论黄疸病以六经分阴阳.pdf
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1、5江西中医药大学学报 2023 年 8 月第 35 卷第 4 期JOURNAL OF JIANGXI UNIVERSITY OF CM 2023 Vol.35 No.4学术探讨论黄疸病以六经分阴阳 陈辉强1 伍建光2(1.江西中医药大学 南昌 330004;2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006)摘要黄疸病自黄帝内经提出,后世医家在此基础上对其分类进行了发展与补充。黄疸分类方法可概括为病因分类法、虚实分类法、色泽分类法及其它分类法。其分类至今也无法取得统一认识,临床应用范围有限。通过整理黄疸分类的历史沿革,并提出六经黄疸分类法与之对比,以供临床参考。关键词阴黄;阳黄;分类;六经中图分类
2、号:R 256.41 文献标志码:AOn Jaundice Divided into Yin and Yang by Six MeridiansCHEN Hui-qiang1,WU Jian-guang21.Jiangxi University of Chinese Medicine,Nanchang 330004,China;2.The Affiliated Hospital of Jiangxi University of Chinese Medicine,Nanchang 330006,China.Abstract Since the introduction of jaundice i
3、n the Huangdi Neijing,later medical experts have developed and supplemented the classification of jaundice.The classification methods of jaundice can be summarized as etiology classification,deficiency and excess classification,color classification,and other classification methods.However,there is s
4、till no unified understanding of its classification,and its clinical application is limited.Therefore,this article summarizes the historical evolution of jaundice classification and proposes a comparison between the six meridian jaundice classification method and it for clinical reference.Key words
5、Yin Jaundice;Yang Jaundice;Classify;Six Channels回顾古今文献,内经首次提出黄疸病名,金匮要略首次将黄疸进行分类,分为五疸,分别有黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸。诸病源候首次提出“阴黄”:“阳气伏,阴气盛,热毒加之,故但身面色黄,头痛而不发热,名为阴黄。”宋韩祗和在伤寒微旨论中以为黄疸分阴黄、阳黄,并列专篇阴黄证篇1。关于阴黄、阳黄的发病机理,大多数医家认为“湿热发阳黄,寒湿发阴黄”,直至现今的教材中医诊断学以发黄的色泽作为分阴阳的依据,面目一身俱黄者,为黄疸,黄鲜明如橘皮色者,属阳黄;晦喑如烟熏色者,属阴黄2。中医内科学则以湿热发黄为阳黄;寒湿瘀
