从脾论治肾病综合征探析_马会妙.pdf

68山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHANXI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.8从脾论治肾病综合征探析马会妙马民凯摘要：肾病综合征属于中医学水肿、虚劳范畴，其发生发展与脾具有密切的关系，脾虚湿盛可导致水湿内停而发生水肿；久病脾虚及肾，肾脏亏虚，固摄功能失司而导致大量蛋白尿；脾气亏虚，血行不利而致瘀血内停，故治疗多从脾胃之根本入手，兼顾它脏，运用健脾益气祛风利水、健脾温阳利水、健脾活血利水等，同时重用黄芪，注重祛除风邪、湿热、瘀血。关键词：肾病综合征；水肿；健脾；祛风；利水；活血中图分类号：R277.5文献标识码：A文章编号：1000-7156 （2023）08-0068-03DOI：10.20002/j.issn.1000-7156.2023.08.026基金项目：河北省第五批中医优秀临床人才研修项目。作者简介：马会妙，女，副主任医师，河北省保定市第四中心医院（唐县072350）；马民凯，单位同第一作者。通讯作者：马民凯，E-mail： 临证治验肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）并不是一个独立的肾脏疾病，而是由一组有类似的临床表现、不同的病因及病理表现的肾脏疾病构成的临床综合征，临床常表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、伴或不伴高脂血症。原发性肾病综合征的西医治疗主要有激素及免疫抑制剂等药物治疗，但长期应用激素及免疫抑制剂易导致机体免疫力低下，发生难以控制的感染及血糖升高、骨质疏松等不良并发症，限制了其在临床广泛应用。1肾病综合征从脾论治理论依据肾病综合征水肿期属于中医学水肿、水气，无水肿期则多归属于中医虚劳、尿浊等疾病范畴。素问 至真要大论篇 言：“诸湿肿满，皆属于脾”，张介宾注“脾司湿化，又主肌肉，内受湿淫，肢体中满，故属于脾”，提示了脾脏与水饮、湿邪之间的病理关系。脾主运化、主升清，脾虚清阳之气不得上升，水湿内阻，精微不能正常转输，肾虚封藏失职，不能固摄精微致精气下泄，精微外漏出现蛋白尿。故从脾论治肾病综合征具有一定的临床意义。中医古典医籍无“肾病综合征”病名的相关记载，但根据其水肿、蛋白尿、腰痛等临床表现，可将其归为水肿、虚劳、尿浊、腰痛等范畴。素问 至真要大论篇 曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，指出了水肿、胀满等与湿邪相关的疾病可责之于脾脏。素问 经脉别论篇：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾”指出脾气转化饮食物中的水谷精微，将其转输到全身各处，脾土位于中焦，为气机升降之枢纽，脾性恶湿，主运化水液，水液代谢的关键，当脾失健运，水液运行不循常道，水湿丛生，则泛溢于肌表。朱丹溪认为水肿的病因：“其始则一，其变则二，皆脾胃之土生焉。盖脾虚不能制水，肾为胃关，不利则水渍妄行，渗透经络”，指出脾虚不能制水是水肿发生的主要原因。肾为先天之本，主藏精；脾肾为后天之本，主藏精，脾胃居于中土，为气机升降之枢纽、水液运化之所主，脾虚可导致肾封藏失职出现蛋白尿。柳红芳教授也认为肾病综合征以脾肾亏虚为基本病变，以“清”升为健，虚则清阳不升，蛋白精微下泄转化为蛋白尿1。同时中医学认为人体五脏是一个有机的整体，素问 玉机真脏论篇 云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也。”李东垣继承 黄帝内经 的思想，强调脾胃在精气升降中的重要作用，以脾胃为元气之所出，突出脾胃在脏腑中的核心地位，提出“脾主五脏之气”的观点。脾胃内伤，无论虚实，均可使人体内气血津液的生成、升降、转输及功能，乃至整个五脏六腑的生理功能受到影响。