超声引导下微波消融治疗继发性甲状旁腺功能亢进2例并文献复习.pdf
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1、344诊疗经验超声引导下微波消融治疗继发性甲状旁腺功能亢进2例并文献复习*周巧丹刘蔚余杨2*华中科技大学同济医学院附属同济医院关键词微波消融;超声;继发性甲状旁腺功能亢进;慢性肾脏病;甲状旁腺激素中图分类号R582*.1D0I10.11768/nkjwzzz20230420继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyper-血功能正常。心电图示窦性心律不齐;左前臂动静parathyroidism,SHPT)是指各种原因所致的低钙血脉内瘘B超示前臂自体动静脉内瘘穿刺点I型狭症或高磷血症刺激甲状旁腺,使之增生肥大并分泌窄,内瘘流量530 mL/min;甲状旁腺彩超示甲状腺过多甲状旁腺激素(p
2、arathyroid hormone,PTH)而引左侧叶后方多发实质性病灶,考虑甲状旁腺增生;甲发的综合征,是慢性肾脏病(chronic kidney disease,状旁腺核素扫描示甲状腺左叶上极后方(16 mmCKD)尤其是透析患者最常见的并发症之一1.2 14mm35mm)、左叶下极下方(10 mm11mmSHPT可导致严重的钙磷代谢紊乱,引起肾性骨病15mm)低密度灶,放射性摄取增浓,考虑甲状旁腺腺及其他脏器损伤,诱发心血管意外甚至死亡3.4。瘤或增生可能。人院后,考虑患者前臂疼痛可能与内科药物治疗是 SHPT的一线治疗,若疗效欠佳,多自体动静脉内瘘狭窄有关,经患者同意后行动静脉行甲状
3、旁腺切除手术5。对于部分无法耐受或拒造瘘后球囊扩张术及前臂侧枝静脉结扎术,术后患绝手术的患者,超声引导下甲状旁腺微波消融术可者左侧手背肿胀较前好转,但疼痛不能缓解。左侧能是其理想的治疗选择。本文报道超声引导下微波腕关节磁共振平扫:前臂软组织水肿,以尺侧为重;消融治疗2 例 CKD合并 SHPT患者,并复习相关文腕骨间隙、掌腕关节腔内少许积液。综合PTH水平献。和影像学检查结果,考虑前臂疼痛可能与SHPT引病例1患者女,6 4岁;因“维持性血液透析起肾性骨病有关,且既往内科治疗效果欠佳,遂行超7年,左前臂肿痛3d”人院。7 年前患者确诊尿毒声引导下SHPT病灶微波消融术,术后超声造影示左侧2 个
4、病灶完全消融,见图1。患者术后即刻PTH症,并开始维持性血液透析。透析血管通路为左前水平明显下降,血Ca+降至正常范围,同时骨痛症臂自体动静脉内瘘,未使用过中心静脉置管等其他状明显改善。随访过程中血PTH、血P水平稳定,血管通路。7 年间患者规律透析(3次/周),3d前见图2。该患者术中出现轻度声嘶,给予甲钴胺片患者无明显诱因出现左前臂肿胀疼痛,不伴有发热、0.5mg口服,3次/d,以营养神经,1个月后患者假胸闷胸痛,无喘气等不适。既往有高血压病史7 年,声带运动恢复,声嘶改善。术中无局部出血,术后无服用琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg,1次/d,苯磺口周麻木、低钙抽搐、心律失常,无局部血肿和
5、呼吸酸氨氯地平5mg,1次/d。人院血常规白细胞计数困难等并发症发生。(W BC)12.1310/L,中性粒细胞百分比(N%)病例2 患者女,52 岁;因维持性血液透析81.4%,血红蛋白(Hb)116.0 g/L,血小板计数4年,PTH升高1年”入院。患者4年前确诊为尿毒(PLT)179.0 10/L;血生化总蛋白7 9.4g/L,白蛋症并开始维持性血液透析(3次/周)。1年前复查白 44.9 g/L,碱性磷酸酶 17 3 U/L,校正 Ca*时发现PTH1900pg/mL,口服西那卡塞2 5mg,2.63 mmol/L,P 1.39 mmol/L,尿素氮(BUN)1次/d,半年后复查PTH
