肺部肿瘤病人术前决策现状及其影响因素.pdf
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1、肺部肿瘤病人术前决策现状及其影响因素刘丽峰1,崔 嘉1,张方圆1,孙景虾1,孙潇楠1,王 岚21.天津医科大学肿瘤医院,国家恶性肿瘤临床医学研究中心,天津市肿瘤防治重点实验室,天津市恶性肿瘤临床医学研究中心,天津3 0 0 0 6 0;2.天津医科大学护理学院S t a t u sq u oa n di t si n f l u e n c i n gf a c t o r so fp r e o p e r a t i v ed e c i s i o n-m a k i n gi np a t i e n t sw i t hp u l m o n a r yt u m o rL I UL
2、 i f e n g,C u i J i a,Z H A N GF a n g y u a n,S U NJ i n g x i a,S U NX i a o n a n,WA N GL a nT i a n j i n M e d i c a l U n i v e r s i t y C a n c e rI n s t i t u t e&H o s p i t a l/N a t i o n a lC l i n i c a l R e s e a r c h C e n t e rf o r C a n c e r/K e yL a b o r a t o r yo fC a n c
3、 e rP r e v e n t i o na n dT h e r a p y,T i a n j i n/T i a n j i n sC l i n i c a lR e s e a r c hC e n t e rf o rC a n c e r,T i a n j i n3 0 0 0 6 0C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r L I UL i f e n g,E-m a i l:l l f 2 0 61 2 6.c o mK e y w o r d s p u l m o n a r yt u m o r;s u r g e
4、 r yd e c i s i o n-m a k i n g;d e c i s i o n a l c o n f l i c t;i n f l u e n c i n gf a c t o r s;s u r v e ys t u d y;s t a t u sq u o;n u r s i n g摘要 目的:了解肺部肿瘤病人术前参与治疗决策及决策困境的现状,分析其影响因素。方法:采用便利抽样法,选取天津市某三级甲等医院2 0 2 2年8月1 1月肺部肿瘤科收治的行胸腔镜手术的病人2 0 0例,采用一般资料调查表、决策倾向量表(C P S)及决策冲突量表(D C S)对病人进行调查。结
5、果:肺部肿瘤病人术前决策过程中,1 0 2例(5 1.0%)倾向于与医生共享决策,而在实际参与过程中1 1 9例(5 9.5%)为被动决策。病人决策冲突总分为(2 8.7 69.6 1)分,有5 3.5%的病人存在决策冲突。L o g i s t i c回归分析显示,对疾病的了解程度、医保类型以及合并慢性病数量是肺部肿瘤病人决策冲突的主要影响因素(P0.0 5)。结论:肺部肿瘤病人术前决策倾向与实际参与存在差异,决策冲突水平比较高,且受多方面因素影响。医护人员应重视术前对病人决策能力的评估,尊重其决策倾向,同时通过构建个性化的决策辅助工具,为病人提供适当的决策支持,提高决策满意度。关键词 肺部
6、肿瘤;手术决策;决策冲突;影响因素;调查研究;现状;护理d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.2 0 9 5-8 6 6 8.2 0 2 3.1 9.0 2 3 国 际 癌 症 研 究 机 构(I n t e r n a t i o n a lA g e n c yf o rR e s e a r c ho nC a n c e r,I A R C)最新统计显示,2 0 2 0年全球恶性肺部肿瘤新发病例2 2 0万例,约占全球癌症新发病例的1 1.4%1,外科手术联合放疗/化疗、免疫治疗及靶向治疗等是其主要治疗手段2-3。然而由于治疗方式的多样化,远期治疗效果不确定性,手
7、术与非手术治疗之间、生存时间与生活质量之间的权衡等多方面因素导致决策过程更加复杂4。在此过程中,病人是最直接的利益相关者,由医护人员根据自身专业知识及工作经验为病人做出的治疗选择未必最佳,这其中存在忽略病人决策偏好、决策冲突及决策矛盾等不足之处5-6。随着病人社会期望值的不断提升,医疗决策实践也发生了思想上的转变,临床决策已逐渐由传基金项 目 天 津 市 医 学 重 点 学 科(专 科)建 设 项 目,编 号:T J Y X Z D X K-0 1 1 A作者简介 刘丽峰,副主任护师,硕士,E-m a i l:l l f 2 0 61 2 6.c o m引用信息 刘丽峰,崔嘉,张方圆,等.肺部
