2种术式一期根治法洛四联症中期效果对比分析.pdf
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1、论 著 收稿日期2 0 2 2-1 1-2 8 基金项目 河北省医学科学研究课题计划(2 0 2 2 0 7 1 6)作者简介 宋海龙(1 9 8 1-),男,河北张家口人,河北医科大学第一医院副主任医师,医学博士,从事先天性心脏病及成人心脏瓣膜及大血管疾病诊治研究。*通信作者。E-m a i l:1 4 7 9 9 7 7 4 7q q.c o m2种术式一期根治法洛四联症中期效果对比分析宋海龙,张会军*(河北医科大学第一医院心脏外科,河北 石家庄0 5 0 0 3 1)摘要 目的 比较2种术式一期根治法洛四联症术后中期手术效果。方法 回顾性分析行法洛四联症一期根治术患儿1 0 1例。根据右
2、心室流出道狭窄的解除方式分为肺动脉瓣跨环补片联合自体心包制作肺动脉单瓣组(A组,4 9例)和单纯肺动脉瓣跨环补片组(B组,5 2例)。比较2组患儿行一期根治术后及术后5年的临床效果。结果 一期根治术后,A组呼吸机辅助呼吸时间及监护室时间均短于B组,肺动脉瓣反流程度优于B组(P0.0 5)。结论 法洛四联症一期根治行肺动脉瓣跨环补片联合自体心包制作人工肺动脉单瓣,在缩短呼吸机辅助时间及监护室时间方面效果优于单纯跨环补片,但术后5年生存率及手术再干预率差异无统计学意义(P0.0 5)。关键词 法乐四联症;跨环补片;人工肺动脉瓣 d o i:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 7
3、-3 2 0 5.2 0 2 3.0 8.0 0 7 中图分类号 R 6 5 4.2 5 文献标志码 A 文章编号 1 0 0 7-3 2 0 5(2 0 2 3)0 8-0 9 0 5-0 6C o m p a r a t i v ea n a l y s i so fm i d-t e r mt h e r a p e u t i ce f f e c t so f t w ok i n d so fo n e-s t a g er a d i c a l t r e a t m e n t o f t e t r a l o g yo fF a l l o tS ONG H a i-l
4、o n g,Z HANG H u i-j u n*(D e p a r t m e n t o fC a r d i a cS u r g e r y,t h eF i r s tH o s p i t a l o fH e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y,S h i j i a z h u a n g0 5 0 0 3 1,C h i n a)A b s t r a c t O b j e c t i v e T oc o m p a r et h em i d-t e r ms u r g i c a le f f e c t so ft h e
5、t w ok i n d so fo n e-s t a g er a d i c a l t r e a t m e n to f t e t r a l o g yo fF a l l o t.M e t h o d s Ar e t r o s p e c t i v ea n a l y s i sw a sp e r f o r m e do n1 0 1p a t i e n t sw i t ht e t r a l o g yo fF a l l o t.A c c o r d i n gt ot h ew a yo fr i g h tv e n t r i c u l a
6、ro u t f l o wt r a c ts t e n o s i s,t h ep a t i e n t s w e r ed i v i d e di n t op u l m o n a r yv a l v et r a n s a n n u l a rp a t c hc o m b i n e d w i t ha u t o l o g o u sp e r i c a r d i u mt om a k eas i n g l ep u l m o n a r ya r t e r yv a l v eg r o u p(g r o u pA,n=4 9)a n ds