6、滞发黄为阴黄3。而张秋云分析 484 例慢乙肝、乙肝后肝硬化失代偿期、乙型慢重肝黄疸病中得出,随着病情的进展,血瘀证、肾气不足证、肝阳虚证、气滞血瘀证、肝肾阴虚证、气阴两虚证、阴虚湿困证、气虚血瘀证等 13 个证候出现几率显著增高,以现今教材作为诊治根据已然难以满足临床之需求4。而笔者通过阅读文献发现,即便是现今,学术界对阴黄、阳黄的分类仍未达成一致共识,而六经分类法是以六经生理为基础,根据病因病位病机进行分类的方法,具有广泛的适应性,黄疸之六经分类法,对比古今之分类,以期对临床黄疸分类能有所参考。1 历史分类简释1.1 病因分类金匮要略中,因阳明湿热蕴结所致为黄疸,因饥饱失宜、湿热熏蒸所致为
7、谷疸,因饮酒过度、湿热郁蒸、胆热液泄所致为酒疸,因房劳醉饱、气血两虚、浊邪瘀阻为女劳疸,因房事不节或黄疸失治误治,久病及肾,导致肾气衰败、血脉瘀阻而身体尽黄,额上反黑者为黑疸。伤寒明理论 仁斋直指附遗方论等指出,阳黄病机为热盛,阴黄病机为湿盛。1.2 虚实分类圣济总录提出脾肾气虚而发为阴黄,临证指南医案亦言:“阴黄之作,湿从寒水,脾阳不能化热,胆液为湿所阻,渍于脾,浸淫肌肉,溢于皮肤,色如熏黄,阴主晦,治在脾。”5其阳黄多实,阴黄多虚。阴黄之因以脏腑衰败为其关键,阳黄则以邪气盛实为关键。窦材扁鹊心书云:“此证6江西中医药大学学报 2023 年 8 月第 35 卷第 4 期学术探讨第一要审阴阳,
8、阳黄必身色光明,脉来洪滑,善食发渴,此皆实证若误作阳黄治之,为变非细。”指出阳黄多实证,阴黄多虚证6。1.3 色泽分类黄疸发病,皮肤双目的颜色改变是临床表现的一大特点,故自明清以来,以黄疸色泽来辨阳黄、阴黄十分流行,也容易被人们所接受。如清汪昂云:“但阴黄之色瘀而晦,阳黄之色明而鲜。”清林佩琴类证治裁曰:“阳黄多胃腑湿热熏蒸,黄色明如橘子,阴黄多脾脏寒不运,其色晦如烟薰。”清 蒋宝素问斋医案云:“身黄如柏,其色鲜明阳黄症也。身目黄如秋叶,暗淡无光,为阴黄。”1.4 化验指标分类1970 年以来,中华全国中医学会内科肝病委员会把阳黄证和阴黄证的临床表现分为主证和次证,使辨证更为明确和科学7。邱荣
9、元等8实验观察得出,阳黄湿热证病毒复制活跃,体液免疫功能尤进,肝细胞炎症反应明显,血清总胆红素、谷丙转氨酶显著上升,表现出正邪抗争激烈的态势;而阴黄证除血清 LN、HA 上升,其他各项指标均正常或低于正常水平。由此可见,阴黄是黄疸后期肝细胞处理胆红素功能降低、肝脏微循环异常、肝脏纤维化、机体代谢低下等多种复合因素造成的复合证候9。从上述研究可以看出,虽有化验检查的各个指标,但其中我们不难发现,其研究者对阴黄阳黄的分类主要以正虚、邪实作为阴阳分类的依据,正气抗邪剧烈为阳黄,症状与各项指标突出为阳黄,正气衰退,抗邪无力,症状指标不突出为阴黄。2 历史分类的不足阴阳黄疸概念自产生一直发展至今仍未统一
10、标准,几版高等教材均不一致,本应是非常肯定的概念,却无故产生诸多的争论6。2.1 以色泽之鲜晦辨分黄疸之阴阳其面黄鲜明如橘皮色属阳黄,面晦喑如烟熏色属阴黄的观点仍流行于当今教材,但是也受到许多医家的反对,清喻嘉言医门法律曰:“今人但云无阳疸色明,阴疸色晦,此不过气血之分,辨之不清,转足误人。如酒疸变黑,女劳疸额上黑,岂以其黑遂谓阴疸,可用附子、干姜乎?夫女劳疸,真阳为血所壅闭,尚未大损,瘀血一行,阳气即通矣。”由此可见,当时对阳黄阴黄的色泽辨证意见并未统一,以色泽分类虽具备其特色,但亦有一定的弊端。仅按黄色来判断阴阳黄是不严密的,俞长荣教授认为“灿灿橘子色,并非尽阳黄”,常用茵陈蒿合六君子汤治