6、降至7 0 0 pg/mL,后因严重13.3mmol/L,血肌酐(SCr)48 2 mol/L,HCO,-低钙血症改为骨化三醇0.2 5g,1次/d。3个月前20.7mmol/L,PTH1779pg/mL;甲状腺功能正常;凝*基金项目:国家自然科学基金青年基金(No:81300575)*通信作者:余杨,E-mail:17 0 18 9 37 7 q q.c o m,湖北省武汉市硚口区解放大道10 9 5号内科急危重症杂志2 0 2 3年第2 9 卷第4期完1肾内科;超声影像科,湖北武汉430 0 30文献标识码A内科急危重症杂志2 0 2 3年第2 9 卷第4期微波消融后2 minT1:0:2
7、2微波消融后3d注:消融前超声造影示病灶呈高增强或等增强(红色箭头),消融后2 min及3d超声造影均示病灶无增强,提示完全消融(蓝色箭头)图1病例1甲状腺左叶上极后方SHPT病灶超声造影图及超声PTH(pg/mL)2000177915001000500术前0 小时1天3天1周1月Cat(mmol/L)32.521.510.50术前0 小时1天3天1周1月3月6月1.5P(mmo1/L)1.391.251.261.1510.50术前0 小时1天3天1周1月3回声覆盖时停止操作,单次微波作用时间4 2 0 s。图2 病例1微波消融后血PTH、Ca+、P水平更换穿刺点,以同样方法对剩余病灶进行彻底
8、消融。345复查PTH较前进一步升高(具体数值不详),伴有明显瘙痒,遂以 SHPT收住。既往高血压病史10 年,服用硝苯地平控释片3 0 mg3次/d及阿罗洛尔10mg2次/d降压治疗;子宫切除术后8 年;甲状腺功能减退病史5年,服用左甲状素钠片7 5g/d;心微波消融前功能不全病史2 年。入院后血常规WBC 3.9910/L,Hb 83.0 g/L,PLT 121.0 10/L;血生化总蛋白6 9.4g/L,白蛋白46.4g/L,碱性磷酸酶169 U/L,校正 Ca2 2.32 mmol/L,P 2.3 mmol/L,BUN 23.41 mmol/L,SCr 837 mol/L,HCO,19
9、.5mmol/L,PTH1352 pg/mL。甲状腺功能正常;凝血功能正常。胸部CT示主动脉及冠脉钙化;甲状旁腺彩超示甲状腺右叶中部后方及下极后方、左叶下极后方及下后方实质性病灶,考虑甲状旁腺增生;甲状旁腺核素扫描示甲状腺右叶中部后方(10mm8mm 14mm)及下极后方(6 mm5mm 6mm)、左叶下极下后方(8 mm7mm9mm)及左叶下方(10 mm8mm21mm)低密度灶,放射性摄取增浓,考虑甲状旁腺腺瘤或增生可能性大。人院后诊断为慢性肾脏病 5 期,SHPT。既往内科疗效欠佳,遂行超声引导下 SHPT病灶微波消融术。该患者双侧均有2 个SHPT病灶,为避免同时损伤双侧喉返神经导致呼
10、吸困难甚至室息等严重并发症,采用分次消融。先消融SHPT病灶较大的左侧,一旦发生并发症,可暂停对侧消融。1个月后再消融右侧2 个 SHPT病灶,2 次共消融4个SHPT病灶,超声造影显示消融彻底。消融过程中均无喉返神经损359.9伤,无局部出血。术后无口周麻木、低Ca+抽搐、心104.7139.9159158.95Z61803月月62.632.352.232.092.042.21.31.1律失常、呼吸困难等并发症发生。术后患者PTH 和血 P较前显著下降,瘙痒减轻。随访血 PTH、Ca*、P水平稳定,见图3。2.252.3超声引导下微波消融治疗SHPT操作流程:充分告知患者及家属治疗目的、手段