8、肿瘤病人术前决策现状及其影响因素J.循证护理,2 0 2 3,9(1 9):3 5 4 2-3 5 4 7.统的家长式决策(p a t e r n a l i s t i cd e c i s i o nm a k i n g,P DM)和知情决策(i n f o r m e dd e c i s i o nm a k i n g,I DM),向共享决策(s h a r e dd e c i s i o n m a k i n g,S DM)模 式 转 变7。S DM模式作为“以病人为中心”医疗理念的延伸,能够使病人参与到自身疾病的治疗决策中,增加对疾病知识及治疗方式的理解,同时对治疗结果形成
9、合理预期,从而提升其治疗依从性和满意度,提高决策质量8-1 1。近年来,国内外学者对肺部肿瘤病人的临床治疗护理决策现状进行了调查1 2-1 5,这些调查分析主要针对晚期或姑息治疗病人展开,而关于早中期肺部肿瘤病人的术前决策情况研究较少1 6。因此,本研究通过调查肺部肿瘤病人术前决策倾向及决策冲突的现状及其影响因素,以期为医护人员提供对应的决策支持提供依据,同时为今后相关决策辅助工具的构建奠定基础。现报道如下。1 对象与方法1.1 研究对象 采用便利抽样的方法,选取天津市某三级甲等医院2 0 2 2年8月1 1月肺部肿瘤科收治的2 0 0例病人作为研究对象进行横断面调查。纳入标准:1)年龄245
10、3CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NGO c t o b e r,2 0 2 3V o l.9N o.1 91 8岁;2)意识清楚,无语言交流及读写障碍;3)接受肺部肿瘤外科手术治疗;4)病人自愿参与且签署知情同意书。排除标准:1)因身体虚弱而无法完成问卷调查;2)存在待解决的医疗纠纷。本研究通过我院医学伦理委员会审批(审批号:b c 2 0 2 2 1 8 5)。1.2 调查工具1.2.1 一般资料调查表 该调查表由研究者自行设计,内容包括年龄、性别、文化程度、在职情况、婚姻状况、家庭人均月收入、家庭居住地、医保类型、医疗负担情况、合
11、并慢性病数量、对疾病了解程度等。1.2.2 决 策 倾 向 量 表(C o n t r o lP r e f e r e n c e sS c a l e,C P S)C P S由加拿大学者D e g n e r等1 7编制,用于评价病人参与医疗决策态度及实际参与情况,量表包含治疗决策参与偏好及实际治疗决策参与程度2个维度,每个维度由AE共5个选项组成,其中选A或B为主动决策,选C为共享决策,选D或E为被动决策。D P S具有良好的临床相关性和信效度,C r o n b a c h s系数为0.5 00.9 1,内容效度为0.8 71 8。徐小琳1 9于2 0 1 0年汉化该量表并检验其信效度
12、,结果显示中文版D P S具有良好的重测信度,P e a r s o n相关系数为0.8 5 6。1.2.3 决策冲突量表(D e c i s i o n a lC o n f l i c tS c a l e,D C S)D C S也称决策困境量表,该量表由加拿大学者O c o n n o r等2 0开发,用于评估病人在面对多种治疗方式时的不确定性。经我国李玉2 1汉化形成中文版D C S,包含信息与价值观、决策支持与决策有效性、决策不确定性3个维度,共1 6个条目,采用L i k e r t5级评分法(非常同意计0分,非常不同意计4分)。计算时将所得总分进行标准化处理,即总条目得分/1 6
13、2 5,总分为01 0 0分,得分越低表明决策冲突水平越低。总分3 7.5分表明决策冲突水平高。汉化后的量表C r o n b a c h s系数为0.8 9 7。1.3 调查方法 调查前由经过同质化培训的研究人员向病人及其家属说明研究的目的及意义,征得同意且签署知情同意书后发放问卷,研究人员使用统一指导语指导病人完成问卷填写,并及时解答病人的疑惑。问卷采用匿名方式填写,完成后当场回收并检查填写质量,对不完整的问卷及时补全。本研究共发放问卷2 0 0份,回收有效问卷2 0 0份,有效回收率为1 0 0%。1.4 统计学方法 采用S P S S2 2.0软件对数据进行统计分析。定量资料采用均数标
