 7 3 7.3 3 文献标识码:A
2、 文章编号:1 6 7 3-5 2 6 9(2 0 2 2)2 4-1 7 1 5-1 0C h i n e s e e x p e r t c o n s e n s u so nc o m p r e h e n s i v ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to f r e c u r r e n t c e r v i c a l c a n c e r(2 0 2 2E d i t i o n)G y n e c o l o g i c a lO n c o l o g yG r o u po fM i c r on o n-i n v a
3、 s i v eM e d i c a lP r o f e s s i o n a lC o m m i t t e eo fC h i n e s eM e d i c a lD o c t o rA s s o c i a t i o nG y n e c o l o g i c a lT u m o rB r a n c ho fS h a n d o n gA n t i c a n c e rA s s o c i a t i o nA b s t r a c t T h es t a n d a r d i z e dd i a g n o s i sa n dt r e a t
4、 m e n to f r e c u r r e n t c e r v i c a l c a n c e r i st h ek e yt oi m p r o v et h es u r v i v a lo fp a-t i e n t s.E x t e r n a l i r r a d i a t i o n,b r a c h y t h e r a p y,s u r g e r ya n ds y s t e m i c t h e r a p ym a k e i tp o s s i b l e t ot r e a t r e c u r r e n t c e r
5、 v i c a l c a n c e rr a d i c a l l y,b r i n g i n gh o p ef o rl o n g-t e r ms u r v i v a lt op a t i e n t s.T h ec o m b i n a t i o no fa c c u r a t ee v a l u a t i o nb e f o r et r e a t m e n ta n dm u l t i d i s c i p l i n a r yc o m p r e h e n s i v e t r e a t m e n t i s t h ek
6、e y t os t a n d a r dt r e a t m e n t o f r e c u r r e n t c e r v i c a l c a n c e r.T h eG y n e c o l o g i c a lO n c o l o g yG r o u po f t h eP r o f e s s i o n a lC o mm i t t e eo fM i n i m a l l y I n v a s i v eM e d i c i n eo f t h eC h i n e s eM e d i c a lD o c t o rA s s o c i
7、 a t i o na n dt h eG y n e c o l o g i c a lO n c o l o g yB r a n c ho fS h a n d o n gA n t i-c a n c e rA s s o c i a t i o no r g a n i z e de x p e r t st of o r m u l a t et h i sc o n s e n-s u s,w i t hav i e wt op r o v i d i n gr e f e r e n c ea n dr e f e r e n c e f o r t h ed i a g n