7、 i m p l e t r a n s-a n n u l a rp u l m o n a r ya r t e r yp a t c hg r o u p(g r o u pB,n=5 2).T h ec l i n i c a le f f e c t sa f t e ro n e-s t a g er a d i c a lt r e a t m e n ta n da t5y e a r sa f t e rs u r g e r y w e r ec o m p a r e db e t w e e nt w og r o u p s.R e s u l t s A f t e
8、 ro n e-s t a g er a d i c a lt r e a t m e n t,t h ed u r a t i o no fv e n t i l a t o ra s s i s t a n c ea n dl e n g t ho fi n t e n s i v ec a r eu n i t(I C U)s t a y i ng r o u pAw e r es h o r t e r t h a nt h o s e i ng r o u pB,a n dt h ed e g r e eo fp u l m o n a r yv a l v er e g u r g
9、 i t a t i o n w a sb e t t e rt h a nt h a ti ng r o u pB(P0.0 5).C o n c l u s i o n O n e-s t a g er a d i c a l t r e a t m e n to ft e t r a l o g y o f F a l l o t w i t h p u l m o n a r y v a l v e t r a n s a n n u l a r p a t c h c o m b i n e d w i t h a u t o l o g o u sp e r i c a r d i
10、 u m t o m a k e a s i n g l e a r t i f i c i a l p u l m o n a r y a r t e r y v a l v ei s b e t t e rt h a n t h a t w i t ht r a n s a n n u l a rp a t c h i ns h o r t e n i n g t h ed u r a t i o no f v e n t i l a t o r a s s i s t a n c ea n d l e n g t ho f I C Us t a y,b u t509第4 4卷第8期2 0
11、 2 3年8月 河北医科大学学报J OUR NA L O F HE B E I ME D I C A L UN I V E R S I T Y V o l.4 4 N o.8 A u g.2 0 2 3 t h e r ea r en os t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n td i f f e r e n c e si nt h e5-y e a rs u r v i v a lr a t e sa f t e rs u r g e r ya n ds u r g i c a l r e-i n t e r v e n t i o nr a
12、 t e so f t h e t w og r o u p s.K e yw o r d s t e t r a l o g yo fF a l l o t;t r a n s a n n u l a rp a t c h;a r t i f i c i a l p u l m o n a r yv a l v e 法洛四联症是最常见的发绀型先天性心脏病,全球发病率为0.30.61。此类患儿由于肺动脉发育较正常同龄儿差,术中往往需切开肺动脉瓣环并行跨环补片。部分患儿联合自体心包制作肺动脉瓣以防止肺血反流,进而保护右心室功能。但由于人工肺动脉瓣存在钙化、挛缩等弊端,故行法洛四联症一期根治术时单
