以医院主导的家庭心脏康复实践方案实施影响因素分析:基于CFIR理论框架.pdf
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1、第 卷第 期 年 月健 康 研 究.收稿日期:作者简介:平亚杰()女河南郑州人本科主管护师通讯作者:秦庆祝()女河南郑州人本科主任护师治未病与健康管理:./.平亚杰秦庆祝.以医院主导的家庭心脏康复实践方案实施影响因素分析:基于 理论框架.健康研究():.以医院主导的家庭心脏康复实践方案实施影响因素分析:基于 理论框架平亚杰秦庆祝(河南省人民医院 心血管内科河南 郑州)摘要:目的 探究以医院主导的家庭心脏康复()循证实践方案实施过程中的促进和障碍因素推动循证实践项目的持续进行 方法 以实施性研究综合框架()为理论基础采用个人访谈法收集数据抽取医院心血管外科实施 干预方案的利益相关者作为研究对象
2、结果 共识别出 项实施影响因素 框架中 个领域的 个构成要素为促进因素:干预方案特征包括来源于专家共识、干预方案优势突出、证据强度与质量高、具有可调整性、可试用性内部因素包括高效的学习氛围、奖励机制、领导支持与鼓励个体特征包括自我效能感、变革阶段延长 框架 个领域中 个构成要素为障碍因素:干预方案特征包括 中心建设和多学科团队实施复杂性、实施成本较大外部因素包括无相关政策及工作流程标准、不能及时了解患者需求与资源、同行压力内部因素包括目标与反馈不一致、可用资源不足、可触及的 的知识信息有限、医护患沟通质量有待加强、组织的结构特征有待加强个体特征包括个体对团队组织缺乏认同感、患者态度 结论 理论
3、框架可用来识别 干预实施项目实施初期的影响因素进而修改或调整干预方案的关键内容制定更完善的实施策略关键词:术后家庭心脏康复实施性研究综合框架中图分类号:.文献标志码:文章编号:():():().().:.:.:中国心血管健康与疾病报告 显示我国冠心病患病人数 万位居心血管疾病患病种类第二位且发病率和死亡率呈持续上升趋势目前经皮冠状动脉介入治疗()是治疗冠心病的有效方式之一患者术后实施心脏康复对改善其心功能、提高生活质量具有重要价值意义 心脏康复()是通过多种协同措施改善心血管疾病患者心脏功能最大程度促进心功能恢复的一种干预模式 传统心脏康复包括医院心脏康复和家庭心脏康复因受到患者个人、家庭、医
4、疗机构和政策方面的影响致使患者对开展心脏康复的依从性较低 以医院主导的家庭心脏康复()链接医院和家庭患者可在医院完成系统评估在家庭实施实现自我检测和管理 可解决患者因时间、距离和医疗费用受限无法接受 的问题也可解决医院因无场地、设备和工作人员不足的困难在多个国家已得到证实和推荐 可有效改善 术后患者心功能状况、降低心血管事件发生率但作者团队在根据专家共识拟定 干预实施项目进行实践的过程中实施过程及效果尚不理想 实施性研究综合框架()是实施性研究领域中应用最广泛的理论框架之一可用于分析干预实施过程阶段受到的多维度、多层次的影响从而更有针对性地制定实施策略 本研究基于 理论框架在干预方案实施早期进
5、行影响因素评估以期为制定 干预方案提供理论支持和方法指导从而提高干预方案与实际情景的契合度、为实施后的结局测量打下基础 对象与方法 对象 于 年 月 年 月采用目的抽样法选取在河南省某三甲医院心血管外科实施 干预方案的利益相关者进行访谈受访对象数量以资料信息饱和为止 纳入标准:参与 干预实施项目时长 个月接受过至少 个月 专业培训工作时长 年中级职称以上知情同意参与本研究 排除标准:中途以任何形式休假或退出 干预实施项目的人员规培或实习人员 方法 资料收集首先识别与该项目实施相关的 结构根据 访谈指南制定半结构访谈提纲对受访者进行半结构化深度访谈 访谈提纲以 理论框架的 个领域(干预方案特征、
6、外部因素、内部因素、个体特征和实施过程)为基础鼓励受访者主动陈述与 干预实施项目有关的影响因素 正式访谈前对 名受访者进行预访谈根据访谈结果修订访谈提纲 访谈采用一对一面对面的方式进行访谈前由访谈者根据访谈提纲和受访者情况灵活调整访谈提问顺序和方式 访谈者认真倾听仔细观察受访者肢体语言并记录每个受访者访谈 访谈全程同步录音 资料分析 访谈结束后 内将录音转录为文字按照 依次给每名受访者的访谈记录编号并建立文档 由两名研究者将转录的文本按健 康 研 究 年照 编码手册进行编码以 的 个领域的 个构成要素作为编码模板进行资料分析并对此模板进行调整 名研究者再次阅读转录文本共同进行专题内容分析将主题