8、o s i s,t r e a t m e n t a n dd e c i s i o n-m a k i n go f r e c u r r e n t c e r v i c a lc a n c e r.K e y w o r d s:c e r v i c a l c a n c e r;r e c u r r e n c e;d i a g n o s i s;t r e a t m e n t;e x p e r t c o n s e n s u s 子宫颈癌是威胁女性生命健康最常见的妇科恶性肿瘤之一1。尽管在部分发达国家其发病率呈下降趋势,但全球发病率仍逐年上升2-3。初始
9、治疗后,3 0%5 0%的子宫颈癌患者会出现肿瘤复发或转移4-7,而复发或转移患者治疗效果和预后均较差,长期生存率仅为1 0%2 0%8-1 0。目前,复发性子宫颈癌(r e c u r-r e n tc e r v i c a lc a n c e r,r C C)是妇科恶性肿瘤治疗的难点,也是提高患者生存率的关键点和临床研究热点。近年来,子宫颈癌的临床分期发生了较大变化,晚期子宫颈癌的生物学行为和预后得到了更深层次的认知。D O I:1 0.1 6 0 7 3/j.c n k i.c j c p t.2 0 2 2.2 4.0 1第一作者:谢鹏,男,山东临沭人,博士,主任医师,主要从事妇科
10、肿瘤放射治疗的临床和科研工作。E-m a i l:p x i e s d f m u.e d u.c n。通信作者:张师前,男,山东临沂人,博士,主任医师,主要从事妇科肿瘤的临床和科研工作。E-m a i l:r 3 7 0 1 1 21 2 6.c o m。通信作者:刘乃富,男,山东沂水人,博士,主任医师,主要从事妇科肿瘤的临床和科研工作。E-m a i l:l n f 9 7 0 6 61 6 3.c o m。手术的精进和放疗理念的提升为r C C的有效治疗提供了技术保障,免疫治疗和靶向治疗等治疗方法的应用使r C C的维持治疗成为可能。为此,中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组与
11、山东省抗癌协会妇科肿瘤分会联合组织专家,通过国内外文献遴选制定本共识,以期为r C C诊治及决策提供参考和借鉴。本共识推荐等级及其代表意义见表1。1 定义与分类r C C是经初始手术和(或)根治性放化疗,完全缓解一定时间后,再次出现相同组织学类型的子宫、阴道等盆腔部位复发,并出现淋巴结转移或远处转移的一类肿瘤。多数患者在治疗后2年内复发,5年后复发的患者相对较少。根据复发部位可分为盆腔内复发和盆腔外复发,其中盆腔内复发又分为中心性复发和非中心性复发。中心性复发是指局限于子宫、宫旁、阴道的局部复发,且复发病灶向侧方侵犯未达盆壁;非中心性复发是指盆腔淋巴结转移或盆侧壁的复发,或中心性复发病灶侵犯盆
12、壁1 1-1 2。盆腔外复发是指盆腔以外的淋巴结转移(包括腹股沟淋巴结、腹膜后淋巴结、锁5171中华肿瘤防治杂志2 0 2 2年1 2月第2 9卷第2 4期 C H I NJC AN C E RP R E VT R E A T,D e c e m b e r2 0 2 2,V o l.2 9 N o.2 4骨上淋巴结、纵隔淋巴结等)或远处转移(肺、肝、骨等)1 2。推荐意见:r C C根据其复发部位和范围分为盆腔内复发和盆腔外复发,其中盆腔内复发分为中心性复发和非中心性复发(推荐等级:2 A类)。表1 本共识推荐等级及其代表意义推荐等级代表意义1类基于高级别临床研究证据,专家意见高度一致2 A
13、类基于低级别临床研究证据,专家意见高度一致;或基于高级别证据,专家意见基本一致2 B类基于低级别临床研究证据,专家意见基本一致3类不论基于何种级别临床证据,专家意见明显分歧2 诊断与评估2.1 诊断r C C早期诊断是提高治愈率的关键,子宫颈癌复发的原因可能与肿瘤的侵袭行为、初始治疗不规范和患者免疫力低下等原因有关。另外,对治疗后定期复查的认识不足和治疗后未规律随访也影响复发病灶的早期发现以及患者预后。因此,应强调子宫颈癌初始治疗的规范性,以及治疗后的规律和规范复查(尤其是治疗后23年),包括定期行妇科检查、影像学检查、肿瘤标志物检测、脱落细胞学检查等。r C C症状与局部肿瘤位置、大小和受累
