联合肝脏离断和门静脉结扎的二步法肝切术治疗肝癌1例.pdf
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1、手术电子杂志 2023 年 第 10 卷 第 1 期 Electronic Journal of Medical Operations Vol.10 No.1 2023 72 收稿日期:2022-11-15基金项目:常州市医学创新团队项目(CCX201807)联合肝脏离断和门静脉结扎的二步法肝切术治疗肝癌1例吴勇1,符庆胜1,2,朱春富11.南京医科大学附属常州第二人民医院肝胆胰外科,江苏 常州,213003;2.蚌埠医学院研究生院,安徽 蚌埠,233030 通讯作者:朱春富,Email:【摘要】肝切除术是肝癌患者生存获益最大,最有效的外科治疗方法,然可能因为切除的肝体积过大而导致严重性肝功能
2、衰竭是其最致命的术后并发症之一。联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)的广泛开展为肝恶性肿瘤病人因剩余肝体积较小的不利因素提供一种手术根治性精准切除的可能。本文报道一例 59 岁女性患者,术前诊断为右肝巨大肝癌合并肝内多发转移灶,经ALPPS手术治疗后患者术后恢复良好,顺利出院。【关键词】肝癌;联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术【文章编号】2095-8331(2023)01-72-04DOI:10.3969/j.issn.20
3、95-8331.2023.01.010本文著录格式:吴勇,符庆胜,朱春富,等.联合肝脏离断和门静脉结扎的二步法肝切术治疗肝癌 1 例 J.手术电子杂志,2023,10(1):72-75.1 临床资料患者女性,59 岁,因“体检发现肝占位性病变一周”入院。既往有“乙型肝炎”病史 30 年,未做相关系统治疗。直系亲属有多例肝癌病史。入院查体:巩膜未有黄染,未发现肝掌和蜘蛛痣,全腹柔软,未触及肿块,未及压痛,肝区无有明显叩击痛。辅检:乙型肝炎病毒表面抗原(+),乙型肝炎病毒抗体(+),乙型肝炎病毒核心抗体(+),甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)4.2 ng/mL;谷丙转氨酶(g
4、lutathione aminotransferase,ALT)76 u/L,谷草转氨酶(glutathione transaminase,AST)19 u/L,总 胆 红 素(total bilirubin,TBIL)18.7 mol/L,白蛋白(albumin,ALB)44.6/,凝血酶原时间(prothrombin time,PT)11.5。乙型肝炎病毒DNA低于最低检出限,肝脏功能储备DDG检测报告:吲哚菁绿 15 min滞留率 R15 4.5%。上腹部CT:右肝多发性肿物,考虑肝癌可能,最大直径 8.5 cm,见图1A-B。正电子发射计算机断层显像(positron emission
5、 tomography/computedtomography,PET-CT)提示肝右叶多发性密度灶伴糖代谢增高,肝癌可能,他处未见明显转移灶。术前诊断:肝右前叶肝细胞性肝癌并左内叶肝转移,慢性乙型肝炎,肝功能 Child A 级。按照中国肝癌分期(China liver cancer staging,CNLC)分期为 b期。术前讨论后确定治疗方案:首先考虑行肝中叶切除(段、段、段肝切除),若术中探查肿瘤分散,则考虑联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝 切 除 术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepa
6、tectomy,ALPPS)第一期手术。患者于 2022 年 8 月 8 日实施手术,在右上腹部做“反”形手术切口,随即进行探查:腹腔内无腹水,肝呈轻度脂肪肝改变;右前叶及左内叶膈面见有一直径约 8 cm 及周围数枚 12 cm的肿瘤,意外发现肝第段膈面有两枚肿瘤转移灶,直径分别约 0.5 cm及 0.8 cm,见图 1C;病灶位于肝右后叶,术前CT未显示。术中挖除段膈面一枚病灶行快速病理,证实为肝细胞性肝癌,B超进一步证实肝左外叶未见明显病灶,显然仅行段、段、段肝切除已经不能达到根治要求,必须做扩大右半肝乃至右三叶肝脏切除才能达到肿瘤根治性手术切除(Radical surgical rese
7、ction of tumors,RO)切除,然患者肝左外叶特别小,仅保留肝左外叶显然术后很难维持正常肝功能,遂决定实行ALPPS 1 期手术。个案报道手术电子杂志 2023 年 第 10 卷 第 1 期 Electronic Journal of Medical Operations Vol.10 No.1 2023 73 第一期ALPPS手术:术中进一步探查未见腹腔盆腔网膜及远处转移灶,首先切除胆囊,打开肝门板,游离出门静脉右支,结扎门静脉右支,见图 1D。钝性游离出肝中静脉及肝右静脉的组织间隙,用一把长弯钳(上海医疗器械有限公司手术器械厂、中国、24cm普通弯全齿)自肝下的下腔静脉前向第一
8、肝门打通肝后隧道,以导尿管(苏州市亚新医疗用品有限公司、中国、8 号)通过悬吊肝脏,临时阻断肝右动脉,标记肝缺血平面,提示肝肿瘤超过缺血线,部分位于肝左内叶,见图 1E,放开肝右动脉,手术按照“non-touch”无瘤原则,未广泛游离右半肝以规避对肿瘤的压迫。于镰状韧带右侧 1 cm处切开肝包膜,由浅入深,由前向后,使用超声刀(强生医疗器材有限公司、中国、HARH36)逐步将肝脏劈开,结扎细小胆管及血管,至第二肝门主动显露肝中静脉、肝左静脉根部,在肝后下腔静脉前方悬吊带处前方完全劈开肝脏,见图 1F,在手术过程中一共 2 次第一肝门阻断,第一次约为 15 min,其间隔 5 min后进行第二次
9、肝门阻断约 10 min。肝残面严密止血满意,确认无明显胆瘘及出血后并予止血纱布(爱惜康有限责任公司、中国、1963)覆盖残面,并予无菌塑料薄膜(江西 3L医用制品集团股份有限公司、中国、A/03)完全阻隔肝残面,分别留置螺旋引流管(江苏扬子江医疗科技股份有限公司、中国、419280)于肝残面及文氏孔。手术时间为 166 min,术中出血量约 100 mL,未进行输血。术后 17 d复查CT提示:肝左外叶增大约 40%,见图 1G,患者术后 1 周带腹腔引流管出院休养。第二期ALPPS手术:患者于 2022 年 8 月 26 日在全身麻醉下行期手术。沿原腹部切口进腹探查,腹腔组织粘连水肿明显,
10、腹腔内少量黄色腹水约 100 mL,分离过程组织质地较脆,易渗血,见图 2H,钝性加锐性分离腹腔粘连,逐步显露原手术创面,钝性分离肝残面,见右肝较前缩小,残留左外叶较前明显肥厚增大。分离第一肝门,找到右门静脉结扎处,显露肝右动脉,右肝管,切割闭合器(常州威克医疗有限公司、中国、PECFR60W)离断门静脉右支,离断右肝动脉、右肝管,见图 2I,在肝下腔静脉前方将肝右尾状叶切除,自肝下由尾侧向头侧分离肝段与下腔静脉间粘连及肝短静脉,分别分离出肝中静脉、肝右静脉后用切割闭合器将其切断闭合,见图 2J。完全分离出右肝周围韧带,随后把右三肝脏腹腔内移出,冲洗腹腔,右膈下及文氏孔放置螺旋引流管 2 根,
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