透析患者继发性甲状旁腺功能亢进术后早期低钙血症的危险因素.pdf
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1、所作者Vol.32No.3Jun.2023JNephrol DialyTransplant214透析患者继发性甲状旁腺功能亢进术后早期低钙血症的危险因素陈思瑜潘斌雷欣陈江华张萍摘要目的:回顾性分析继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)的透析患者行甲状旁腺全切+前臂自体移植(T PT X+A T)后早期低钙血症的患病率及潜在危险因素。方法:选取2 0 15年11月至2 0 18 年11月在浙江大学医学院附属第一医院接受TPTX+AT治疗的SHPT患者2 54例。收集患者术前和术后的血清钙、磷、甲状旁腺激素(PT H)、碱性磷酸酶(ALP)等指标,采用Logistic回归分析评估术后低钙血症危险因素。
2、结果:2 54例患者中10 7例(42.13%)发生低钙血症。根据术后1周是否发生低钙血症将患者分为两组,低钙血症组血液透析患者比例高达8 2%,而非低钙血症组仅6 5%(P0.01)。多因素Logistic回归分析显示,血液透析方式(0 R=2.155,95%CI1.164 3.991,P=0.015),PTH1 656 ng/L(0R=1.771,95%CI 1.021 3.072,P=0.042),ALP 242 U/L(0R=1.739,95%CI1.0023.018,P=0.049)是SHPT患者TPTX+AT术后1周发生低钙血症的独立危险因素。结论:低钙血症是PTX术后常见的并发症
3、。术前高 ALP、高PTH及接受维持性血液透析患者其术后更易发生低钙血症。关键词透析继发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺切除术低钙血症危险因素Risk factors for early hypocalcemia after total parathyroidectomy in dialysis patients with secondarhyperparathyroidismCHEN Siyu,PAN Bin,LEI Xin,CHEN Jianghua,ZHAGN PingDepartment of Nephrology,the First Afiliated Hospital,Zhejiang
4、University School of Medicine,Hangzhou 310003,ChinaCorresponding author:ZHAGN Ping(E-mail:1194076 )ABSTRACT Objective:We aim to identify the prevalence and potential risk factors of early hypocalcemia inpatients with secondary hyperparathyroidism(SHPT)after total parathyroidectomy plus forearm autot
5、ransplantation(TPTX+AT)retrospectively.Methodology:Patients with SHPT underwent TPTX+AT in our center from November 2015 toNovember 2018 were reviewed.Preoperative and postoperative laboratory values including serum calcium,phosphorus,parathyroid hormone(PTH)and alkaline phosphatase(ALP)were collect
6、ed.Logistic stepwise regression with the forwardselection of variables was adopted to evaluate the independent variables as predictors of hypocalcemia.Results:Among all254 patients,hypocalcemia episodes occurred in 107 patients(42.13%).When patients were divided into two groupsaccording to whether h