明代张介宾：“盖水为至阴，其本在肾，水气畏土，故其制在脾。”所以水肿虽病出多门，但尤以脾肾气机失调为主。肾病综合征病情缠绵，脾肾阳虚，水湿内聚，日久损伤气血脉络，久病入络形成血不利，故 金匮要略 水气篇 说“血不利则为水”。景岳全书 血证 云：“忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气虚不行，余血未净，则留滞而渐成癥”，指出了脾虚可导致血瘀。基于以上概述，余认为肾病综合征的发生发展与脾具有密切的关系，脾虚湿盛可导致水湿内停而发生水肿；久病脾虚及肾，肾脏亏虚，固摄功能失司而导致大量蛋白尿；脾气亏虚，血行不利而致瘀血内停，进而导致肾病综合征缠绵难愈、变证丛生。2肾病综合征从脾论治的临床思路肾病综合征的形成以脾胃虚弱为根本，水湿内停为标，随着病程的发展，进而导致脾肾阳虚、血瘀等变证。在中医传统辨证论治的基础上，从脾胃之根本入手，兼顾它脏，运用健脾益气祛风利水、健脾温阳利水、健脾活血利水、益气健脾摄精等治疗方法，使脾胃功能纳运如常，肾病综合征则无所复传、逐步向愈。辨证论治思路如下。2.1健脾益气、祛风利水法：临床表现为肢体或颜面水肿、神疲乏力、倦怠懒言、汗出恶风，身体困重，胸闷、关节疼痛，舌淡或边有齿痕，苔薄白，脉浮。其病机脾为后天之本，喜燥而恶湿，土脏本能制水，若土脏一虚，水邪趁其虚而反侮山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHANXI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.869脾土，则水液泛溢于肌肤腠理发生肢体或颜面水肿；脾气亏虚故出现神疲乏力、倦怠懒言；脾虚感受风邪导致汗出恶风；水液溢于四肢则身体困重、关节疼痛；舌淡或边有齿痕，苔薄白，脉浮均为脾气亏虚之象。黄元御所著 四圣心源 水胀 谓：“水病之作，虽在肺肾两脏，而土湿不运，乃其根本。”指出了脾虚是发生水肿的关键。治宜健脾益气、祛风利水法。笔者认为肾性水肿属于脾虚湿阻证者临床多见，临床从脾论治肾性水肿，采用行湿补气养血汤治疗。临床治疗采用防己黄芪汤加减。方中以防己祛风利水；黄芪益气固表，且能行水消肿，两者配伍，祛风不伤表，固表不留邪，且又能够行水气，共为君药；臣以白术补气健脾祛湿，与黄芪为伍则益气固表之力增，与防己相配则祛湿行水之功倍增；使以甘草，培土和中，调和药性；姜枣为佐，解表行气，调和营卫；诸药合用，功奏益气祛风、健脾利水之功。2.2温阳健脾利水法：临床表现为身体水肿，腰部以下更为明显，脘腹部有胀闷感，尿少，舌淡胖，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。病机属脾阳虚多由脾气虚渐进发展而成，或由肾阳不足，命门火衰所致；外寒直中、七情内伤或者过食生冷亦可伤及阳气而导致脾阳虚的症状。严氏济生方 水肿门：“水肿为病，皆由真阳怯少，劳伤脾胃，脾胃既寒，积寒化水。”将脾胃虚寒作为水肿病机的主要矛盾。治则温运脾阳、利水消肿。方用实脾饮加减。方中白术、茯苓可健脾、燥湿利水，厚朴可燥湿，木瓜可醒脾化湿，木香可健脾行气，草果、大腹子可行水化湿，制附子、干姜、生姜温养脾肾之阳，炙甘草、大枣可调和诸药，全方共奏温阳健脾、行气利水之功。2.3健脾活血利水法：临床表现双下肢水肿，病程较长，肌肤甲错、面色黧黑，舌黯或有瘀斑，舌底脉络迂曲，苔薄白，脉沉涩。病机由于脾气亏虚，后天供养乏源则心气不足，心气不足则血行不畅、瘀血内阻故出现肌肤甲错、面色黧黑，血不利则为水，故出现水肿，舌黯或有瘀斑，舌底脉络迂曲、脉沉涩均为瘀血内阻之象。治则健脾活血利水。方用黄芪四君子汤合当归芍药散加减。四君子汤以人参为君，甘温大补元气，健脾养胃；以白术为臣，苦温健脾燥湿；佐以茯苓，甘淡渗湿健脾，茯苓、白术合用，健脾除湿之功更强，促其运化。使以甘草，甘温调中。全方配合，益气健脾。当归芍药散重用芍药，缓急治腹痛，利小便；当归、川芎养血补虚，祛瘀调经；茯苓、泽泻、白术健胃，利小便而逐水气，当归、白芍、川芎“三血药”与茯苓、泽泻、白术“三水药”相合，共奏养血祛瘀利水之效2。