白蛋白联合醋酸钠林格注射液作为置换液在儿童血浆置换治疗中的安全性观察.pdf
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1、白蛋白联合醋酸钠林格注射液作为置换液在儿童血浆置换治疗中的安全性观察钱亚莉,范铭兴,缪红军,葛许华*南京医科大学附属儿童医院急诊/重症医学科,江苏南京210008摘要 目的:观察白蛋白联合醋酸钠林格注射液作为置换液在儿童患者中行治疗性血浆置换(therapeutic plasma exchange,TPE)的安全性。方法:纳入2019年4月2023年3月南京医科大学附属儿童医院儿科重症监护病房因病需要进行TPE的患儿共20例,按随机数字表法分为观察组10例和对照组10例。观察组的置换液使用20%人血白蛋白联合醋酸钠林格注射液(按照1 5的比例配制),对照组的置换液使用新鲜冰冻血浆。比较两组治疗
2、过程中血流动力学指标及不良事件的发生,治疗结束后1周凝血指标、生化指标及基础疾病情况,两组治疗前后的凝血指标、生化指标。结果:治疗过程中两组平均动脉压及心率稳定,差异无统计学意义(P 0.05)。观察组的总蛋白(total protein,TP)、球蛋白(globulin,GLB)、纤维蛋白原(fibrinogen,Fbg)、血磷(P)、血钙(Ca2+)较治疗前下降,差异有统计学意义(P0.05)。对照组的白蛋白(albumin,ALB)、国际标准化比值(international normalized ratio,INR)、凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、P、Ca2+
3、、血镁(Mg2+)较治疗前下降,差异有统计学意义(P0.05);两组治疗后变态反应及低钙血症发生率差异无统计学意义(P 0.05)。两组治疗结束后1周的凝血指标、生化指标及基础疾病情况差异无统计学意义(P 0.05)。结论:在儿科患者中应用20%白蛋白联合醋酸钠林格注射液(1 5)作为置换液行TPE是安全的,可有效节约血液资源,但治疗过程中需监测患儿凝血及生化相关指标,及时补充新鲜冰冻血浆等血制品纠正凝血功能。关键词 白蛋白;醋酸钠林格注射液;血浆置换;安全性;儿童中图分类号 R726.1文献标志码 A文章编号 10074368(2023)11155007doi:10.7655/NYDXBNS
4、20231111Safety of albumin combined with acetate Ringers solution as replacement fluid intherapeutic plasma exchange of pediatricsQIAN Yali,FAN Mingxing,MIAO Hongjun,GE Xuhua*Emergency Department/Intensive Care Unit,the Affiliated Children s Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210008,China
5、Abstract Objective:To investigate the safety of albumin combined with acetate Ringer s solution in therapeutic plasma exchange(TPE)of pediatrics.Methods:A total of 20 patients with diseases requiring TPE from April 2019 to March 2023 in the intensive careunit of the Affiliated Children s Hospital of
6、 Nanjing Medical University were included,and were randomly divided into an observationgroup and a control group.The observation group chose 20%albumin combined with acetate Ringer s solution in the ratio of 1 5 as thereplacement fluid,and the control group chose fresh frozen plasma as the replaceme
7、nt fluid for TPE.The hemodynamic indexes,theoccurrence of complications during treatment,the coagulation indexes,biochemical indexes and the response of the underlying disease1 week after the end of treatment between the 2 groups of patients were compared.The coagulation indexes and biochemical inde
8、xeswere compared within groups before and after TPE.Results:Mean arterial pressure and heart rate were stable in both groups duringtreatment without significant differences(P0.05).Total protein(TP),globulin(GLB),fibrinogen(Fbg),serum phosphorus(P)andserum calcium(Ca2+)decreased after treatment compa
