老年患者术后睡眠障碍.pdf
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1、老年医学与保健 2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4述 评.老年患者术后睡眠障碍华谟敏,洪洪,王东信北京大学第一医院麻醉科,北京100034关键词老年;围手术期;术后睡眠障碍诡险因素王东信教授睡眠是人体基本的生理功能,充足的睡眠对机体 的休息、康复与生存至关重要。手术后患者常出现睡 眠障碍,并与不良结局相关。老年人的睡眠质量更 差,术后睡眠障碍的发生率更高,因此改善老年患 者的睡眠质量在围手术期管理中至关重要。本文对 老年患者手术后睡眠障碍的特点、危险因素、危害、预 防和处理等进行了回顾,以期优化老年患者
2、的术后睡 眠质量。1老年人的睡眠特点睡眠是一种自然发生的复杂、节律性生理状态,以暂时的无意识状态为特征。睡眠和觉醒的自然交 替是昼夜节律最主要的特征,其发生涉及褪黑激素的 周期性释放,这种24 h的内在节律几乎涉及人体生理 的每一个方面。根据脑电图监测结果,睡眠分为快速眼动(r a pid ey e mo v emen t,REM)睡眠和非快速眼动(n o n-r a pid ey e mo v emen t,NREM)睡眠。NREM睡眠在整个睡 眠时期中占75%80%,可分为Nl、N2和N3共3 个阶段,其中N1和N2统称为浅睡眠,N3又称为深 度睡眠或慢波睡眠。N3睡眠的特点是脑电图出现
3、同步化慢波,此时睡眠者对环境的反应较差,更有利 于机体功能恢复。REM睡眠阶段会出现类似于清 醒状态的高频脑电波,但睡眠者比其他阶段更难 被唤醒,缺乏REM睡眠会削弱学习复杂任务的 能力叫老年人的总睡眠时长较年轻人缩短,每晚正常 睡眠时间为67 ho同时,浅睡眠增加,N3和REM 睡眠相应减少,使老年人更容易从有害刺激(如光和 声音)和身体不适(如疼痛、恶心或排尿冲动)中 觉醒。2老年患者术后睡眠障碍围手术期睡眠障碍是指外科患者住院期间出现 的夜间睡眠时间缩短和睡眠结构紊乱。约64%的住 院患者术前经历过睡眠障碍;而在术后尤其是开腹等 大手术后,患者更易出现明显的睡眠障碍,主要表现 为严重的睡
4、眠剥夺、睡眠片段化以及N3和REM睡眠 减少或缺失勺。入住重症监护病房(in t en siv e c a r e u n it,ICU)的老年患者睡眠质量更差,其特征包括睡 眠不规律、N3和REM睡眠减少或缺失、N1睡眠占优 势以及日间睡眠等同。3术后睡眠障碍的危险因素3.1年龄荟萃分析发现,总睡眠时长随着年龄增 长明显缩短,N3和REM睡眠的百分比以及睡眠效率 显著降低睡眠障碍的患病率也随年龄增长而升高,65岁及以上的老年人睡眠障碍患病率为36%43%1。约5%的老年人有显著的临床睡眠障碍,20%的老年 人符合睡眠呼吸暂停综合征的诊断同。3.2阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停(o bs
5、t r u c t iv e sl eep a pn ea,OSA)是最常见的睡眠呼吸 障碍,表现为睡眠期间上呼吸道反复的部分或完全阻 塞。术前合并OSA的患者术后睡眠障碍风险增加,这 可能是由于N3睡眠期间额舌肌运动单位活动增加,上呼吸道更加稳定,术后N3睡眠百分比明显减少 所致。3.3手术睡眠障碍的严重程度与手术创伤的程度 相关。相比于接受小手术的患者,接受开腹等大手术 的患者术后N3睡眠百分比和睡眠效率更低。接受 基金项目:国家自然科学基金重大项目(82293644)通信作者:王东信,电子信箱:w a n gd o n gx in h o t ma il.c o m661老年医学与保健2
