新生儿PICC导管尖端异位处理策略的研究进展.pdf
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1、综述新生儿 导管尖端异位处理策略的研究进展税晓玉,尚彦彦,王舒杰,张 庆,黄红丽,陈 玲,刘 念 【摘要】文章介绍了新生儿 导管尖端异位的概念及现状,并对 导管尖端异位后的护理干预措施、操作步骤和要点进行综述,分析其操作原理和干预机制,总结成功率和临床应用效果。对预防 导管尖端异位提出了展望,包括制订系统化的新生儿 导管尖端异位的应对策略,加强新生儿 专科护士的培养及团队建设,旨在促进新生儿 导管尖端异位的标准化管理。【关键词】新生儿;导管尖端异位;研究进展中图分类号:文献标识码:,():,【】,【】;工作单位:,武汉市,武汉大学人民医院新生儿重症监护室作者简介:税晓玉,本科,主管护师通信作者
2、:尚彦彦,:经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(,)广泛应用于新生儿尤其是早产儿,是护理危重患儿的重要技术,但在应用过程中由于机体差异、静脉系统的复杂性及非放射性定位技术应用的限制易发生并发症。导管尖端异位即导管尖端不在腔静脉内,是其最常见的一种并发症,异位发生率可高达。因此,采取适宜 导管尖端异位处理方式,提高 导管尖端异位复位率具有重要意义。本文拟对新生儿 导管尖端异位后的应对策略进行综述和分析,以期提高护士对新生儿 导管尖端异位的应对能力,从而为新生儿 导管尖端异位的干预提供参考依据,最终促进 导管尖端异位的标准化管理。新生儿 导管尖端异位研究现状 导管尖端异位是指导管尖端进入腔静脉以外的部
3、位或不在最佳留置位点,可异位于颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、髂静脉、腹股沟静脉等。肢体运动对导管有一定的牵拉,肩部、肘部及手臂运动都会引起导管尖端异位。新生儿 导管尖端异位影响因素的 分析表明,异位与新生儿胎龄、置管患儿体重、置管部位、置管前有无机械通气和操作者等因素有关。导管尖端异位直接影响 的应用结局,位于腔静脉位置的新生儿 导管留置时间明显长于位于非腔静脉位置的导管。导管尖端异位也是引起新生儿其他并发症的原因之一,一项以医院为基础的纵向观察性研究指出,导管尖端异位时发生并发症的概率是导管尖端中心位置的 倍,可引起心律失常、心包积液、静脉穿孔、闭塞等并发症,甚至导致早产儿肺部纤维化、气胸及
4、胸腔积液;部分并发症难以发现,不仅影响治疗,严重时可危及生命。亦有新生儿 导管尖端异位后未及时复位导致的非计划性拔管现象发生,拔管后必要时会重新置管,不仅增加患儿痛苦、延长住院时间,且加重家庭负担、降低患者满意度,同时大大增加并发症及感染机会。通过对文献和指南回顾性分析发现,结合无创导管重新定位术,应用血流动力学、重力和生理盐水脉冲式冲管等协同原理,可将导管尖端复位至理想位置。国外专家将超声和心电图等非放射性技术应用于新生儿 置管的全过程,在置管中实时关注尖端位置,显著降低了导管尖端异位的发生率。置管时当导管尖端到达肩部时,患儿采取半卧位,置管者用手、超声探头或自制棉布条等垂直向内向下托肩胛骨
5、使其挺胸的颈内静脉阻断法,可降低尖端异位发生率,异位率仅为;亦有研究者尝试改良送管方法,即在常规体位下,将辐射台床头抬高和置管侧肢体上举与辐射台成,再送管,可减少异位发生。近几年,国内 年 月第 卷 期 护 理 管 理 杂 志 ,部分护理专家对新生儿 导管尖端异位的干预措施进行了不同侧重点的汇报和研究,也逐步将超声和心电图等非放射性技术应用于新生儿 置管,以达到预防异位的目的,由于诸多因素影响,这些技术并未得到普遍应用。因此,有必要对这些研究和经验进行梳理、分析和总结,为更有效的应对 导管尖端异位提供循证依据。新生儿 导管尖端异位的应对策略 导管尖端异位的常规处理方法新生儿 置管后,通常采用