7、ypocalcemia occurred postoperatively,the proportion of hemodialysis patients was as high as 82%inthe Hypocalcemia Group while only 65%in the Non-hypocalcemia Group(P800pg/mL;(2)药物治疗无效的持续性高钙和(或)高磷血症;(3)有症状的患者(如骨痛、瘙痒等影响生活质量的相关症状);(4)具备至少1枚甲状旁腺增大的影像学证据,如高频彩色超声显示甲状旁腺增大,直径 1cm,且血流信号丰富。所有患者均行TPTX,在自体移植过程中
8、切除所有腺体,同时在前臂自体移植15 30 个1mm的腺体。每位手术患者术前均口服骨化三醇。术后常规予短期静脉补钙,维持血钙水平 1.8 mmol/L,同时予碳酸钙及骨化三醇口服;腹膜透析和血液透析患者透析液钙浓度均调整为1.5mmol/L。本研究由浙江大学医学院第一附属医院研究伦理委员会批准(批准文号IIT20220770A)。研究方法收集患者的基本信息,包括年龄、性别、体质量指数(BMI)、透析方式、透析龄、血液透析的透析器类型、切除甲状旁腺数量、CKD原发病及是否合并糖尿病、高血压,同时记录患者术后短期内口服碳酸钙及骨化三醇的剂量。收集患者术前及术后1周、1月、6 月、1年的血钙、血磷、
9、PTH、A L P、血红蛋白、血清白蛋白水平。术前还检测以下指标:血钾、血钠、血清白蛋白、血清肌酐、三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶和血红蛋白。低钙血症定义为术后1 周校正钙 2.1 mmol/L,校正钙公式:校正钙=离子钙+(40-血清白蛋白)0.02。计算术后低钙血症的发生率。统计学方法采用SPSS25.0和R4.2.2软件进行数据分析。对计量资料采用正态性检验和方差齐性检验,正态分布资料以平均值土标准差表示,组间比较采用t检验;非正态分布资料以中位数(四分位间距)表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验;计数资料以百分率(%)表示,组间比较采用X检验或Fi
10、shers精确概率法;采用重复测量的方差分析比较所有患者术前及术后临床指标的变化。采用Logistic 回归分析评估低钙血症的危险因素,将纳人的连续变量进一步转化为分类变量,正态分布的连续变量,选取平均值作为截断值,非正态分布的连续变量,选取中位数作为截断值。P0.05为差异有统计学意义。结果患者的基本特征共纳人行TPTX+AT的患者254例,平均年龄48.2 49.6 5岁,男性12 0 例,原发疾病主要为肾小球肾炎(8 8.98%)。血液透析患者184例(7 2.44%),透析器类型主要包括Revaclear300、40 0 及FX60、FX8 0,腹膜透析患者7 0例(2 7.56%),
11、甲状旁腺切除个数4个者2 50 例(98.43%)。术后低钙的发生率254例患者中术后1周107例(42.13%)发生低钙血症。根据术后是否发生低钙血症将患者分为两组(表1)。两组患者在年龄、性别、透析龄、BMI、原发病、合并症方面无统计学差异,低钙组血液透析患者比例更高,PTH、Vol.32No.3Jun.2023JNephrolDialyTransplant216ALP和血钾水平均高于非低钙组,三酰甘油低于非低钙组(P0.01)。同时,低钙组患者术后每日口服骨化三醇剂量低于非低钙组,碳酸钙剂量无差异。表12 54例行甲状旁腺切除术患者的基线资料所有患者(n=254)非低钙组(n=147)低
12、钙组(n=107)P值年龄(岁)48.249.6548.579.2447.79 10.260.523男性,n(%)120(47.24)65(44.22)55(51.40)0.257透析龄(月)90(59,118)93(60,119)85(53,117)0.350体质量指数(kg/m)22.25 3.2422.09 3.1222.483.390.355原发病,n(%)0.934慢性肾小球肾炎226(88.98)131(89.12)95(88.79)多囊肾16(6.30)10(6.80)6(5.61)糖尿病肾病5(1.97)1(0.68)4(3.74)梗阻性肾病2(0.79)2(1.34)0其他5
13、(1.97)3(2.04)2(1.86)合并症,n(%)高血压183(72.05)103(70.07)80(74.77)0.410糖尿病7(2.76)3(2.04)4(3.74)0.415透析方式,n(%)0.003血液透析184(72.44)96(65.31)88(82.24)腹膜透析70(27.56)51(34.69)19(17.76)切除甲状旁腺个数,n(%)0.48444(1.57)3(2.04)1(0.93)4250(98.43)144(97.96)106(99.07)实验室指标血钙(mmol/L)2.400.212.41 0.212.39 0.190.372血磷(mmol/L)2.