11、疗色黄鲜明如橘子,而症见脘腹胀满、食欲不振、大便稀溏、舌淡苔白腻、脉沉细迟的黄疸,可见阳黄阴黄之分,主要在证候,而不是依据黄色的鲜与晦。2.2 以病因之湿热、寒湿,病机之虚实辨阴黄阳黄在临床实践中,黄疸病十分复杂,虽以湿热和寒湿较为多见,但若以湿热、寒湿病因分阴黄阳黄,则易重于祛邪实而往往忽略正气虚,且临床之湿热寒湿可分多种,湿重热轻,热重湿轻,湿热并重,其中,湿重热轻与湿重寒轻者寒热偏差均不显著,难以鉴别,其临床中寒湿郁热、寒热错杂者更是常见,需在阴阳之中再分阴阳。刘英锋教授曾提出外感先分寒热,内伤先分虚实的观点,黄疸是一个外感内伤均可为因的疾病,若仅以寒热或虚实作为黄疸病的纲领均难以全窥其
12、貌。按照阴阳学说,不仅可以将症状分阴阳,还可以从病因分阴阳,六淫中,风、燥、火(热)、暑为阳邪,寒、湿是阴邪。黄疸不论阴黄阳黄,湿邪被认为是公认的病因之一,而湿是阴邪,从这个角度看,所有黄疸都应属阴10,当湿夹热邪时属阴中之阳,是阳黄,当湿兼寒邪或阳虚时属阴中之阴,是阴黄。依此分类,阴阳反而容易造成混乱。2.3 化验指标分类可作为辅助诊断从各项黄疸的检测指标中我们不难发现规律,正气虚者,机体抗邪反应弱,则谷丙转氨酶轻度增高或不增高,胆红素残留不退,病毒复制减弱等各项指标不明显或进阶阴性;正气足者则机体抗邪反应剧烈,病毒复制活跃,肝细胞炎症反应明显,血清总胆红素、谷丙转氨酶显著上升。而在正气不足
13、邪气盛的情况下,寒湿邪实者或湿重热轻以及正气不足者均可表现弱阳性或阴性指标,故笔者认为化验指标暂可作为鉴别机体正气之盛虚、寒热之多少的辅助依据。3 六经与黄疸的关系3.1 经脉病发黄黄疸病名起于内经:“黄疸者,目黄是也。”而六经黄疸亦可见于内经,在灵枢经脉原文中记载:“膀胱足太阳之脉目黄泪出鼽衄,项背腰尻腘踹脚皆痛,小指不用。小肠手太阳之脉目黄,颊肿,颈、颔、肩、臑、肘、臂外后廉痛。大肠手阳明之脉目黄口干,鼻衄,喉痹,肩前臑痛,大指次指不用。胃足阳明之脉消谷善饥,溺色黄。脾足太阴之脉黄疸,不能卧,强立,股膝内肿厥,足大趾不用。心手少阴之脉是主心所生病者:目黄胁痛,臑臂内后廉痛厥,掌中热痛。肾足
14、少阴之脉黄疸肠澼,脊股内后廉7陈辉强等:论黄疸病以六经分阴阳学术探讨痛,痿厥,嗜卧,足下热而痛。心主手厥阴心包络之脉面赤目黄,喜笑不休。”上述共涉及手足太阳、阳明、少阴及足太阴与手厥阴共 8 条经脉。六经之中已涉及五经,但此处以经脉病为主,与张仲景之六经又有一定的区别。3.2 六经辨证仲景之六经是以六气气化为核心,以营卫气血津液精神为共用载体,以脏腑经络体窍为结构体架的六大生理体系,每一经系各有其所主之经气、经脉、经脏、经域10。每一经皆由其相应的手足经脉,及其相应所内联的脏器,与外联的形骸苗窍组成,且包括在此基础上所形成相应的气化经气与统属经气。比如太阳之经:太阳手足经脉及其所外循的躯干地带
15、、所内属的膀胱、小肠,所连系的体窍,所蕴含的精气等均属之。柯韵伯曾提出,六经为百病立法,不专为伤寒一科;六经之为病,非六经之伤寒,乃六经分司诸病之提纲。以六经作为疾病分类已不是首次提出,四川著名中医眼科学家陈达夫教授所著中医眼科六经法要将临床所有眼病统一于六经之下,并以六经命名,如太阳目病,阳明目病,少阳目病,太阴目病、少阴目病、厥阴目病11。朱章志教授则提出了“首辨阴阳,再辨六经”论治糖尿病,因此,以六经分黄疸,有其独特的可行性与优势性。3.3 六经辨证与脏腑辨证六经生理体系突出特点为突出六气的重要性,重视阴阳消长,运动变化。六经辨证中每一经系都将一定的经络、脏腑、气化、精气、形体、苗窍联系
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