原发免疫性血小板减少症合并门静脉海绵样变患者的护理.pdf
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1、作者简介:沈鸣雁(),女,本科,副主任护师,护理部副主任收稿日期:专科护理原发免疫性血小板减少症合并门静脉海绵样变患者的护理沈鸣雁,王晓燕,韩琳秋树兰(杭州)医院,浙江杭州 摘要:总结例原发免疫性血小板减少症合并门静脉海绵样变继发上消化道出血患者的护理经验.护理要点为:升血小板治疗同时做好大出血防范护理;介入治疗术后强化肠道管理;并发急性心力衰竭期间实施精准液体管理;预防血栓栓塞护理.经治疗与护理,患者恢复良好,入院后第 天患者步行出院.关键词:原发免疫性血小板减少症;门静脉海绵样变;消化道出血;护理D O I:/j i s s n 中图分类号:R 文献标识码:B文章编号:()原发免疫性血小板
2、减少症(p r i m a r yi mm u n et h r o m b o c y t o p e n i a,I T P)是一种以无明确诱因的孤立性外周血小板计数减少为特点的获得性自身免疫性出血性疾病.血小板计数 /L伴活动性出血或出血评分分为重症I T P,发生致命性大出血的风险极高.门静脉海绵样变(c a v e r n o u s t r a n s f o r m a t i o no fp o r t a l v e i n,C T P V)是各种原因引起的门静脉主干和(或)其分支完全或部分闭塞后,引起周围侧支循环代偿性建立,导致肝前性门静脉高压,临床表现为急性或慢性腹痛、脾
3、肿大、消化道出血等.重度门静脉高压致反复消化道大出血的C T P V患者,需通过分流或断流手术重建门静脉流出道,期间需进行侵入性检查或治疗,血小板减少会加重创伤性出血风险.年月,树兰(杭州)医院收治例I T P合并C T P V继发消化道出血患者,经多学科合作治疗和护理,患者康复出院.现将护理体会报告如下.病例简介患者,女,岁,因“突发黑便h”于 年月日入院就诊.体格检查:体温 ,脉搏 次/m i n,呼 吸 次/m i n,血 压/mmH g(mmH g k P a),S p O;贫血貌,皮肤巩膜无黄染,双肺呼吸音清,心律齐,腹部膨隆,肝脾肋下未及,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音次/
4、m i n;疼痛数字评分分.腹部C T检查示:门静脉主干及分支、脾静脉、肠系膜上静脉根部闭塞,C T P V,脾胃分流,食管胃底及周围静脉曲张.实验室检查:白细胞 /L,血红蛋白 g/L,血小板/L,总胆红素 m o l/L,谷丙转氨酶 U/L,谷草转氨酶 U/L,白蛋白 g/L,血氨 m o l/L,凝血酶原时间 s,国际标准化比值 ,D 二聚体 g/L,大便隐血试验.诊断:消化道出血、肝硬化失代偿期、门静脉高压、C T P V、门静脉血栓形成.多学科讨论后收住I C U,予禁食、止血、降低门静脉压力、升血小板、护胃、护肝、营养支持等综合治疗.入院后第天行食道中重度静脉曲张套扎术,入院后第天
5、行脾动脉栓塞术,入院后第天行经颈内静脉肝内门体分流术(t r a n s j u g u l a r i n t r a h e p a t i cp o r t o s y s t e m i cs h u n t,T I P S),采取上述介入治疗后,患者消化道出血得到有效控制.入院后第 天患者转入血液内科,医嘱予环孢素抑制免疫,重组人血小板生成素、阿伐曲泊帕升血小板治疗,患者血小板上升至 /L.入院后第 天患者病情稳定,步行出院.护理 升血小板治疗同时做好大出血防范护理患者入院当天呕血 m L,解血便 m L,血红蛋白 g/L,血小板/L,I T P出血评分 分,有极高的出血风险,医嘱予
6、输注血小板、丙种球蛋白和甲泼尼龙治疗.患者在输注次血小板后,复查血小板仍为/L,提示血小板输注无效.医嘱予重组人血小板生成素联合阿伐曲泊帕升血小板治疗,继续低剂量输注单采血小板,在输注血小板前先使用丙种球蛋白,防止单核巨噬细胞吞噬血小板,增加抗血小板I g G的清除率.考虑到患者的高出血风险,护士增加生命护理与康复 年月第 卷第期体征评估频次,特别注重评估患者黏膜、结膜、皮肤、肠鸣音、呕吐物和排泄物的性质、穿刺点出血情况等,并动态观察实验室检查结果.该例患者全身皮肤多处瘀斑,最大面积c mc m,护士用记号笔标记瘀斑范围,每h次观察皮肤瘀斑数量、大小和颜色变化;入院早期患者频繁出现鼻衄和牙龈出
7、血,鼻衄时护士采用 肾上腺素棉球进行鼻腔填塞,冰袋冷敷,促进血管收缩,止血后使用液体石蜡滴鼻保持鼻腔湿润、避免粘连,餐前和餐后协助患者使用复方氯己定含漱液漱口.实施上述药物治疗后,效果仍不理想,入院后第天,患者大便隐血试验,入院后第 天医嘱予加用环孢素口服.护士于每日:、:准时发药,嘱患者同服牛奶、果汁,减轻胃肠道反应,增强环孢素生物利用度,服药 m i n后协助患者进餐.入院后第 天,患者血小板上升至 /L,出院当天血小板 /L,参照I T P国际工作组报告,治疗后血小板计数 /L且无出血反应为完全反应,住院期间患者未发生其他部位大出血.介入治疗术后强化肠道管理为抢救患者生命,在血小板不升的
8、情况下,该例患者先后行食道中重度静脉曲张套扎术、脾动脉栓塞术和T I P S.护理要点:脾动脉栓塞术和T I P S术 后,股 动 脉 穿 刺 点 沙 袋 压 迫 h,每 m i n次检查股动脉穿刺点、腹部症状和体征;每日次协助医生行床旁超声检查,观察有无活动性腹腔内出血.T I P S能为门静脉提供低阻力流出道,加快门静脉血流速度,有效降低门静脉压力,但易加重肝功能损伤,诱发肝性脑病.护士指导患者在无活动性出血 h后进食对胃黏膜有保护作用的米汤,改半流质后,由营养科提供低蛋白饮食(g/d);患者每 日次 口 服 乳 果 糖 m L,加快肠道内氨及有毒物质排出,调节肠道p H值;每班测试患者的
9、计数能力,检查其有无扑翼样震颤,动态观察患者的意识,结合血氨、肝肾功能、电解质等指标进行综合分析,一旦患者出现定向力障碍、烦躁不安、表情淡漠等症状,立即汇报医生处理.该例患者入院后第天行T I P S,术中患者门静脉压力从 mmH g降至 mmH g,T I P S术后第天未排便,医嘱予使用磷酸钠盐灌肠液 m L保留灌肠后,患者每日排便.介入治疗术后患者血氨 m o l/L,谷丙转氨酶 U/L,谷草转氨酶 U/L.并发急性心力衰竭期间实施精准液体管理肝硬化患者内脏血管高度扩张,使有效循环血容量不足,进而激活肾素血管紧张素醛固酮系统,造成水钠潴留;低白蛋白血症引起心肌组织水肿;继发消化道出血期间
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