游离组织瓣的缺血再灌注损伤、气道管理及与口腔癌患者的预后.pdf
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1、口腔疾病防治2023年12月第31卷第12期Journal of Prevention and Treatment for Stomatological Diseases,Dec.2023,Vol.31 No.12http:/【摘要】游离组织瓣移植是口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损修复重建的首选方案,但对于口腔颌面头颈肿瘤外科医生在多个方面仍面临挑战,如缺血再灌注(ischemiareperfusion,I/R)损伤、气道管理、生存质量与预后等。I/R损伤是游离组织瓣移植手术中不可避免的并发症,除了手术过程中尽量缩短血管吻合时间,可尝试应用物理干预治疗、抗氧化和活性氧(reactive oxygen
2、 species,ROS)清除剂治疗、高压氧治疗等预防和治疗游离组织瓣I/R损伤,但缺乏大规模临床随机对照试验证据进一步的佐证。口腔颌面部游离组织瓣修复患者的术后气管管理至关重要,近年来,延迟拔除气管插管被提出作为传统气管切开术的替代方案,该方法可以方便患者伤口护理、减少感染、加快患者康复,并减少血管危象的发生率;未来有望通过制定更符合延迟拔管的患者适应证和重症监护方案,提高延迟拔管的实用性和安全性。术前根据缺损类型,选择合适的游离组织瓣进行修复重建,有利于更好提高患者的生存质量和生存率。同时,对于需要术后放疗的患者,可通过术中神经吻合、放疗前口腔卫生维护、早期语音训练等方法,减少术后放疗患者
3、的并发症,提高患者的生存质量。【关键词】游离组织瓣;组织缺损;修复重建;缺血再灌注;气管切开术;延迟拔管;口腔颌面部恶性肿瘤;生存质量【中图分类号】R78【文献标志码】A【文章编号】20961456(2023)12083707【引用著录格式】王安训,黄烁金.游离组织瓣的缺血再灌注损伤、气道管理及与口腔癌患者的预后J.口腔疾病防治,2023,31(12):837843.doi:10.12016/j.issn.20961456.2023.12.001.Ischemiareperfusion injury of free tissue flaps,airway management,and prog
4、nosis in oral cancer patientsWANG Anxun,HUANG Shuojin.Department of Oral and Maxillofacial Surgery,the First Affiliated Hospital of SunYatsen University,Guangzhou 510080,ChinaCorresponding authors:WANG Anxun,Email:wang_,Tel:8620877557668414【Abstract】Free tissue flap transplantation is the preferred
5、option for repairing and reconstructing postoperative defects in oral and maxillofacialhead malignant tumors.However,challenges remain for oral and maxillofacialhead andneck oncology surgeons in terms of ischemiareperfusion(I/R)injury,airway management,quality of life and prognosis.I/R injury is an
6、inevitable complication of freeflap transplantation surgery.In addition to shortening the vascular anastomosis time as much as possible during the surgical process,many studies have attempted to further prevent and treatfreeflap I/R injury using physical intervention therapy,antioxidant and reactive
7、 oxygen species(ROS)scavenger therapy,hyperbaric oxygen therapy,etc.However,there is a lack of largescale clinical randomized controlled trial evidenceto further support these methods.Postoperative tracheal management of patients receiving free tissue flap transplantation is very important.In recent
8、 years,delayed extubation has been proposed as an alternative to traditional tracheostomy.This method can facilitate wound care for patients,reduce infections,speed up patient recovery,and reduce the incidence of vascular crises.In the future,such management is expected to improve the practicality a
