《2023年欧洲肝病学会临床实践指南:慢加急性肝衰竭》摘译.pdf
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1、徐曼曼,等.2023年欧洲肝病学会临床实践指南:慢加急性肝衰竭 摘译2023年欧洲肝病学会临床实践指南:慢加急性肝衰竭 摘译徐曼曼,耿楠,陈煜首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科,疑难肝病与人工肝中心,肝衰竭与人工肝治疗研究北京市重点实验室,北京 100069通信作者:陈煜,(ORCID:0000000176123240)摘要:慢加急性肝衰竭(ACLF)是肝硬化急性失代偿的一种严重形式,以多器官功能衰竭、系统性炎症反应、短期高病死率为特征。2023年欧洲肝病学会“慢加急性肝衰竭临床实践指南”为临床医生提供建议,旨在帮助临床医生诊断ACLF,作出分诊决定(是否需要转入ICU治疗),识别和管理
2、急性诱发因素,识别需要支持或替代治疗的器官,定义ICU治疗无效的潜在标准,并确定肝移植的潜在适应证。本文对该指南中上述主要内容进行摘译。关键词:慢加急性肝功能衰竭;诊疗准则;欧洲An excerpt of EASL clinical practice guidelines on acuteonchronic liver failure(2023)XU Manman,GENG Nan,CHEN Yu.(Fourth Department of Liver Disease Center,Beijing YouAn Hospital,Capital Medical University;Diffic
3、ult&Complicated Liver Diseases and Artificial Liver Center;Beijing Municipal Key Laboratory of Liver Failure and Artificial Liver Treatment Research,Beijing 100069,China)Corresponding author:CHEN Yu,(ORCID:0000000176123240)Abstract:Acuteonchronic liver failure(ACLF)is a serious form of acute decompe
4、nsation of liver cirrhosis,which is characterized by multiple organ failure,systemic inflammatory response,and a high shortterm mortality rate.In 2023,the European Association for the Study of the Liver gave recommendations to clinicians,aiming to help them with the diagnosis of ACLF,the decision of
5、 triage(whether it is necessary to transfer a patient to the ICU for treatment),the identification and management of acute predisposing factors,the identification of organs that need support or replacement therapy,the definition of potential criteria for ineffective ICU treatment,and the determinati
6、on of potential indications for liver transplantation.This article gives an excerpt of the above main contents in the guidelines.Key words:AcuteOnChronic Liver Failure;Practice Guideline;Europe肝硬化急性失代偿是指肝硬化患者出现腹水、肝性脑病、上消化道出血或以上并发症的组合。慢加急性肝衰竭(ACLF)是肝硬化急性失代偿的一种严重形式,其短期病死率较高,伴有器官衰竭(6个器官系统中的1个或多个,即肝、肾、脑
7、、凝血、循环和呼吸),以及可能由急性诱因(即肝内或肝外诱因,或两者兼有)引起的系统性炎症。欧洲肝病学会慢性肝衰竭联盟(European Association for the Study of the LiverChronic Liver Failure,EASLCLIF)于 2013 年发表了关于 ACLF 定义的“CANONIC”研究,建立了 EASLCLIF C ACLF诊断标准。中国重症乙型肝炎研究小组(COSSH)于2018年提出了HBV感染引起的慢性肝病基础上发生ACLF的定义,该定义与EASLCLIF C的定义类似。亚太肝病学会(APASL)于2009年提出的ACLF定义限于非肝