11、及可能出现的并发症,患者或家属签署知情同意书。术前禁食6 h,建立静脉通道。手术。患者平卧位,头后伸,颈部皮肤消毒铺巾,2%盐酸利多卡因局部麻醉皮肤及皮下组织,将生理盐水在超声引导下注射至1.2腺瘤或增生组织周围,建立液体隔离带,一次性微波消融针(南京亿高医疗设备有限公司,型号ECO-100AI5)穿刺进人病变部位中央开始消融,微波治疗仪(南京亿高医疗设备有限公司,型号ECO-100A1)输出功率为2 5W。超声显示病灶完全被强346160014001200100080060040020002.52.42.32.22.121.91.8一次术前2.52.321.510.50图3病例2 微波消融后
12、PTH、血 Ca、血 P的变化情况术后2 min复查超声造影,消融前病灶超声造影呈高增强或等增强,消融后病灶均呈无增强。为预防严重低钙血症的发生,术后给予2 0%葡萄糖酸钙2 0 mL静脉推注,骨化三醇0.2 5g,2次/d,碳酸钙6 0 0 mg,3次/d。随访中根据复查血钙、PTH水平调整骨化三醇及碳酸钙D3的用量。讨论近10 年来,CKD发病率明显上升,已成为全球范围内的重要公共卫生问题。SHPT是终末期肾病(e n d -s t a g e r e n a l d i s e a s e,ESRD)患者常见并发症,约有1/3 的维持透析患者存在 SHPT6。SH PT 主要表现为PTH
13、的缓慢升高及后续的甲状旁腺增生或腺瘤形成5.7 。长期PTH水平异常可严重干扰机体钙磷代谢,进而出现一系列矿物质骨代谢异常的临床表现,如转移性钙化(血管钙化、瓣膜钙化)、肾性骨病(骨质疏松、骨痛、病理性骨折)、神经毒性内科急危重症杂志2 0 2 3年第2 9 卷第4期(瘙痒、不宁腿、失眠)等,严重影响患者的生活质PTH(pg/mL)量7.8 。研究表明SHPT是CKD患者心血管及全因1352死亡率增加的主要原因之一4.9,10 1 目前临床治疗方法主要包括内科治疗、手术切除和介入治疗。2 0 17 年改善全球肾脏病预后组织454.7405.9423二次术前Cat(mmol/L)2.322.33
14、2.252.25二次术前P(mmol/L)052.05二次术前433208:33:6-104.4-454140-101,9332.33232.22.12时慢性肾脏病矿物质骨代谢紊乱(chronic kidney dis-ease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)指南提出 SHPT患者控制血 Ca+、血 P及 PTH同等重要,并指出内科遏制SHPT恶性循环发展的关键是3D原则:低磷饮食、药物治疗(钙剂、磷结合剂、活性维生素D3、拟钙剂)及加强透析1;内科治疗的手段及疗效有限,部分患者不能耐受药物副作用(胃肠道症状等),甚至出现药物抵抗,尤其是难治性SHPT患者
15、。对于这类患者,既往大多行外科手术切除。手术切除是治疗难治性 SHPT 的传统方法,可有效降低PTH,改善血清钙磷水平和骨密度,缓解患者临床症状,降低全因死亡风险12 。甲状旁腺切除手术方式包括次全切除、完全切除伴或不伴自体移植5.6 。然而,手术切除对微小及多发病灶容易漏1.721.65切,另外还存在创伤大、费用高、住院时间长、麻醉和永久性甲状旁腺功能降低等风险。因此临床应用推广存在一定局限性。随着微创介人技术的发展,近年来,无水乙醇注射术(percutaneous ethanol injection therapy,PEIT)及射频消融(radiofrequency ablation,RF
16、A)13、激光(la s e r a b la t i o n,LA)和高强度聚焦超声(high-intensi-ty focused ultrasound,HIFU)等在内的热消融已应用于SHPT患者14。PEIT复发率较高,目前临床已很少开展。微波消融是常用的经皮热消融技术,广泛用于肿瘤消融方面。与其他消融技术相比(RFA、LA和HIFU),具有能量高、升温速度快、消融区域大,肿瘤灭活彻底等优势。将其与超声技术相结合,治疗 CKD 所致 SHPT 时,能实现甲状旁腺精准定位、穿刺路径动态实时监测,在有效清除病灶的同时避免伤及周围正常组织,从而达到降低PTH,改善钙磷代谢,减轻或者完全消除患
