从脾论治肾病综合征探析_马会妙.pdf
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1、68山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHANXI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.8从脾论治肾病综合征探析马会妙马民凯摘要:肾病综合征属于中医学水肿、虚劳范畴,其发生发展与脾具有密切的关系,脾虚湿盛可导致水湿内停而发生水肿;久病脾虚及肾,肾脏亏虚,固摄功能失司而导致大量蛋白尿;脾气亏虚,血行不利而致瘀血内停,故治疗多从脾胃之根本入手,兼顾它脏,运用健脾益气祛风利水、健脾温阳利水、健脾活血利水等,同时重用黄芪,注重祛除风邪、湿热、瘀血。关键词:肾病综合征;水肿;健脾;祛风;利水;活血中图分类号:R
2、277.5文献标识码:A文章编号:1000-7156 (2023)08-0068-03DOI:10.20002/j.issn.1000-7156.2023.08.026基金项目:河北省第五批中医优秀临床人才研修项目。作者简介:马会妙,女,副主任医师,河北省保定市第四中心医院(唐县072350);马民凯,单位同第一作者。通讯作者:马民凯,E-mail: 临证治验肾病综合征(nephroticsyndrome,NS)并不是一个独立的肾脏疾病,而是由一组有类似的临床表现、不同的病因及病理表现的肾脏疾病构成的临床综合征,临床常表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、伴或不伴高脂血症。原发性肾病综合征的西
3、医治疗主要有激素及免疫抑制剂等药物治疗,但长期应用激素及免疫抑制剂易导致机体免疫力低下,发生难以控制的感染及血糖升高、骨质疏松等不良并发症,限制了其在临床广泛应用。1肾病综合征从脾论治理论依据肾病综合征水肿期属于中医学水肿、水气,无水肿期则多归属于中医虚劳、尿浊等疾病范畴。素问 至真要大论篇 言:“诸湿肿满,皆属于脾”,张介宾注“脾司湿化,又主肌肉,内受湿淫,肢体中满,故属于脾”,提示了脾脏与水饮、湿邪之间的病理关系。脾主运化、主升清,脾虚清阳之气不得上升,水湿内阻,精微不能正常转输,肾虚封藏失职,不能固摄精微致精气下泄,精微外漏出现蛋白尿。故从脾论治肾病综合征具有一定的临床意义。中医古典医籍
4、无“肾病综合征”病名的相关记载,但根据其水肿、蛋白尿、腰痛等临床表现,可将其归为水肿、虚劳、尿浊、腰痛等范畴。素问 至真要大论篇 曰:“诸湿肿满,皆属于脾”,指出了水肿、胀满等与湿邪相关的疾病可责之于脾脏。素问 经脉别论篇:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾”指出脾气转化饮食物中的水谷精微,将其转输到全身各处,脾土位于中焦,为气机升降之枢纽,脾性恶湿,主运化水液,水液代谢的关键,当脾失健运,水液运行不循常道,水湿丛生,则泛溢于肌表。朱丹溪认为水肿的病因:“其始则一,其变则二,皆脾胃之土生焉。盖脾虚不能制水,肾为胃关,不利则水渍妄行,渗透经络”,指出脾虚不能制水是水肿发生的主要原因。肾为先天之本,主
5、藏精;脾肾为后天之本,主藏精,脾胃居于中土,为气机升降之枢纽、水液运化之所主,脾虚可导致肾封藏失职出现蛋白尿。柳红芳教授也认为肾病综合征以脾肾亏虚为基本病变,以“清”升为健,虚则清阳不升,蛋白精微下泄转化为蛋白尿1。同时中医学认为人体五脏是一个有机的整体,素问 玉机真脏论篇 云:“脾为孤脏,中央土以灌四傍五脏者,皆禀气于胃,胃者五脏之本也。”李东垣继承 黄帝内经 的思想,强调脾胃在精气升降中的重要作用,以脾胃为元气之所出,突出脾胃在脏腑中的核心地位,提出“脾主五脏之气”的观点。脾胃内伤,无论虚实,均可使人体内气血津液的生成、升降、转输及功能,乃至整个五脏六腑的生理功能受到影响。明代张介宾:“盖