两方合用具有益气健脾、活血利水之功效。2.4重用黄芪：黄芪是治疗慢性肾炎蛋白尿之要药，历代医家都选用黄芪治疗肾性疾病，根据现代药理研究其具有很好的保护肾功能、降低尿蛋白的作用3。黄芪性温，味微甘，归肺、脾、肝、肾经，具有补气升阳、益气固表、利水消肿、行滞通痹、脱毒排脓、敛疮生肌等功效4。杨柳等5通过网络分析得出黄芪可以改变调节足细胞增殖和凋亡的多种信号通路来治疗肾病综合征。黄芪中的有效成分可通过抑制氧化应激反应减轻肾小球足细胞损伤，通过多种信号通路调节足细胞的增殖与凋亡，从而减少蛋白尿的产生6。方药剂量是辨证遣方后的重要步骤，是疗效实现的重要影响因素7。张林等8认为在糖尿病肾病出现蛋白尿、双下肢水肿时，黄芪用量在90120g之间有明显降糖、利尿、消肿、消蛋白尿的作用。基于历代医家对疗效关系的研究，笔者在临床治疗肾病综合征时，黄芪初始剂量给予30g/日，如患者无不良反应则逐渐增加至100g/日，经过临床观察，随着黄芪剂量的增高降低尿蛋白的作用显著增强。2.5注重风邪、湿热、瘀血：风为阳邪，其性开泄，直中肾络，风之开泄之性可导致肾的封藏功能失职，精微外泄；临床中，蛋白尿可表现为小便泡沫增多，正如“水无风则平静而澈，遇风则波起浊泛”，形象地比喻了泡沫尿与风邪密切相关9。张宗礼教授认为肾性蛋白尿宜从风论治，内风可祛风胜湿，外风可息风解痉，擅用僵蚕、蝉蜕祛风，与健脾药相配伍，可使脾运得健，清阳得升，浊阴自化，湿邪得除10。肾病综合征兼有湿热者常表现为尿液混浊、尿色发黄，舌苔薄黄或滑腻等，在临床中舌苔黄腻可加藿香、佩兰、石菖蒲等芳香化湿，小便色黄可加白茅根、白花蛇舌草、半枝莲、车前草、土茯苓等清热利湿。金匮要略 水气病脉证并治篇 谓：“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟者为寒，寒水相搏少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。经为血，血不利则为水，名曰血分”，第一次明确提出“血不利则为水”的病机概念。清代著名医学家唐容川在 血证论 指出：“水为血之倡，气行则水行，水行则血行”及“失血家往往水肿，瘀血化水，亦发为肿，是血病而不离乎水者也”，说明血水两者互相影响，水病常及血，血病常及水。本草纲目 认为益母草“行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，诚为血家之圣药也”。根据上述认识，余在临床中遇到血清白蛋白低于25g/L的患者以及病程较长患者常加用益母草活血利水，血瘀明显者加用丹参、鸡血藤活血通络，甚者加水蛭、地龙等虫类药物通络散结。3验案举隅杨某，女，46岁，2021年8月1日初诊。间断性双下肢水肿2个月。2个月前无明显诱因出现双下肢水肿，尿中泡沫增多，伴有神疲乏力、汗出恶风，无尿频尿急尿痛，无四肢关节疼痛，无皮疹，无皮肤紫癜，无恶心呕吐，无皮肤黄染，在我院查尿沉渣示潜血+，尿蛋白+，亚硝酸盐（+），24小时尿蛋白定量3.10g（24小时总尿量650mL），生化示肝功能谷丙转氨酶、谷草转氨酶正常，总蛋白57.52g/L，白蛋白27.42g/L，血脂示胆固醇7.54mmol/L，甘油三酯2.08mmol/L，高密度脂蛋白1.64mmol/L，低密度脂蛋白4.27mmol/L，肾功能正常。患者在我院诊断为“肾病综合征”，建议患者进行肾穿刺检查明确诊断患者表示拒绝，给予肾炎康复片、阿托伐他汀钙片、依那普利片等药物治疗。2021年8月1日复查肝功能示血清总蛋白64.17g/L，白蛋白28.57g/L，血脂示胆固醇6.59mmol/L，甘油三酯1.85mmol/L，高密度脂蛋白1.52mmol/L，低密度脂蛋白3.48mmol/L，肾功能正常，24小时尿蛋白定量5.02g（24小时总尿量1100mL），患者病情较前进展，肾内科再次建议检查肾穿刺并给予激素70山 西 中 医山 西 中 医2023 年 8 月第 39 卷第 8 期2023 年 8 月第 39 卷第 8 期SHANXI J OF TCM Aug.2023Vol.39No.8及免疫抑制剂治疗。