6、023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4膝、髓关节置换术的患者,其REM睡眠在手术后第1 晚显著减少,并会在术后第3晚恢复至术前基线 水平。3.4麻醉研究显示何,使用阿片类药物也会改变 睡眠结构,增加睡眠呼吸障碍的发生,这可能是由于 阿片类药物通过(X受体和K受体诱导中枢呼吸抑制 所致。不同的麻醉方式对术后睡眠也存在不同的影 响。与全身麻醉相比,区域阻滞麻醉可减轻手术应激 反应、减少阿片类药物的使用,因此接受区域阻滞的 患者术后睡眠质量更好,中枢呼吸暂停指数更低m o 3.5疼痛疼痛与睡眠障碍之间存在双向关系,
7、一 方面术后急/慢性疼痛增加睡眠障碍发生z;另一方 面睡眠障碍又会增加患者对疼痛的敏感性,加剧现有 的疼痛灯。而对于疼痛患者,阿片类药物的使用也会 影响睡眠周期,增加睡眠呼吸障碍的发生则O3.6环境因素因病房环境而引起的睡眠障碍在医 院很常见,常导致住院患者睡眠时间缩短和睡眠结构 受损顷。陌生的环境、过度的噪音、不适当的照明、不 佳的睡眠卫生和24 h监测等因素都会对住院患者的 睡眠产生不利影响。4术后睡眠障碍的危害4.1睡眠障碍与疼痛睡眠质量不佳可导致人体对 疼痛的敏感性增加,放大疼痛程度。此外,睡眠障 碍也增加术后慢性疼痛的风险。2 084例腹股沟疝修 补术患者的队列研究显示,睡眠障碍可以
8、预测术后12 个月慢性腹股沟疼痛的发生问。4.2睡眠障碍与诸妄1项涉及12项研究、1199例 患者的荟萃分析发现,睡眠障碍是术后谑妄的重要危 险因素问。事实上睡眠障碍和请妄患者往往存在类 似的症状,如注意力不集中、精神状态和认知功能波 动等。针对膝、髓关节置换术患者的研究也表明,合并OSA者更容易发生术后请妄。4.3睡眠障碍与心血管并发症睡眠障碍与高危患 者心血管事件风险增加相关。1项涉及20 432例无心 血管疾病史人群的队列研究显示,睡眠时间短尤其是 睡眠质量差的人,总心血管疾病和冠心病的风险增 加购。行经皮冠状动脉介入治疗的患者,术后睡眠障 碍症状的严重程度与主要心脏事件的发生呈正 相关
9、问。4.4睡眠障碍与住院时间研究显示,全膝关节置 换术后,睡眠障碍患者住院时间更长阙。此外,接受 快速通道经腹子宫切除术的患者,术后第1晚睡眠质 量也与住院时间密切相关网。4.5睡眠障碍与功能恢复正常睡眠对于患者术后 康复的学习和巩固至关重要,睡眠障碍会延缓患者的 功能恢复。睡眠不足所导致的疲劳伴随更差的功能 恢复结果。在全膝关节置换术后,服用瞠毗坦的患 者睡眠质量更好,且关节活动范围更大、生活质量 更好囱O5术后睡眠障碍的预防和管理5.1非药物措施5.1.1手术类型 术后炎症反应会诱发神经炎症,这 可能是导致手术患者出现睡眠障碍及请妄的重要机 制。与开腹手术相比,腹腔镜手术所引起的术后炎 症
10、反应更轻。采用微创手术能够减少手术应激,也可 以通过减轻疼痛和炎症反应强度、减少阿片类药物的 需求而优化睡眠。5.1.2手术时机手术的实施时机也能影响患者的 术后睡眠。1项针对全麻下腹腔镜手术患者的随机对 照试验表明,夜间手术患者睡眠障碍程度较日间手术 患者更严重,且夜间手术与痛觉增加和术后不良反应 发生率增加相关向。5.1.3麻醉与镇痛方式合适的麻醉方式和多模式 镇痛有助于改善患者术后睡眠质量何。针对老年髓 部骨折手术患者的研究显示,相比于全身麻醉,接受 蛛网膜下腔麻醉的患者术后血浆褪黑激素受影响的 幅度更小,术后睡眠障碍和请妄的发生率更低切。另 1项针对下肢关节手术患者的研究也发现,外周神
11、经 阻滞能减轻术后1周的疼痛程度,减少术后12周的 睡眠障碍发生回。5.1.4环境因素 优化住院环境,如最小化的噪音和 光线干扰(包括使用眼罩、耳塞,减少医务人员的夜间 干扰)可明显改善主观睡眠质量评级。涉及13项 研究的系统评价显示,对于非ICU住院患者,使用芳 香疗法、按摩和音乐等放松技巧可将睡眠质量提 高38%。5.2药物干预5.2.1右美托咪定 右美托咪定是高选择性o 2肾上 腺素能受体激动剂,具有镇静、镇痛和交感抑制作用。能通过作用于脑干蓝斑核的2受体,激活内源性睡 眠通路,产生NREM睡眠样状态。与苯二氮罩类药物 和丙泊酚不同,右美托咪定镇静能够保持基于脑电图 的睡眠结构。对健康志