13、纯跨环补片与跨环补片联合人工肺动脉单瓣术后中期疗效比较,各心脏中心仍存在不同观点。本研究通过回顾性分析并比较法洛四联症根治术后5年2种术式的治疗效果,为此2种手术方式的利弊提供客观详实的数据资料支撑。1 资 料 与 方 法1.1 一般资料 选取2 0 0 9年1月2 0 1 6年1 2月河北医科大学第一医院收治的法洛四联症患儿1 1 3例临床资料进行回顾性研究。纳入标准:术前经心脏超声和心脏大血管C T确诊法洛四联症,且M c G o o n指数1.2、N a k a t a指数1 5 0 mm2/m2,行一期根治患儿;手术过程顺利,平稳撤离体外循环机;术前无局部或全部炎症表现。排除标准:高血
14、脂、糖尿病、先天性免疫缺陷疾病、遗传代谢性疾病;合并右心室双出口、肺动脉闭锁、房室间隔缺损以及其他脏器疾病;既往有姑息手术(如改良B l a l o c k-T a u s s i g分流术)。最终纳入患儿1 0 1例(图1)。根据右心室流出道狭窄的解除方式分为:肺动脉瓣跨环补片联合自体心包制作肺动脉单瓣组(A组,4 9例)和单纯肺动脉瓣跨环补片组(B组,5 2例)。2组患儿性别、年龄、体重、M c G o o n比值、左心室舒张末容积指数、血氧饱和度、左心室射血分数、三尖瓣反流程度、肺动脉瓣跨瓣压差差异均无统计学意义(P0.0 5),具有可比性。见表1。本研究经河北医科大学第一医院伦理委员会
15、批准通过(2 0 2 2 0 4 7 0)。所有患儿监护人均知情同意并签署知情同意书。图1 患儿筛选流程图F i g u r e1 F l o wc h a r t o f c h i l d r e ns c r e e n i n g表1 2组术前资料比较T a b l e1 C o m p a r i s o no fp r e o p e r a t i v ed a t ab e t w e e nt w og r o u p s(x-s)组别例数性别(例数)男性女性年龄(月)体重(k g)M c G o o n比值N a k a t a指数A组4 92 62 31 0.6 14.3
16、 28.0 21.6 21.2 00.0 11 5 6.0 23.8 4B组5 22 52 71 1.5 13.9 98.4 31.1 41.2 10.0 21 5 5.4 03.3 12/t值0.2 5 10.4 2 93.5 4 53.7 9 31.7 5 6P值0.6 1 70.5 1 40.0 6 30.0 5 40.1 8 8组别例数左心室舒张末容积指数血氧饱和度左心室射血分数三尖瓣反流程度(例数)+肺动脉跨瓣压差(mmH g)A组4 93 1.4 61.4 80.8 20.0 20.6 30.0 24 549 4.5 06.1 5B组5 23 1.5 82.1 70.8 10.0
17、20.6 50.0 24 759 3.5 85.2 82/t值0.8 3 01.4 1 20.0 0 00.0 0 01.1 3 0P值0.3 6 50.2 3 81.0 0 01.0 0 00.2 9 01mmH g=0.1 3 3k P a +.少量反流;+.中大量反流1.2 方法1.2.1 研究方法 采用回顾性研究方法统计与分析所有纳入研究患儿的临床资料,包括性别、年龄、体重、M c G o o n比值、N a k a t a指数、左心室舒末容积609河 北 医 科 大 学 学 报 第4 4卷 第8期指数、血氧饱和度、左心室射血分数、三尖瓣反流程度、肺动脉瓣跨瓣压差、呼吸机辅助时间、监护
18、室时间、病死率、肺动脉瓣反流程度、术后5年生存率、术后5年再干预率。1.2.2 手术方案 所有患儿均行气管插管全身麻醉后取胸骨正中切口,于中低温体外循环下行法洛四联症一期根治术。跨肺动脉瓣环的右心室流出道补片加宽技术2。B组患儿术中经右心室漏斗部及(或)右心房入路切除右心室异常肥厚的肌束,疏通右心室流出道。采用相应大小牛心包片于右心室流出道及(或)右心房入路连续缝合修补室间隔缺损。沿右心室流出道切口跨越肺动脉瓣环并向上延伸至主肺动脉,并依据患儿体表面积测量左右肺动脉内径。若合并左肺动脉狭窄则将切口延伸至靠近肺门处。采用相应大小牛心包片或自体心包片,取5/0或6/0p r o l e n e线连
19、续缝合扩大右心室流出道、主肺动脉及左肺动脉。A组患儿在上述操作基础上,采用自体心包,先用0.6%戊二醛浸泡81 0m i n,然后依据患儿体表面积制作相应的人工肺动脉单瓣,并将其缝制于右心室流出道近肺动脉瓣环处。所有患儿手术均顺利完成,术后安全返回监护室并给予术后常规监护处理。1.3 统计学方法 应用S P S S2 2.0统计软件处理数据。计量资料比较采用独立样本t检验;计数资料比较采用2检验。采用K a p l a n-M e i e r法绘制生存曲线及手术再干预曲线。P0.0 5为差异有统计学意义。2 结 果2.1 2组患儿术后早期相应数据比较 法洛四联症一期根治术后A组死于低心排综合征