7、映射到 的领域和结构中进行类别汇总形成一般类别和亚类别 若有较大差异邀请第三名研究成员通过重新阅读原始文本和咨询研究人员重新进行类别汇总以达成共识 资料分析借助 软件进行 结果 受访者一般资料 本研究最终纳入 名受访对象其中医生 名护士 名运动康复治疗师 名心理治疗师 名 受访者一般资料见表 表 受访者的一般资料()()编号性别年龄学历职称职位工作年限参与项目时长男研究生副主任医师医生 年 个月男研究生副主任医师医生 年 个月男研究生主治医师医生 年 个月男研究生主治医师医生 年 个月女本科主管护师护士 年 个月女本科主管护师护士 年 个月女研究生主管护师护士 年 个月女本科主管护师护士 年
8、个月女本科主管护师护士 年 个月女大专主管护师护士 年 个月女本科副主任护师护士长 年 个月男本科中级运动康复治疗师 年 个月女研究生中级运动康复治疗师 年 个月女研究生主任护师心理治疗师 年 个月 影响因素相关访谈结果本研究在以 为理论指导框架实施的 干预实施项目中共识别出 项实施影响因素其中识别出 个领域的 个构成要素为促进因素(表)个领域的 个构成要素为障碍因素(表)表 干预实施项目促进因素 干预方案的特征内部因素个体特征来源于专家共识:访谈中发现受访者对于干预方案来自国内的专家共识均表示支持值得尝试:“近几年已被欧美英纳入医疗卫生保健体系其有效性和安全性得到验证我们作为省级医院也要起带
9、头作用”:“这个干预计划来源于我国心血管预防康复领域相关专家制定的专家共识科学性和可靠性较高现在临床做任何干预方案都要以循证为基础”优势突出:大多受访者认为 干预实施项目相较传统 项目不仅可解决患者因时间、距离和医疗费用受限无法接受 的问题也可以解决医院无场地、设备和工作人员而无法开展 的困难:“之前我们也开展过 项目但是无论从医护人员方面还是下层医高效的学习氛围:受访者表示高效的学习氛围促进团队之间的凝聚力:“我们每周都会组织线上会议汇报近期出现的问题及解决办法另外我们也在开始制定护理范围内 干预实施项目的工作流程及合理化分配任务”:“我们可以根据此项目制定符合个性化的 术后病人 康复项目干
10、预方案这个项目会带给我们很多新技术、方法或专利等”自我效能感:访谈发现受访者对自己的能力越有信心越容易接受干预方案即使与之前的工作任务有冲突、加重了自身负担也有坚定完成方案的勇气:“我相信我们可以做到”变革阶段延长:受访者表示随着接触干预方案时间延长对干预方 第 期 平亚杰等:以医院主导的家庭心脏康复实践方案实施影响因素分析:基于 理论框架表(续)干预方案的特征内部因素个体特征疗机构乃至社区方面没有相对应的规章流程、制度规范场地人员等很难开展所以依从性一直不高 这个项目就解决了这些问题减少了患者很多开展 的诊疗程序”:“计划有极为严格的运动训练模式主要是为了保证其安全性和有效性之前做 手术术后
11、进行心脏康复的病人一般在医院配合良好但回到家中心脏康复运动计划就无法得到监管现在我们则可以通过电子监测系统实现远程系统监控实现对心血管功能的评估和分析”证据强度与质量高:受访者相信 干预实施项目证据的强度与质量:“我想看看干预实施项目的有效性如果有效可扩大范围开展、培训”:“国外已经有高质量研究证实 干预实施项目的有效性了应该是值得相信的”可调整性:大多数受访者认为干预方案和环境应该是共同进化彼此适应调整:“这项方案前几个月我们只是在试点推行但是中间也会遇到一些挫折需要不断进行方案优化、调整方便后续顺利进行”:“我们干预方案团队的成员每周都会进行问题汇报以不断优化方案使之适应科室、医务人员和患
12、者”可试用性:访谈发现进行短期的小规模试点如果短期内实施效果不好或不顺利可以随时停止调整干预方案对其是一项促进因素:“虽然干预方案出自专家共识但并不成熟需进行调整试行才能得以运用”:“试点运行才能发现其中的很多问题这个方案是以医院为基础的我们有可控性”奖励机制:是跨学科团队相互合作的一个干预实施项目如无相关专业委员单位或部门奖励医务人员也很难长期为同一目标而工作:“多学科团队工作会因为分工不同面临很多问题同时也会因为转诊或奖金、绩效的问题而产生矛盾”受访者表示领导承诺外在奖励及无形的奖励是促进干预实施项目高效完成的动力:“这个项目可作为我们绩效评估的一个标准同时也为我们申请医院的新项目新技术做
13、前期铺垫从而提升科室成员的积极性”:“增加奖金是我的动力”领导支持与鼓励:多数受访者认为领导的支持和鼓励有助于促进干预项目的实施:“领导是支持我们做这个项目的主任和护士长经常开会督查项目实施的进展情况我们可以放心认真的去做这件事”案的理解、健康宣教也能越熟练从而也能越来越接受干预方式的实施:“刚开始我们只是搜集相关知识与信息后来随着会议、相关研究的增多和试点时间的延长我们也能对干预方案具体实施细节做出完整的阐述发现深层次的问题从而可以调适流程”表 干预实施项目障碍因素 干预方案的特征外部因素内部因素个体特征 中心建设和多学科团队实施复杂性:大部分受访者认为 干预实施项目的复杂性需要建立 门诊、
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