9、red with those before treatment in the observation group,and the differences werestatistically significant(P 0.05).The coagulation indexes,biochemical indexes and the response of the underlying disease 1week after the end of treatment between two groups were not statistically significant(P 0.05).Con
10、clusion:It is safe to apply 20%albumin combined with acetate Ringer s solution(1 5)as the replacement fluid in TPE of pediatric patients and can effectively saveblood resources,but the coagulation and biochemical indexes need to be monitored during the treatment,and blood products,such asfresh froze
11、n plasma,should be supplemented promptly to correct coagulation function.Key words albumin;acetate Ringer s solution;plasma exchange;safety;childrenJ Nanjing Med Univ,2023,43(11):15501556第43卷第11期2023年11月钱亚莉,范铭兴,缪红军,等.白蛋白联合醋酸钠林格注射液作为置换液在儿童血浆置换治疗中的安全性观察 J.南京医科大学学报(自然科学版),2023,43(11):1550-15561551南京医科大
12、学学报第43卷第11期2023年11月静脉滴注。对照组上机前给予10%葡萄糖酸钙注射液10 mL溶解至5%葡萄糖注射液100 mL中静脉输注,预防变态反应及低钙血症发生。醋酸钠林格注射液为含钙制剂,因此不常规术前补充葡萄糖酸钙。治疗参数设置:血流量35 mL/(kgmin),治疗时间23 h/次,置换液流速2030 mL/(kgh),2次血浆置换间隔2448 h,根据病情需要一般进行25次血浆置换。1.2.2观察指标每次TPE治疗前后均检测生化、凝血等指标,记录生命体征,医生根据临床需要对显著差异指标给予对症处理。比较两组患者治疗前1 h、治疗开始时、治疗开始后1 h、治疗开始后2 h、治疗结
13、束后1 h的心率及平均动脉压;比较每次治疗前后生化指标变化 即总蛋白(total protein,TP)、球蛋白(globulin,GLB)、白蛋白(albumin,ALB)、总胆红素(total bilirubin,TBIL)、电解质 及凝血功能指标 纤维蛋白原(fibrinogen,Fbg)、国际标准化比值(international normalized ratio,INR)、凝 血 酶 原 时 间(prothrombintime,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partialthromboplastin time,APTT)。观察两组治疗后不良反应发生情况,包括变态反
14、应、低钙血症等。根据TPE结束1周后基础疾病的反应分为完全缓解、部分缓解和无反应,对患者结局进行量化。并对两组患者TPE结束后1周的生化及凝血功能指标与治疗前水平进行组内比较。1.3统计学方法采用 R.4.04 统计软件进行数据分析,服从近似正态分布计量资料以均数标准差(x s)表示,非正态分布计量资料以中位数(四分位数)M(P25,P75)表示,计数资料以百分数(%)表示。符合正态分布的计量资料组间比较采用t检验,不符合正态分布的计量资料采用非参数检验(MannWhitney检验);计数资料组间比较采用2检验。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组临床特征及实验室检查基线比较2019
15、年4月2023年3月南京医科大学附属儿童医院共20例患儿接受62例次TPE(观察组10例共34例次TPE,对照组10例28例次TPE)治疗,两组患者接受血浆置换次数比较差异无统计学意义(P0.05,表1)。患者年龄(9.853.86)岁,两组患者性别、年龄、原发疾病比较,差异均无统计学意义(P0.05,表1)。观察组的TBIL基线水平高于对照组,差异有统计学意义(P 0.05,表1)。2.2两组患者治疗过程中血流动力学的比较本研究比较了两组患者每次TPE治疗前1 h、治疗开始时、治疗开始后1 h、治疗开始后2 h、治疗结束后1 h的平均动脉压及心率,两组间差异均无统计学意义(P0.05,表2)