6、线摄片判断导管尖端位置,并根据摄片结果测量需要调整的导管长度。无菌条件下,将导管缓慢退出测定长度,按置管部位要求,妥善摆放患儿肢体位置,助手使用 生理盐水 脉冲式冲管,置管者将导管缓慢送至测量长度,再次 线摄片定位,尖端到达腔静脉,说明成功复位,否则失败,复位失败者视尖端位置退出或不退出异位的部分,用作深静脉导管。导管尖端异位的自发矫正导管自发矫正是指 导管尖端异位后,在无人为因素干预下,导管尖端自行移至腔静脉内。新生儿重症监护室的单中心前瞻性研究表示,置管后 可进行迁移,有 可迁移至心脏。亦有研究指出,部分异位的导管可以自发复位,尤其是异位至大管径血管的导管,置管后 内自发矫正率可高达,其中
7、导管尖端异位至颈内、颈外和颏下静脉时 内可自发复位,复位率分别为、。导管尖端自发复位与导管内静脉输液、血液流动、肢体运动、姿势变化及外部力量等多种因素有关。上述研究提示,首次 线摄片发现导管尖端异位,尤其是异位至管径大的静脉时,若回血良好且通畅,不建议轻易拔管或退管,可当作外周静脉导管使用,持续缓慢、匀速输注非刺激性药物,后再次 线摄片进行尖端定位,确定其是否自发矫正,若已复位,可减少人为操作造成的损伤,若未能复位再采取其他方法。导管尖端异位的手法复位 导管尖端异位至颈内静脉的复位方法导管尖端异位至颈内静脉时,根据导管尖端与下颌角的位置,采取不同的复位方法。导管尖端高于下颌角时,胸片上测量高出
8、的长度,无菌操作下将导管尖端退至下颌角平面。一项干预性的研究中患儿取坐位,头位于中线,穿刺侧肘部伸直,手臂做外展内收动作;配合自上而下叩击颈部 次和颈部左右活动 次;同时使用生理盐水脉冲式冲管,待导管到达预定长度后再次摄片,此方法的复位率可高达,且导管复位操作后机械性静脉炎的发生率远低于常规方法。陈琼等在对 例 导管异位颈内静脉患儿的临床资料回顾性分析中导管退至下颌角后,正确固定外露导管并与输液泵相连,利用输液泵输注适于患儿的液体,按照 的量连续 输注完,再采取上述方法,导管头端可改变方向,到达上腔静脉,成功率为,并发症的发生率也较低。导管尖端未到达下颌角时,可采用导管尖端高于下颌角中的复位方
9、法,将导管尖端复位。导管尖端未到颈(或高出颈 可将导管退到颈 或颈 位置),抬高床头,头偏向置管对侧,置管侧上肢向下、向后活动,生理盐水快速脉冲,利用重力、冲力及血流动力使导管尖端移至上腔静脉。异位防范措施的综述中,当早产儿 尖端异位至颈内静脉时,在改良送管方法的基础上结合手臂外展内收运动和生理盐水脉冲式冲管,使导管尖端改变方向到达理想位置。综上,导管尖端异位至颈内静脉时,可通过采取头高位、肢体运动、颈内静脉阻断法联合生理盐水冲管等方式将异位的尖端调至最佳位置。导管尖端异位至腋静脉的复位方法 导管尖端异位至腋静脉时,可依据导管尖端位置(退或不退导管),将患儿安置为尖端方向的对侧侧卧位,抬高下肢
10、,置管侧肢体向头部伸直或者与躯体成,拍背,自导管头端向上腔静脉方向叩击胸壁,辅助生理盐水脉冲冲管,将导管尖端复位至上腔静脉适宜位置,成功率为,。一项随机对照实验的研究中由放射科医生测量尖端至肩峰的距离,置管者将导管在无菌条件下退至肩峰处,调整辐射台为斜坡位,后置管侧肢体上举与辐射台面成,再缓慢送管,成功率为,且此方法引起的静脉炎发生率显著低于常规方法。导管尖端在腋静脉时患儿也可取坐位,将置管侧手臂拉直,向胸前旋转肩关节,先顺时针后逆时针,各 圈,结合生理盐水冲管,将尖端复位至正确位置。因此,导管尖端异位至腋静脉时,可通过调整患儿的体位及辐射台与患儿角度结合肩关节运动,加大腋静脉与锁骨下静脉的夹
11、角,配合生理盐水冲管的方法将尖端复位。导管尖端异位至同侧锁骨下静脉的复位方法 导管尖端异位至同侧锁骨下静脉时,在复位前需在胸片上判断导管是否卷曲反折及其角度的大小。反折角时,将患儿转为坐位,置管侧上肢伸直外展,缓慢向胸前旋转肩关节,正、反方向各 次,并脉冲冲管;反折角时,测量反折的长度,患儿取仰卧位,穿刺侧手臂与躯干垂直,无菌操作下缓慢退出反折的长度,再根据反折角方法调整导管,尖端复位的成功率为。王丹莹的研究指出,当 导管异位至锁骨下静脉时,依据异位尖端的 年 月第 卷 期 护 理 管 理 杂 志 ,位置,患儿取反向侧卧位,置管侧手臂伸直,从侧方位水平抬起,缓慢做外展内收的动作;同时由上而下轻
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