17、者临床症状的疗效。与传统切除手术相比,超声引导下微波消融具有创伤小,风险低、恢复快、并发症少、费用低等优势。对于药物难治性SHPT,伴切除手术风险大不能耐受手术或不愿接受全身麻醉的CKD患者尤为适用。本研究中2 例透析患者术前 PTH均 10 0 0 pg/ml,伴有高钙血症或高磷血症,有 SHPT瘙痒、骨痛等临床症状,其中1 例患者不能耐受西那卡塞治疗。超声内科急危重症杂志2 0 2 3年第2 9 卷第4期及核素扫描均显示有多个甲状旁腺增生或腺瘤形成,单个最大病灶超过1cm,属于难治性 SHPT,有微波消融治疗指征。超声引导下微波消融还可应用于其他不适合手术切除的SHPT患者,例如胸廓/短颈
18、畸形、异位SHPT或肾移植术后等特殊患者。Zhou等15 针对18 项研究中9 32 例患者的Me-ta分析结果显示,SHPT患者微波消融术后第1周、第1个月、第6 个月及随访结束时PTH、血清钙磷水平均显著降低。本研究中2 例患者微波消融术后PTH均显著下降,后续随访中PTH 基本稳定。病例 1术后血 Ca降至正常范围,骨痛症状缓解;病例2术后血P水平较前明显下降,瘙痒减轻,进一步证实微波消融可有效治疗CKD致 SHPT。D i a o 等6 对31 例维持性血液透析患者的研究中发现甲状旁腺手术切除疗效优于微波消融。JIANG等3 对8 1例SHPT患者的研究表明,微波消融组达到PTH推荐目
19、标的患者比率明显高于手术切除组,术后6 个月PTH达标率分别为 7 6.47%和2 8.57%。Yu等14研究表明微波消融对甲状旁腺切除术后复发和持续性 SHPT也有明确疗效。基础PTH水平是微波消融甲状旁腺疗效的良好预测因子,PTH水平越高,SHPT 患者微波消融疗效越好3.6 。术中出血、喉返神经损伤引起短暂性声嘶和术后低钙血症是微波消融治疗SHPT的常见并发症。本研究中2 例患者术后出现一过性的轻度低血钙,但均无明显症状。病例1术中有轻度声音嘶哑,术后1个月假声带运动恢复。2 例患者均未出现局部血肿、呼吸困难、低钙抽搐、口周麻木、感染等并发症。2 0 2 1年Zhou等15 荟萃分析结果
20、表明微波消融治疗SHPT的并发症较轻,主要有短暂性声音嘶哑(9.2%)和低钙血症(35.2%)。相比之下,SHPT患者采用PEIT治疗后出现5%30.6%的短暂性声音嘶哑和40.8%的低钙血症16,17 ,LA治疗后出现的短暂性声音嘶哑的发生率为16.7%13。HIFU治疗后副反应包括皮下水肿(6 0%),长时间声带功能障碍(40%)、吞咽困难(2 0%)19 。手术切除甲状旁腺的主要并发症发生率和手术死亡率分别为6%21.6%和1.7%,主要并发症包括永久性单侧或双侧喉返神经损伤、永久性甲状旁腺功能减退、低钙血症、伤口感染、术后出血和肺炎2 0.2 1。既往研究报道,甲状旁腺切除术后低钙血症
21、的发生率为2 4.3%-62.1%。另一项回顾性研究结果显示手术切除和MWA治疗 SHPT低钙血症的发生率无统计学差异,但是手术组患者低钙血症的恢复时间更久2 。347本组2 例患者微波消融治疗过程顺利,疗效肯定。患者术后即可下床活动,生命体征平稳,无伤口疼痛等不适症状。微波消融缩短了患者的住院时间并降低了住院费用。参考文献1 Oltmann SC,Madkhali TM,Sippel RS,et al.Kidney disease improvingglobal outcomes guidelines and parathyroidectomy for renal hyperpara-thy
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