刻症见：双下肢水肿，伴有汗出恶风，小便不利，大便稀，舌淡边有齿痕，苔薄白，脉浮。既往有高血压病史1年，血压最高达150/100mmHg。中医诊断：水肿，脾虚湿盛。西医诊断：肾病综合征，高脂血症，高血压2级（高危）。西医给予阿托伐他汀钙片降脂、厄贝沙坦胶囊降压，中医治疗以益气健脾祛风利湿，方以防己黄芪汤加减。药用：黄芪30g，茯苓、车前子、益母草各20g，生姜12g，大枣、僵蚕、炒白术、党参、防己各10g，炙甘草9g。14剂，每日1剂，水煎至200mL，每日2次口服。8月15日二诊：患者诉口服中药后汗出恶风消失，仍感乏力、双下肢水肿明显减轻，大便偏稀，饮食可，睡眠可，小便清长、泡沫较多，舌淡有齿痕，苔薄白，脉弱。患者病情好转，予初诊方黄芪加量至50g以加强益气健脾之功效，余同前不变，继续服用14剂。8月30日三诊：患者乏力明显减轻，双下肢水肿消失，饮食睡眠可，大便稀溏，小便仍有泡沫。舌淡，苔薄白，脉弱。查24小时尿蛋白定量3.67g（24小时总尿量1700mL），肝功能示血清总蛋白66.97g/L，白蛋白30.64g/L，血脂：胆固醇6.27mmol/L，甘油三酯3.14mmol/L，高密度脂蛋白1.60mmol/L，低密度脂蛋白2.76mmol/L。患者水肿消失，饮食睡眠可，大便稀，小便仍有泡沫，中医辨证为脾胃气虚，治疗以益气健脾为主，方以升阳益胃汤加减。药用：黄芪50g，党参、茯苓、益母草、车前子、金樱子、芡实各20g，炙甘草9g，僵蚕、炒白术各10g，升麻、柴胡各6g。14剂。9月1日四诊：患者神清、精神可，无双下肢水肿，饮食可，睡眠可，大便正常，小便色黄，仍有少量泡沫。舌淡红，苔薄黄，脉浮。考虑患者属下焦湿热，予三诊方加白茅根、土茯苓各30g清利下焦湿热，30剂。2022年2月25日再诊：患者无水肿，精神可，饮食二便正常。舌淡边有齿痕，苔薄白，脉弱。24小时尿蛋白定量3.10g（24小时尿液总量2950mL）5.35g（24小时总尿量2050mL），患者诉口服中药后病情稳定，遂在当地继续服用原方治疗两月余，今日复查24小时尿蛋白定量1.78g（24小时尿蛋白总量1350mL），患者病情明显好转，效不更方，继续原方治疗。后复查24小时尿蛋白定量0.300.10g（24小时尿液总量1000mL），治疗同前巩固疗效。按：该患者以双下肢水肿为主症当属中医水肿范畴，患者脾虚运化功能失职、水湿内停，故出现双下肢水肿、大便稀溏；表虚卫气不固，故汗出恶风，舌淡边有齿痕、苔薄白、脉浮均为脾虚风湿之邪客表之症，故首诊治疗以防己、黄芪益气固表、祛风利水消肿，以党参、白术、茯苓补气健脾祛湿，加益母草活血利水；使以甘草，培土和中，调和药性；姜枣为佐，解表行气，调和营卫，口服月余后水肿消失。患者24小时尿蛋白高于正常，中医认为蛋白属于“精微”物质，脾虚统摄功能失职、肾虚不能固摄均可导致蛋白尿，故三诊以升阳益胃汤健脾祛风、升阳燥湿，同时加金樱子、芡实加强收敛固摄之功。四诊患者外感后出现咽痛、咽痒，“夫病痼疾，当加以卒病，当先治其卒病，后乃治其固疾也”，治疗加金银花、连翘、桔梗等清热利咽。患者小便色黄，考虑下焦湿热，故加白茅根、土茯苓清利下焦湿热，同时逐渐加大黄芪用量，从每日30g逐渐增加至70g，以增强益气健脾之功效。随证加减治疗半年余患者血清蛋白及24小时尿蛋白定量逐渐恢复至正常，疾病向愈。4体会中医学认为脾主运化，且脾气升清，将水谷精微转化为气血津液，并吸收、转输至全身。脾又主统血，能统摄血液在脉道中运行。故可基于脾主运化水饮、脾气升清、脾肾共司津液代谢治疗水肿、蛋白尿，基于脾主升清固摄的功效，在临床上应用健脾益气祛风利水、健脾温阳利水、健脾活血利水、益气健脾摄精等治疗方法，同时注重风邪、湿热、瘀血，灵活加减、辨证论治以期真阴得复、元气化生有源、精充形强、精微得固。参考文献：1 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