14、21 0.502.170.512.250.480.198甲状旁腺激素(ng/L)1655.50(1315.75,2242.00)1519.00(1226.00,2059.00)1820.00(1465.50,2396.00)0.003碱性磷酸酶(U/L)241.50(148.00,458.25)213.00(138.00,395.50)290.00(163.00,580.50)0.008血红蛋白(g/L)101.8117.14101.817.35101.8116.920.997血钾(mmol/L)4.700.814.580.854.880.710.002血钠(mmol/L)139.582.71
15、139.352.83139.91 2.520.105血清白蛋白(g/L)38.565.0438.195.5739.064.170.173谷丙转氨酶(U/L)11.268.7911.006.2211.6311.440.608谷草转氨酶(U/L)13.375.7213.456.1813.255.050.788血清肌酐(mmol/L)925.22270.12936.31242.98909.98304.030.460尿酸(mmol/L)393.56103.55400.67 102.75383.79104.320.200三酰甘油(mmol/L)1.97 1.462.16 1.641.711.120.00
16、9总胆固醇(mmol/L)3.980.913.960.913.990.920.825低密度脂蛋白(mmol/L)2.160.772.120.82.220.720.305术后口服药物碳酸钙(g/d)2.700.932.700.852.69 1.030.943骨化三醇(g/d)1.41 0.631.48 0.661.300.570.028术后相关临床指标的变化术后随访1年内无一例死亡。所有患者术前及术后的血钙、血磷、PTH、A L P、血清白蛋白、血红蛋白水平变化见表2。患者术后PTH水平明显改善;与术前相比,术后1年的血钙、磷水平均明显降低。另一方面,患者术后早期血红蛋白下降,术后1年水平显著高
17、于术前,术后长期血清白蛋白水平则逐渐上升。2023年6 月第32 卷第3期肾脏病与透析肾移植杂志217表2甲状旁腺切除手术前后各临床指标的水平变化术前术后1周术后1月术后6 月术后1年血钙(mmol/L)2.43 0.222.190.30*2.260.36*2.220.33*2.22 0.26*血磷(mmol/L)2.210.501.100.42*0.990.51*1.240.54*1.85 0.65*甲状旁腺激素(ng/L)1655.505.2017.7033.2568.00(1320.25,2237.50)(0,24.20)*(5.78,56.95)*(13.27,97.15)*(37.0
18、0,100.65)*碱性磷酸酶(U/L)241.50267.00134.593.0073.00(148.25,450.25)(151.00,540.00)(92.75,294.25)*(71.50,137.00)*(55.75,93.25)*血红蛋白(g/L)101.8117.1493.34 16.24*97.0313.86*104.59 16.35105.915.88*血清白蛋白(g/L)38.565.0435.82 4.08*39.833.98*40.02 4.07*40.06 4.22*:与术前相比,P0.05术后低钙血症的单因素、多因素分析将术后1周发生低钙血症作为结局变量,采用单因素
19、Logistic回归分析筛选危险因素。纳人的主要因素包括年龄、性别、BMI、透析方式、甲状旁腺切除数量、CKD原发病、合并症,以及术前血清钙、磷、PTH、A L P。其中,原发疾病划分为是否慢性肾小球肾炎,部分临床指标转化为分类变量:年龄(48 岁us 48岁)、BMI(22kg/mus 22 kg/m)、血钙(2.40 mmol/L vs 2.40 mmol/L)、血磷(2.2 1mmol/L us 2.21 mmol/L),PTH(1 656 ng/L us 1 656 ng/L),ALP(242 U/L us 242 U/L)。最终发现血液透析、PTH1656ng/L、A L P2 42
20、 U/L 分别是术后发生低钙血症的危险因素(表3)。将术后1周发生低钙血症作为终点变量,对上述涉及的相关变量行多因素Logistic回归分析。结果显示,2 54例患者中,血液透析方式,PTH1656ng/L,ALP242U/L为术后1周发生低钙血症的独立危险因素(表3)。根据多变量Logistic回归分析的结果绘制患者发生低钙血症的风险列线图(图1)。表3低低钙血症的单因素、多因素Logistic回归分析单因素回归分析多因素回归分析变量OR95%CIP值OR95%CIP值年龄48 岁0.9150.5521.5150.915/体质量指数2 2 kg/m1.1440.6951.8830.597/血
21、液透析2.4611.3494.4880.0032.1551.1643.9910.015甲状旁腺切除个数4个2.2080.227,21.5260.495非慢性肾小球肾炎1.0340.4682.2870.934高血压1.2660.722 2.2180.410糖尿病1.6160.5684.6020.369血钙2.40 mmol/L0.8510.517 1.4010.525血磷2.2 1 mmol/L1.3850.8402.2840.201/甲状旁腺激素16 56 mg/L2.2691.3643.7770.0021.7711.0213.0720.042碱性磷酸酶2 42 U/L2.2691.364 3
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