14、器官有关。子宫颈癌中心性复发常表现为阴道异常分泌物、不规则出血、疼痛等,妇科检查可扪及宫颈或阴道肿块、结节,或局部溃疡、坏死等,触痛或触血阳性;肿瘤侵犯宫旁组织或盆壁,出现腰骶部或腹部疼痛、肾盂输尿管梗阻症状、盆腔疼痛、坐骨神经痛、下肢疼痛或水肿等,妇科检查可扪及向宫旁侵犯的肿块,严重时为冰冻骨盆;肿瘤向前侵犯膀胱会导致血尿、尿潴留等症状,甚至出现膀胱阴道瘘;肿瘤向后侵犯直肠则会导致腰骶部疼痛、肛门坠胀、便血、直肠阴道瘘等;盆腔淋巴结转移会导致相应部位的疼痛或同侧下肢水肿、静脉血栓形成;腹主动脉旁淋巴结转移症状较为隐匿,较大时可出现相应的压迫症状;如出现锁骨上淋巴结转移,体格检查常可扪及该处肿
15、大的淋巴结;远处转移常转移至肺、骨、肝等脏器,并依据脏器转移而表现各异,如肺转移或肺门淋巴结转移会导致咳嗽、胸闷、呼吸困难等,骨转移会出现相应部位的疼痛或病理性骨折,脑转移会出现头痛等颅内高压症状;终末期患者常出现贫血、消瘦等恶病质表现。对于可疑r C C,在可能的情况下(如阴道复发等)应通过活检确诊,并排除第二原发肿瘤。对于不宜行活检确诊的可疑病变,应结合各种检查确诊。推荐意见:早期诊断是提高r C C疗效的关键,初始治疗后应规范复查,提高早期诊断率;怀疑复发的患者应进行详细的病史询问和体格检查,对可疑病变尽可能通过活检确诊(推荐等级:2 A类)。2.2 评估尽管症状对于复发的发现和确诊十分
16、重要,但仅凭症状并不能够做到准确的评估。因此,对于复发患者,应全面检查,包括妇科检查、肿瘤标志物及影像学检查,以评估复发肿瘤侵犯的部位和范围、淋巴结转移情况、远处转移部位和数量等。肿瘤标志物在r C C早期发现、复发诊断、肿瘤负荷评估、疗效监测和随诊等各方面都具有重要意义。因此,r C C患者应常规检查肿瘤标志物,并参考初始治疗前肿瘤标志物水平综合判断。胸腹盆腔增强C T或全身正电子发射型计算机断层显像(p o s i t r o ne m i s s i o nt o m o g r a p h y-c o m p u t e dt o m o g r a p h y,P E T-C T)检
17、查有助于确定复发或转移的部位和范围;对于盆腔内有复发的患者,建议增加盆腔MR,以更好地评估病变侵犯范围及其与周围组织关系;如可疑膀胱和(或)直肠侵犯,则应行膀胱镜和(或)结直肠镜检查明确其侵犯程度;由于脑组织对氟代脱氧葡萄糖(f l u d e o x y g l u c o s e,1 8F-F D G)的 生 理 性 摄 取,导 致 脑 转 移 灶 在1 8F-F D GP E T-C T中灵敏度较低,因此,对于病期较晚或可疑脑转移的患者,应加做颅脑MR;可疑骨转移的患者,应行全身骨扫描或相应部位的MR以明确骨转移。此外,应考虑行程序性死亡配体1(p r o g r a mm e dd e
18、 a t h-l i g a n d1,P D-L 1)、微卫星不稳定性(m i c r o s a t e l l i t ei n-s t a b i l i t y,M S I)、肿瘤突变负荷(t u m o rm u t a t i o nb u r-d e n,TMB)等指标检测以明确免疫治疗指征。最后,根据以上信息并结合患者一般状况和合并症、基础疾病等情况综合评估患者预后并决定治疗目的和治疗方式。推荐意见:推荐对r C C患者进行仔细的妇科检查、肿瘤标志物检测、影像学检查,以评估复发肿瘤局部侵犯部位和范围、淋巴结转移情况、远处转移部位和数量,同时行P D-L 1、M S I、T M
19、 B等指标检测以明确免疫治疗指征(推荐等级:2 A类)。3 治疗3.1 治疗原则与初治子宫颈癌相比,r C C患者在手术和(或)放化疗后不易达到完全缓解,而且治疗风险较高,因此规范化的诊治和全程管理尤为重要,是避免再次复发和进展的关键。治疗中更加强调多学科协作,结合患者年龄、病灶分布、初始治疗方式、预期生存目标等多种因素制定个体化治疗方案,在提高整体疗效的同时降低治疗不良反应,尤其应注意避免由于治疗因素造成的正常组织严重损伤。推荐治疗前多学科会诊,以制定最佳的综合治疗方案。多学科诊疗专家组应包括妇6171中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组,等 复发性子宫颈癌综合诊治中国专家共识(2