6、水为至阴,其本在肾,水气畏土,故其制在脾。”所以水肿虽病出多门,但尤以脾肾气机失调为主。肾病综合征病情缠绵,脾肾阳虚,水湿内聚,日久损伤气血脉络,久病入络形成血不利,故 金匮要略 水气篇 说“血不利则为水”。景岳全书 血证 云:“忧思伤脾,气虚而血滞,或积劳积弱,气虚不行,余血未净,则留滞而渐成癥”,指出了脾虚可导致血瘀。基于以上概述,余认为肾病综合征的发生发展与脾具有密切的关系,脾虚湿盛可导致水湿内停而发生水肿;久病脾虚及肾,肾脏亏虚,固摄功能失司而导致大量蛋白尿;脾气亏虚,血行不利而致瘀血内停,进而导致肾病综合征缠绵难愈、变证丛生。2肾病综合征从脾论治的临床思路肾病综合征的形成以脾胃虚弱为
7、根本,水湿内停为标,随着病程的发展,进而导致脾肾阳虚、血瘀等变证。在中医传统辨证论治的基础上,从脾胃之根本入手,兼顾它脏,运用健脾益气祛风利水、健脾温阳利水、健脾活血利水、益气健脾摄精等治疗方法,使脾胃功能纳运如常,肾病综合征则无所复传、逐步向愈。辨证论治思路如下。2.1健脾益气、祛风利水法:临床表现为肢体或颜面水肿、神疲乏力、倦怠懒言、汗出恶风,身体困重,胸闷、关节疼痛,舌淡或边有齿痕,苔薄白,脉浮。其病机脾为后天之本,喜燥而恶湿,土脏本能制水,若土脏一虚,水邪趁其虚而反侮山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHAN
8、XI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.869脾土,则水液泛溢于肌肤腠理发生肢体或颜面水肿;脾气亏虚故出现神疲乏力、倦怠懒言;脾虚感受风邪导致汗出恶风;水液溢于四肢则身体困重、关节疼痛;舌淡或边有齿痕,苔薄白,脉浮均为脾气亏虚之象。黄元御所著 四圣心源 水胀 谓:“水病之作,虽在肺肾两脏,而土湿不运,乃其根本。”指出了脾虚是发生水肿的关键。治宜健脾益气、祛风利水法。笔者认为肾性水肿属于脾虚湿阻证者临床多见,临床从脾论治肾性水肿,采用行湿补气养血汤治疗。临床治疗采用防己黄芪汤加减。方中以防己祛风利水;黄芪益气固表,且能行水消肿,两者配伍,祛风不伤表,固表不留邪,且又能够行水气,
9、共为君药;臣以白术补气健脾祛湿,与黄芪为伍则益气固表之力增,与防己相配则祛湿行水之功倍增;使以甘草,培土和中,调和药性;姜枣为佐,解表行气,调和营卫;诸药合用,功奏益气祛风、健脾利水之功。2.2温阳健脾利水法:临床表现为身体水肿,腰部以下更为明显,脘腹部有胀闷感,尿少,舌淡胖,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。病机属脾阳虚多由脾气虚渐进发展而成,或由肾阳不足,命门火衰所致;外寒直中、七情内伤或者过食生冷亦可伤及阳气而导致脾阳虚的症状。严氏济生方 水肿门:“水肿为病,皆由真阳怯少,劳伤脾胃,脾胃既寒,积寒化水。”将脾胃虚寒作为水肿病机的主要矛盾。治则温运脾阳、利水消肿。方用实脾饮加减。方中白术、茯苓可
10、健脾、燥湿利水,厚朴可燥湿,木瓜可醒脾化湿,木香可健脾行气,草果、大腹子可行水化湿,制附子、干姜、生姜温养脾肾之阳,炙甘草、大枣可调和诸药,全方共奏温阳健脾、行气利水之功。2.3健脾活血利水法:临床表现双下肢水肿,病程较长,肌肤甲错、面色黧黑,舌黯或有瘀斑,舌底脉络迂曲,苔薄白,脉沉涩。病机由于脾气亏虚,后天供养乏源则心气不足,心气不足则血行不畅、瘀血内阻故出现肌肤甲错、面色黧黑,血不利则为水,故出现水肿,舌黯或有瘀斑,舌底脉络迂曲、脉沉涩均为瘀血内阻之象。治则健脾活血利水。方用黄芪四君子汤合当归芍药散加减。四君子汤以人参为君,甘温大补元气,健脾养胃;以白术为臣,苦温健脾燥湿;佐以茯苓,甘淡渗
11、湿健脾,茯苓、白术合用,健脾除湿之功更强,促其运化。使以甘草,甘温调中。全方配合,益气健脾。当归芍药散重用芍药,缓急治腹痛,利小便;当归、川芎养血补虚,祛瘀调经;茯苓、泽泻、白术健胃,利小便而逐水气,当归、白芍、川芎“三血药”与茯苓、泽泻、白术“三水药”相合,共奏养血祛瘀利水之效2。两方合用具有益气健脾、活血利水之功效。2.4重用黄芪:黄芪是治疗慢性肾炎蛋白尿之要药,历代医家都选用黄芪治疗肾性疾病,根据现代药理研究其具有很好的保护肾功能、降低尿蛋白的作用3。黄芪性温,味微甘,归肺、脾、肝、肾经,具有补气升阳、益气固表、利水消肿、行滞通痹、脱毒排脓、敛疮生肌等功效4。杨柳等5通过网络分析得出黄芪
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