12、愿者的研究显示,右美托咪定 以剂量依赖的形式增加N3睡眠,脑电图表现与自然 662 老年医学与保健 2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4睡眠相似,且不损害次日的精神运动表现2o ICU非 机械通气老年患者的随机对照试验表明,晚间低剂量 右美托咪定输注可延长总睡眠时间,使N2期睡眠百 分比从15.8%增至43.5%,并提高了睡眠效率列。5.2.2褪黑激素褪黑激素由松果体分泌,其分泌在 黑暗环境下被激活、在光亮环境下受抑制,对维持昼 夜节律和调节睡眠-觉醒周期至关重要。手术可使褪 黑激素分泌节律发生紊乱。外源
13、性补充褪黑激素可 能有助于改善患者的术后睡眠效率,延长总睡眠 时间。5.2.3哇毗坦哩毗坦是1种短效的咪哩毗腱类非 苯二氮蕈类药物,可与丫-氨基丁酸-A受体结合,发挥 改善睡眠的作用。小样本研究显示,对于接受膝/髓 关节置换术的老年患者,术前1晚和术日夜间给予哩 毗坦可提高睡眠质量、减轻疲劳感国。另有研究显 示,术前1晚给予哩毗坦通过改善术前睡眠质量,可减 少术中阿片类药物消耗、减轻术后疼痛,进而改善术 后睡眠匈。5.2.4氯胺酮氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸受体 非竞争性拮抗剂,可通过抗抑郁、抗炎、镇痛以及与昼 夜节律系统的相互作用,改善患者睡眠质量。随机对 照试验显示,术中输注艾司氯胺酮可
14、降低妇科腹腔镜 手术患者术后睡眠障碍的发生率呦。5.2.5阿片类药物单次口服阿片类药物通过减少 N3期睡眠而影响睡眠结构,长期服用阿片类药物的患 者在药物的诱导和维持阶段均显示出REM和N3睡 眠减少W术后采用不同作用部位/机制的技术和/或药物(即多模式镇痛),有助于最大程度减少阿片类 药物的使用。5.2.6非笛体抗炎药非笛体抗炎药是围手术期疼 痛管理的常用药物,可通过减轻疼痛程度、减少阿片 类药物需求而改善术后睡眠妙1。择期老年关节置换 术患者(”=620)的随机对照试验显示,术后给予帕瑞 昔布改善了镇痛效果,减少了吗啡用量,并降低了请 妄的发生率図。5.2.7抗惊厥药 加巴喷丁和普瑞巴林并
15、非围手术 期疼痛管理的一线用药,但对于神经性疼痛引起的睡 眠障碍有积极作用。加巴喷丁单一疗法已被证实可 减少围手术期阿片类药物的使用,并可通过增加N3 期睡眠提高睡眠质量朗。将普瑞巴林用于脊柱手术 和神经外科手术患者,也显示出该药对疼痛和睡眠的 改善作用3132O6总结睡眠障碍在术后老年患者中很常见。年龄、麻 醉、手术、疼痛程度和环境变化等多种因素均能引起 术后睡眠障碍的发生。睡眠障碍会影响患者的术后 恢复,包括疼痛敏感性增加、请妄和心血管并发症风 险增加、住院时间延长以及功能恢复不良等。可通过 非药物及药物措施来改善患者术后睡眠,包括优化环 境、选择合适的手术类型和手术时机、采用合适的麻 醉
16、与镇痛方式,以及在围手术期合理使用右美托咪 定、褪黑激素、瞠毗坦、氯胺酮和镇痛药物等。参考文献1 Bu t r is N,Ta n g E,He D,et al.Sl eep d isr u pt io n in o l d er su r gic a l pa t ien t s a n d it s impo r t a n t impl ic a t io n s J.In t An est h esio l Cl in,2023,61(2):47-54.2 OGa r a BP,Ga o L,Ma r c a n t o n io ER,et al.Sl eep,pa in,a n d
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