8、硬化慢性肝病或代偿期肝硬化患者由肝内诱发因素引起的肝衰竭。北美终末期肝病研究联盟(NACSELD)于2014年提出的ACLF定义只包括接受器官支持的病情危重的患者(包括休克、指南与规范DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2023.10.0082321临床肝胆病杂志第39卷第10期2023年10月 J Clin Hepatol,Vol.39 No.10,Oct.2023或期肝性脑病、肾脏替代治疗或机械通气),没有考虑肝功能异常或凝血功能异常的严重程度。在本临床实践指南1中,若无特殊说明,ACLF特指EASLCLIF C定义的ACLF。大量研究表明,ACLF患者可以从肝移植中
9、获益。因此,应给予患者适当的诱发因素治疗、综合内科治疗、重症监护室(ICU)器官支持治疗以帮助患者平稳过渡到肝移植。本临床实践指南1的目的是为临床医生提供建议,帮助临床医生诊断ACLF,作出分诊决定(是否需要转入ICU治疗),识别和管理急性诱发因素,识别需要支持或替代治疗的器官,定义ICU治疗无效的潜在标准,并确定肝移植的潜在适应证。证据等级(Level of Evidence,LoE)根据牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidencebased Medicine,OCEBM)分级方法。1级:基于随机对照试验的系统评价(具有同质性);2级:随机对照试验或效果显著的观察性
10、研究,基于低质量研究(非随机、回顾性)的系统评价;3级:非随机对照性队列研究/随访研究/随机试验的对照组(系统评价一般优于单个研究);4级:病例系列报道、病例对照研究或历史对照研究(系统评价一般优于单个研究);5级:专家意见(基于机制的推理)。根据OCEBM分级方法,将推荐意见强度划分为两类:强推荐和弱推荐。如果没有明确的证据,采用德尔菲法(Delphi)制定专家共识。共识强度分为:强共识(95%的一致性)、共识(75%95%的一致性)、多数同意(50%75%的一致性)、无共识(500/mm3,或胸腔液培养阳性、胸腔液中性粒细胞计数250/mm3自发性菌血症:血培养阳性、无菌血症病因;继发性菌
11、血症:(1)导管相关感染;(2)侵入性手术后24 h内出现菌血症尿沉渣异常(白细胞数10个/视野)且尿细菌培养阳性,或尿细菌培养阴性但每个视野中白细胞不可计数胸部影像学有浸润影、有感染的临床特征有感染的临床特征、胸部影像学无浸润影、痰培养阳性有皮肤红肿热痛表现的感染临床特征胆汁淤积、右上腹疼痛和/或黄疸、胆管梗阻的影像证据腹水中性粒细胞计数250/mm3(常见10 000/mm3),伴有至少以下两种情况:葡萄糖10 g/L、乳酸脱氢酶正常血清浓度(Runyon标准)。在肠道穿孔存在的情况下,腹水中淀粉酶和胆红素水平升高,并且革兰氏染色显示多微生物感染。存在腹部感染源的证据(腹部CT或手术)3次
12、或3次以上未成形粪便,粪便中存在产毒艰难梭菌一次或多次从血液培养物中分离念珠菌或从正常无菌体液(如腹水、胸腔液)中分离出念珠菌存在肺部感染的影像学证据下,通过直接涂片和/或培养呼吸道标本检测出曲霉菌饮酒患者若无法进行肝活检,存在至少以下标准中的3个:(1)血清胆红素3 mg/dL(50 mol/L);(2)AST50 IU/mL;(3)AST/ALT比值1.5;(4)AST和ALT3ULN、病毒衣壳抗原(VCA)IgM抗体、早期抗原(EAD)抗体、EB核抗原(EBNA)抗体、EBV定量PCR检测阳性AST和ALT3ULN、CMV IgG抗体、CMV定量PCR检测阳性AST和ALT1 000 I
13、U/mL,HSV1/HSV2 IgM抗体,HSV定性PCR检测阳性AST和ALT1 000 IU/mL,VZV IgM抗体,定性PCR检测阳性AST和/或ALT轻度升高,HIV1/HSV2抗体,定量PCR检测阳性AST和ALT35ULN,细小病毒B19 IgM,定性PCR检测阳性呼吸道样本中AST和/或ALT轻度升高、PCR阳性或快速抗原检测阳性2323临床肝胆病杂志第39卷第10期2023年10月 J Clin Hepatol,Vol.39 No.10,Oct.20232预测ACLF发生和死亡2.1CLIFC急性失代偿(CLIFC AD)评分在预测无ACLF患者发生肝脏相关并发症、ACLF和
14、90天无肝移植病死率方面是否比其他预后评分更准确?推荐意见:(1)在没有ACLF的患者中,应使用CLIFC AD评分来评估患者90天、180天和365天的病死率(LoE 2,强推荐,强共识)。(2)CLIFC AD 评分、终末期肝病模型(MELD)评分或MELDNa评分可用于评估ACLF发生的风险(LoE 2,强推荐,共识)。声明:(1)在肝硬化急性失代偿且未发展为ACLF的患者中,CLIFC AD评分比MELD评分、MELDNa评分和ChildPugh评分更能准确地预测患者90天、180天和365天病死率(LoE 2,共识)。(2)在肝硬化急性失代偿且未发展为ACLF的患者中,CLIFC A
15、D评分、MELD评分和 MELDNa评分预测 ACLF 发生的效能相似,并且都强于 ChildPugh评分(LoE 2,共识)。2.2对于ACLF患者,CLIFC ACLF评分是否比其他预后模型更准确?推荐意见:(1)在ACLF患者中,应使用CLIFC ACLF评分来评估患者的预后(LoE 2,强推荐,强共识)。声明:(1)在预测ACLF患者28天和90天病死率方面,CLIFC ACLF评分优于MELD评分、MELDNa评分和ChildPugh评分(LoE 2,强共识)。续表诱发因素甲型流感、乙型流感、呼吸道合胞病毒寄生虫感染内脏利什曼病外科或放射科操作肝内诱发因素病毒感染HBV感染或再激活慢
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