9、nd safety of delayedextubation by formulating more appropriate patient selection criteria and intensive care plans.Preoperative selection ofsuitable free tissue flaps according to the defect for repair and reconstruction is beneficial for improving the quality of微信公众号【收稿日期】20221029;【修回日期】20230412【基金
10、项目】广东省自然科学基金面上项目(2020A151501091)【通信作者】王安训,教授,博士,Email:wang_,Tel:8620877557668414DOI 10.12016/j.issn.20961456.2023.12.001专家论坛游离组织瓣的缺血再灌注损伤、气道管理及与口腔癌患者的预后王安训,黄烁金中山大学附属第一医院口腔颌面外科,广东 广州(510080)837口腔疾病防治2023年12月第31卷第12期Journal of Prevention and Treatment for Stomatological Diseases,Dec.2023,Vol.31 No.12h
11、ttp:/life and survival rate of patients.At the same time,for patients who require postoperative radiotherapy,reducing thecomplications of postoperative radiotherapy and improving the quality of life of patients can be achieved through intraoperative nerve anastomosis,preradiation oral hygiene mainte
12、nance,early speech training,and other methods.【Key words】freetisue flaps;tissue defect;repair and reconstruction;ischemiareperfusion;tracheotomy;delayed extubation;oral and maxillofacial malignant tumors;quality of lifeJ Prev Treat Stomatol Dis,2023,31(12):837843.【Competing interests】The authors dec
13、lare no competing interests.This study was supported by the grants from Guangdong Provincial Applied Science and Technology Research and Development Program(No.2020A151501091).口腔颌面部肿瘤切除手术导致局部严重缺损,并引起患者发音、吞咽、进食等功能障碍以及容貌畸形,严重影响患者的生存质量,甚至是生存率。现代口腔颌面头颈肿瘤外科要求根除疾病的同时应最大限度地恢复其解剖形态和生理功能。颌面部的解剖结构复杂,恶性肿瘤常波及多个
14、组织结构和器官,造成复合性功能失调(咀嚼、吞咽、发音和呼吸等)1,尤其对于晚期肿瘤患者,如果缺乏修复重建技术,难以达到R0切除。游离组织瓣移植技术为巨大肿瘤的切除提供了保障,可以对颌面部大面积的缺损和畸形进行修复重建2,同时,血管化游离组织瓣移植具有较好的抗感染能力,可以满足放射性颌骨坏死患者修复重建的要求3。自从 Koshima 和 Soeda4提出“穿支皮瓣”概念后,显微血管外科和修复重建外科得到了迅速发展,血管化游离组织瓣移植逐渐成为大型颌面部缺损即刻整复的主要手段。但对于口腔颌面头颈肿瘤外科医生在多个方面仍面临挑战,如缺血再灌注损伤、气道管理、生存质量与预后等。因此,本文对以上问题进行
15、探讨,为游离组织瓣修复口腔颌面部肿瘤术后缺损的临床工作提供参考。1游离组织瓣修复与缺血再灌注损伤缺血再灌注(ischemiareperfusion,I/R)损伤是指口腔组织或器官在较长时间缺血的情况下重获血液灌流或氧供后反而损伤加重的现象。在游离组织瓣移植修复过程中,不可避免地会造成组织瓣较长时间的缺血,缺血间隔从组织瓣断蒂到血管吻合结束,随后血液重新灌注。研究显示,组织的长时间缺血会导致三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)的产生减少,抑制钠钾ATP酶,引起细胞内的钠、钙增加5。同时,缺血期间有氧代谢向无氧代谢转变,糖酵解增强会使乳酸累积、pH值降低而引起代谢性酸
16、中毒。如果缺血持续时间超过了组织细胞耐受临界点,将会导致细胞坏死。再灌注是减少缺血性坏死的唯一选择。然而,再灌注会引起线粒体中活性氧(reactive oxygenspecies,ROS)的快速生成,并引发比缺血性损伤更严重的损伤,即再灌注损伤。线粒体在再灌注损伤中起着重要作用。在生理条件下,线粒体内膜是非渗透性的,以维持膜电位和质子梯度,并通过氧化磷酸化驱动ATP的合成。但在高钙、低pH条件下,加上再灌注早期ROS爆发,导致线粒体内膜非特异性孔(线粒体通透性转换孔)开放,使得线粒体内膜电位的迅速去极化、基质膨胀、线粒体外膜破裂,并释放细胞色素C(cytochrome C,Cyt C)等促凋亡
17、分子到胞质中激活了细胞凋亡程序。除了氧化应激损伤5,游离组织瓣I/R损伤涉及的机制还包括中性粒白细胞激活和聚集、钙超载、粘附分子表达上调以及凋亡和炎症反应等6。这些机制在细胞水肿、变性、坏死和血管通透性增加的过程中起着关键作用,最终导致游离组织瓣部分甚至全部坏死。目前,游离组织瓣I/R损伤的治疗措施主要包括物理干预治疗(缺血处理和逐渐再灌注、局部体温干预、离体再灌注等)5,78、药物治疗(抗炎治疗、抗氧化治疗、钙离子拮抗剂等)910、高压氧治疗11和干细胞移植12等。物理干预治疗:以组织缺血处理研究较为深入,缺血处理包括缺血预处理、后处理和远位处理,其主要作用机制是将组织器官的血供多次短时间阻