20、1例;B组死于右心衰竭1例,死于灌注肺1例。A组患儿呼吸机辅助时间及监护室时间均短于B组,肺动脉瓣反流程度优于B组,差异有统计学意义(P0.0 5)。见表2。表2 2组一期根治术后资料比较T a b l e2 C o m p a r i s o no fd a t ab e t w e e nt w og r o u p sa f t e ro n e-s t a g e r a d i c a l s u r g e r y(x-s)组别例数呼吸机辅助时间(h)监护室时间(h)病死率(例数,%)血氧饱和度左心室射血分数A组4 92 9.6 00.8 67 1.6 31.1 01(2.0 4)
21、0.9 80.0 10.6 60.0 3B组5 23 5.6 20.5 59 5.9 10.6 42(3.8 5)0.9 70.0 10.6 40.0 3t/2值6.6 0 04.6 2 40.0 0 00.4 8 80.2 5 9P值0.0 1 20.0 3 41.0 0 00.4 8 70.6 1 2组别例数三尖瓣反流程度(例数)+肺动脉瓣反流程度(例数)+肺动脉跨瓣压差(mmH g)A组4 94 724 092 8.6 62.4 3B组5 24 842 03 21 6.6 82.3 0t/2值0.1 2 01 9.4 9 70.3 7 8P值0.7 2 90.0 5),见图2,3。A组死
22、亡4例,其中死于恶性心律失常1例,呼吸衰竭1例,重症肺炎1例,右心衰竭1例;失访3例;术后再手术干预治疗4例,其中因肺动脉瓣狭窄行肺动脉瓣狭窄矫治术1例,因肺动脉瓣狭窄行肺动脉瓣球囊扩张术2例,因右心室流出道狭窄伴肺动脉瓣狭窄行右心室流出道疏通术及肺动脉瓣狭窄矫治术1例。B组死亡4例,其中死于右心衰竭2例,恶性心律失常1例,重症肺炎伴右心衰竭1例;失访4例;术后行再手术治疗4例,其中因三尖瓣、肺动脉瓣反流伴左肺动脉狭窄行三尖瓣、肺动脉瓣成形术及左肺动脉狭窄矫治术1例,因肺动脉瓣大量反流行肺动脉瓣人工单瓣植入术1例,因肺动脉瓣大量反流伴右心衰竭,行强心利尿后给予肺动脉瓣成形术及肺动脉瓣人工单瓣植
23、入术1例,因肺动脉瓣及三尖瓣中大量反流行三尖瓣成形术、肺动脉瓣成形术及肺动脉瓣人工单瓣植入术1例,见图4。709河 北 医 科 大 学 学 报 第4 4卷 第8期图2 K a p l a n-M e i e r法绘制术后5年生存曲线F i g u r e2 K a p l a n-M e i e rm e t h o df o rp l o t t i n g5-y e a rs u r v i v a lc u r v ea f t e r s u r g e r y图3 K a p l a n-M e i e r法绘制术后5年手术再干预曲线F i g u r e 3 K a p l a n
24、-M e i e r m e t h o d f o r p l o t t i n g 5-y e a rr e-i n t e r v e n t i o nc u r v ea f t e r s u r g e r y图4术后5年预后图F i g u r e4 C h a r t o f5-y e a rp o s t o p e r a t i v ep r o g n o s i s3 讨 论法洛四联症是最常见的先天性心脏病之一,位居紫绀型先天性心脏病的首位3。随着外科技术的不断进步,大部分法洛四联症患儿手术均能获得较为理想的预后,术后并发症及病死率逐渐下降4。术后长期生存率已超过
25、9 0%5-6。龚丁旭等7报道,中 国 医 学 科 学 院 阜 外 医 院2 0 0 92 0 1 9年 近40 0 0例法洛四联症患儿经外科治疗后,病死率仅0.9 1%。近年来为减少远期的右心室功能不全,根治术中尽量避免跨环补片已成为主流观点8,该操作理论上可以更好的保留右心室功能9。但法洛四联症一期根治术是否跨环补片,仍取决于肺动脉发育条件1 0-1 1。由于法洛四联症的病理解剖改变,大部分患儿存在肺动脉狭窄,行根治术时仍需切开肺动脉瓣环并依据患儿体表面积跨环补片以解除瓣环狭窄,有效疏通右心室流出道1 2-1 3。法洛四联症根治术 后 右 心 室 流 出 道 压 力 阶 差 应 不 得 高
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