20、0 2 2年版)瘤科、放射肿瘤科、肿瘤内科、影像科和病理科医生等,必要时包括外科、营养科、心理科或其他专业医生。对于单纯中心性复发(未累及盆壁或淋巴结)患者,如既往曾接受根治性放疗、病灶可完全切除,首选盆腔脏器廓清术(p e l v i ce x e n t e r a t i o n,P E)1 3-1 4,也可行根治性子宫切除术(复发病变2c m)或以根治为目的的图像引导三维近距离治疗(i m a g e-g u i d e da d a p t i v eb r a c h y t h e r a p y,I GA B T)1 5。对于术后中心性复发患者,首 选 外 照 射 放 疗(e
21、x t e r n a lb e a m r a d i o t h e r a p y,E B R T)+近距离治疗(b r a c h y t h e r a p y,B T)推量(不推荐使用E B R T代替B T推量)。在接受盆腔放疗的根治性子宫切除术后复发患者中约5 0%可达到长期盆腔控制,延长生存期。对于术后非中心性复发患者,可首选根治性放 疗,并酌情使 用立体定 向 放 疗(s t e r-e o t a c t i cb o d yr a d i o t h e r a p y,S B R T)推量或B T推量。而对于放疗后非中心性复发,应综合初诊与复发时间间隔、复发部位、复发
22、或转移病灶数量、患者一般情况等多种因素进行个体化治疗。首先考虑行全身治疗(化疗、靶向治疗、免疫治疗等)和局部治疗,其中局部治疗以E B R T为主,也可考虑组织间插植B T,部分患者可酌情行盆腔廓清术术中放疗。以上情况,在局部治疗的基础上,可酌情联合全身治疗。盆腔外复发或转移患者,应根据复发或转移病灶范围决定个体化的综合治疗方案1 6。如病灶较为局限,或转移部位局限于淋巴结或远处寡转移,预后较好,可考虑行根治量放疗,辅以全身治疗;如患者转移广泛,应以全身治疗为主,酌情行改善症状的姑息放疗或手术造瘘等局部治疗。一直以来,复发或转移性子宫颈癌被认为生存期短、不可治愈,多数患者仅接受姑息治疗。随着治
23、疗经验的积累,对其生物学行为和预后的认识更加深入。研究证实,与多发转移相比,孤立复发或寡转移患者有较高的治愈率和远期生存率1 7-1 8,根治性治疗(放化疗或手术等)可显著改善患者无进展生存期(p r o g r e s-s i o n-f r e es u r v i v a l,P F S)和总生存期(o v e r a l l s u r v i v a l,O S)1 9-2 2。K i m等1 1对子宫颈癌复发转移的部位进行分析,发现仅存在远处淋巴结转移(包括腹主动脉旁、纵隔、锁骨上、腋窝、腹股沟等)或肺转移的患者预后较好,盆腔复发患者次之,其余远处脏器转移患者预后较差,5年总生存率
24、分别为4 4.8%、1 2.6%和6.8%。因此,复发或转移性子宫颈癌异质性很大,应进行仔细的病情评估和预后推断,指导精准治疗,预后与复发部位、病灶大小、复发间隔时间、放疗剂量、初始治疗、再程治疗选择等因素密切相关2 3。推荐意见:治疗前推荐多学科会诊,制定最佳的综合治疗方案(推荐等级:2 A类);单纯中心性复发患者,如既往曾接受放疗、病灶可完全切除,首选P E,病变较小者也可行根治性子宫切除术或I G A B T治疗;术后中心性复发患者,首选E B R T+B T;术后非中心性复发可首选根治性放疗,并酌情使用S B R T推量或B T推量;放疗后非中心性复发,应综合初诊与复发的时间间隔、复发
25、部位、复发或转移病灶数量、患者一般情况等多种因素进行个体化治疗(推荐等级:2 B类)。3.2 全身治疗全身治疗在子宫颈癌治疗中的地位虽不及手术和放疗,但能够控制已经存在或潜在的远处转移,提高手术切除率,或减少肿瘤体积,缩小再程放疗靶区,从而有利于肿瘤区的推量并控制正常组织受量。对于身体状况较好的患者,应考虑进行全身治疗,并在治疗前充分评估放疗、手术、化疗、靶向治疗、免疫治疗及其他治疗方法同步或序贯实施的可行性;而对于身体状况较差的患者,最佳支持治疗并酌情采用姑息放疗可能是较为合适的治疗方案。3.2.1 全身化疗 化疗是复发或转移性子宫颈癌不可或缺的全身治疗方法,顺铂、卡铂或紫杉醇是经典的治疗药
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