18、断,诱导缺氧耐受相关分子调控机制,以达到在真正I/R时提高组织耐受能力,减少组织细胞死亡的目的。游离组织瓣重建手术以择期手术居多,因此对缺血预处理的研究较为广泛。动物实验表明,缺血预处理能够提高I/R后功能性毛细血管密度和局部血流灌注,减少 838口腔疾病防治2023年12月第31卷第12期Journal of Prevention and Treatment for Stomatological Diseases,Dec.2023,Vol.31 No.12http:/中性粒细胞内皮细胞相互作用以及细胞凋亡,使皮瓣坏死率明显下降1314。虽然组织缺血处理的动物实验结果表明其对 I/R 损伤具有
19、不同程度的保护作用,但相关临床研究结果并不理想。一项随机对照研究发现,远处缺血预处理并不能改善头颈部游离组织瓣的氧化作用5。Cinpolat等13的研究也表明,临床上缺血预处理的保护作用并不显著。药物干预治疗:目前,动物研究和临床实践主要集中于炎症反应抑制剂、抗氧化和 ROS 清除剂、钙离子拮抗剂等。近年来研究较多的是抗氧化和 ROS 清除剂,例如还原性气体一氧化氮(NO)、氢气(H2)等和非气体还原剂维生素C、维生素 E、谷胱甘肽等可以直接清除 ROS,缓解组织器官I/R损伤,减少细胞程序性死亡1517。但大多数研究尚处于临床前研究或小规模临床试验阶段,缺乏大规模的随机对照试验证据佐证,各类
20、药物和抑制剂的具体应用剂量、方式以及安全性等尚待进一步明确。高压氧治疗:有研究表明高压氧治疗是游离组织瓣早期动脉供血不足的有效治疗方案18。动物研究发现,高压氧治疗可降低皮瓣 组 织 中 的 高 迁 移 率 族 蛋 白 B1(high mobilitygroup box 1 protein,HMGB1)和核因子 B(nuclearfactor kappaB,NFB)含量,抑制炎症反应和改善微循环,减轻组织的I/R损伤19。但该方法亦缺乏大规模的临床试验研究。作为重建手术中不可避免的并发症,游离组织瓣 I/R 损伤在对发生血管危象皮瓣进行二次探查、吻合循环重建的过程中更为常见。目前,游离组织瓣是
21、显微外科修复领域重要且成熟的手术术式,在国内各大医院广泛开展,手术成功率较高。医生熟练的手术技巧是保证游离组织瓣移植成功的重要因素之一。随着显微技术和数字化技术发展,通过术前数字化设计、应用血管吻合器、移植前断蒂等方式尽量缩短血管吻合时组织瓣的缺血时间,是减轻组织瓣 I/R 损伤的最简单有效的方式。在手术取得普遍成功的情况下,对于部分移植组织瓣由于患者自身因素或手术因素引起的较为严重的I/R损伤,会导致皮瓣局部坏死或皮瓣质地及颜色的改变。因此,预防和治疗 I/R 损伤,提高游离组织瓣的成活率和存活质量,仍是显微外科修复领域亟待解决的临床课题之一。2游离组织瓣修复与气管切开在颌面部肿瘤切除和缺损
22、重建手术中,患者的气道管理至关重要。在颌面部游离组织瓣移植过程中,由于原发灶切除手术累及或直接损伤气道,切除口底、舌或下颌骨等部位组织后损伤舌肌及其附着点,可引起舌后坠和骨断端移位;此外,软组织肿胀、皮瓣臃肿等,均可导致气道梗阻。特别是合并既往有头颈部放疗史和吸烟史的患者,由于放疗后颌面部软组织纤维化及粘连、咳痰等生理反射减弱易引起误吸;以及长期吸烟造成气道高反应性和分泌物增多,均可影响患者的呼吸功能,甚至危及患者生命。因此预防性气管切开术(tracheostomy,TT)常用于颌面部游离组织瓣移植患者20。然而,气管切开术相关的并发症,可能会对患者的吞咽、发音功能和生存质量造成负面影响,并导
23、致重症监护和术后住院时间延长21。据报道,气管切开术并发症的发生率可达 40%以上22,多数 大 型 研 究 报 告 的 并 发 症 发 生 率 在 8%25%2325。相关并发症主要包括出血、皮下气肿、肺部感染、气管食管瘘、气管狭窄等。由于气管切开患者的气道完整性被破坏、上呼吸道湿化过滤作用丧失以及术后卧床时间相对较久,使得患者痰液增多且排出困难,从而可能导致气管切开患者更易发生肺部并发症23。近年来,有研究提出将延迟拔除气管插管(delayed extubation,DE)作为传统气管切开术的替代方案用于部分颌面部游离组织瓣移植患者的术后气道管理23,2627。具体方案是让患者术后保存插管
24、状态,持续至术后第1天,随后拔除气管插管并在重症监护病房(intensive care unit,ICU)/麻醉后监护病房(postanesthesia care unit,PACU)密切监测12 24 h 再转入常规病房。在临床,延迟拔除气管插管可以方便伤口护理、减少术后感染、加快患者康复,以及维持患者术后 24 h 血压稳定以减少血管危象的发生率。相关研究表明,与气管切开术的患者相比,延迟拔管的患者首次口服摄入时间更短、术后恢复更快、肺部感染发生率更小且住院时间缩短;另一方面,由于患者恢复更快、住院时间更短,延迟拔管具有更高的成本效益,节省患者的治疗费用23,26。Schmutz等26在一
25、项研究中尝试对所有接受口腔癌手术的患者(n=234)延迟拔除气管插管,约9%的患者需要在拔管后(24 h)进行气管切开术或再插管,其中两例患者因低氧血症而引发心脏骤停。而在另一项720例口腔癌患者的前瞻性观察性队列研究中,患者在延迟拔 839口腔疾病防治2023年12月第31卷第12期Journal of Prevention and Treatment for Stomatological Diseases,Dec.2023,Vol.31 No.12http:/管后均未出现气道相关并发症23。因此,延迟拔管方案的实施对医院的医疗管理水平、医务人员的经验丰富程度以及患者的选择标准有较高要求28
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