16、。2.3两组患者治疗前后生化指标及凝血指标比较观察组治疗后TP、GLB及Fbg均较治疗前下降,差异有统计学意义(P0.05)。对照组治疗后ALB、PT、INR及Mg2+较治疗前下降,差异有统计学意义(P 0.05,表4)。同时比较了两组患者治疗结束1周后与治疗前基线水平的相关指标,发现观察组的相关指标差异均无统计学意义(P 0.05,表5),而对照组的PT、INR较治疗前基线水平下降,差异均有统计学意义(P 0.05)。两组治疗过程中低钙血症的发生率差异无统计学意义(P=0.128,表6)。两组均无死亡事件发生。观察组在最后1次TPE 1周后观察到3例基础疾病完全缓解,6例部分缓解,1例无反应
17、;对照组观察到4例基础疾病完全缓解,4例部分缓解,2例无反应。两组患儿在TPE结束后1周的临床结局比较差异无统计学意义(P 0.05)。3讨论TPE是血栓性血小板减少性紫癜、自身免疫性1552脑炎、药物中毒等多种儿科危重症疾病的重要治疗方法3,其原理是通过滤过膜分离血液成分,弃去血浆及其中的致病因子12,同时补充新鲜血浆或人血白蛋白等物质,达到缓解和治疗疾病的作用。血浆是TPE最常用的置换液,儿童血浆置换量为4060 mL/(kg 次)13,但在目前血源紧缺情况下,其应用具有明显的局限性,且大量使用血浆会增加变态反应、低钙血症和病毒相关疾病等并发症发生的风险。为降低上述风险,减少血浆的使用,有
18、研究推荐5%白蛋白混合1/3生理盐水替代血浆,以降低成本,同时维持胶体渗透压。但是大量使用生理盐水将导致血氯迅速升高,显著增加高渗性代谢性酸中毒14。1项前瞻性的包括1 727次血浆置换的研究显示,使用1份生理盐水+2份5%的白蛋白作为置换液,发生瘙痒、皮疹的比例较全血浆组显著下降,但患者发生轻、重度低血压,恶心、呕吐等不良反应的比例显著增高 9。另一项研究显示,在风湿免疫性疾病中,白蛋白作为置换液与血浆作为置换液的TPE过程中的总体并发症发生率并没有显著差异6。本研究使用20%人血白蛋白联合醋酸钠林格表1两组患者TPE治疗前临床特征及实验室检查指标比较Table 1Comparison of
19、 clinical characteristics and laboratory inspection indicators between two groups betore TPE treatment指标性别 n(%)男女年龄(岁,x s)原发疾病 n(%)药物中毒中枢神经系统疾病血浆置换次数 次,M(P25,P75)生化指标TP(g/L,x s)GLB(g/L,x s)ALB(g/L,x s)TBIL(mol/L,x s)K+(mmol/L,x s)Na+(mmol/L,x s)Mg2+(mmol/L,x s)P(mmol/L,x s)Ca2+(mmol/L,x s)凝血功能指标PT(s
20、,x s)APTT(s,x s)Fbg(g/L,x s)INR(x s)观察组(n=10)5(50.00)5(50.00)08.53 4.262(20.00)8(80.00)4(3,5)0.062.29 10.0222.16 7.7940.13 4.91016.47 15.5104.13 0.29137.76 3.120000.94 0.090001.28 0.240002.27 0.11013.42 1.8005.56 9.8001.96 0.8401.18 0.15对照组(n=10)4(40.00)6(60.00)011.17 3.091(10.00)9(90.00)3(2,4)0.067
21、.24 7.30024.82 5.85042.41 3.83009.59 5.07004.08 0.31138.61 2.51000.98 0.08001.29 0.16002.40 0.10013.18 2.61034.43 9.34002.33 0.81001.18 0.232/t值0.4921.5130.9522.2051.5062.0232.3930.6201.1711.7610.0373.0570.6620.5651.8480.056P值0.7810.1530.6210.3180.0510.1320.0510.0210.5380.2460.0830.9710.7100.5110.57
22、40.0690.955表2TPE治疗过程中平均动脉压和心率的比较Table 2Comparison of heart rate and mean arterial pressure during TPE treatment时间治疗前1 h治疗开始时治疗开始后1 h治疗开始后2 h治疗结束后1 h观察组(n=10)82.76 11.9883.81 12.5281.47 12.8577.40 13.4279.81 10.36对照组(n=10)81.11 11.0578.45 12.6779.47 12.0178.98 11.8580.89 12.77t值0.5601.6491.2790.4890.
23、356P值0.5770.1050.2060.6260.723观察组(n=10)098.29 27.05101.41 21.18103.88 24.81101.55 25.01104.24 17.33对照组(n=10)103.75 22.81102.61 23.52096.14 22.75099.39 24.51093.43 25.90t值0.8620.2081.2790.3461.925P值0.3920.8360.2060.7320.061平均动脉压(mmHg)(x s)心率(次/min)第43卷第11期2023年11月钱亚莉,范铭兴,缪红军,等.白蛋白联合醋酸钠林格注射液作为置换液在儿童血浆
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