14、准差(xs)表示,定性资料采用例数、百分比(%)描述;组间比较采用K a p p a一致性检验;单因素分析使用2检验或F i s h e r确切概率法;采用L o g i s t i c回归分析确定影响因素。以P0.0 5为差异有统计学意义。2 结果2.1 研究对象的一般资料 2 0 0例肺部肿瘤手术病人年龄2 5 8 3(5 8.2 8 1 0.8 0)岁,其他资料见表1。表1 研究对象的一般资料(n=2 0 0)项目例数构成比(%)年龄 6 0岁9 24 6.0性别 男7 33 6.5 女1 2 76 3.5文化程度 小学及以下2 91 4.5 初中5 42 7.0 高中/中专5 62 8
15、.0 专科/本科及以上6 13 0.5在职情况 在职6 63 3.0 不在职1 3 46 7.0婚姻状况 有配偶1 8 69 3.0 无配偶1 47.0家庭人均月收入 50 0 01 00 0 0元4 12 0.5 1 00 0 0元1 05.0医疗负担情况 完全无负担94.5 基本无负担5 02 5.0 有一定负担1 1 15 5.5 有很重负担3 01 5.0医保类型 医疗保险1 3 16 5.5 合作医疗6 53 2.5 自费42.0家庭居住地 城市9 44 7.0 城镇/城郊5 42 7.0 农村5 22 6.0合并慢性病数量 0种1 2 26 1.0 1种或2种6 33 1.5 2种
16、1 57.5对疾病了解程度 完全了解3 31 6.5 一般了解1 3 66 8.0 不太了解2 71 3.5 完全不了解42.02.2 肺部肿瘤病人术前决策倾向情况 研究结果显示,肺部肿瘤病人术前决策期望以共3453循证护理2 0 2 3年1 0月第9卷第1 9期(总第1 1 1期)享决策为主(5 1.0%),而临床实际参与方式主要为被动决策(5 9.5%),决策期望与实际决策参与一致的病人有1 2 8例(6 4.0%),一致性系数K a p p a值为0.3 8 6(P0.0 1),表明肺部肿瘤手术病人的决策期望与实际参与程度的一致性差异有统计学意义。见表2。表2 肺部肿瘤病人术前C P S
17、情况比较(n=2 0 0)单位:例(%)病人倾向参与方式 病人实际参与方式 主动决策共享决策被动决策合计主动决策6(3.0)9(4.5)5(2.5)2 0(1 0.0)共享决策4(2.0)5 3(2 6.5)4 5(2 2.5)1 0 2(5 1.0)被动决策2(1.0)7(3.5)6 9(3 4.5)7 8(3 9.0)合计1 2(6.0)6 9(3 4.5)1 1 9(5 9.5)2 0 0(1 0 0.0)注:K a p p a值=0.3 8 6,P3 7.5分,为高决策冲突。表3 肺部肿瘤病人术前D C S得分(xs,n=2 0 0)单位:分 项目得分条目均分信息与价值观维度1 2.7
18、 35.9 12.1 20.9 9决策支持与决策有效性维度1 1.2 15.7 11.4 00.7 1决策不确定性维度4.7 62.3 52.3 81.1 8总分2 8.7 69.6 11.8 00.6 02.4 不同特征的肺部肿瘤病人术前决策冲突情况 单因素分析结果显示,不同性别、文化程度、家庭人均月收入、医疗负担情况、医保类型、家庭居住地、合并慢性病数量以及对疾病了解程度的肺部肿瘤病人治疗决策冲突比较,差异有统计学意义(P 0.0 5)。见表4。表4 不同特征的肺部肿瘤病人术前D C S得分情况比较(n=2 0 0)单位:例 项目 决策冲突 存在不存在2值P性别 男3 24 14.3 1
19、60.0 4 1 女7 55 2文化程度 小学及以下1 91 0 初中3 51 91 0.5 8 00.0 1 4 高中/中专3 02 6 专科/本科及以上2 33 8家庭人均月收入 50 0 01 00 0 0元2 12 0 1 00 0 0元46医疗负担情况 完全无负担54 基本无负担1 93 11 3.3 1 80.0 0 3 有一定负担5 95 2 有很重负担2 46医保类型 医疗保险5 87 3 合作医疗4 52 01 4.1 6 82种1 23对疾病了解程度 完全了解1 12 2 一般了解6 96 72 0.5 5 10.0 0 1 不太了解2 34 完全不了解40 注:仅列出统计
20、学有意义的项目。2.5 肺部肿瘤病人术前决策冲突的多因素分析 以肺部肿瘤手术病人存在决策冲突情况为因变4453CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NGO c t o b e r,2 0 2 3V o l.9N o.1 9量,以单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量,进行L o g i s t i c回归分析,自变量赋值情况见表5。结果显示,医保类型、合并慢性病数量和对疾病了解程度进入了回归方程,说明肺部肿瘤手术病人的医保类型、合并慢性病数量及其对疾病了解程度是产生治疗决策冲突的影响因素(P0.0 5)。见表6。表5 自变量赋值情况 自变量
21、 赋值方式性别男=0;女=1文化程度小学及以下=0;初中=1;高中/中专=2;专科/本科及以上=3家庭人均月收入50 0 01 00 0 0元=2;1 00 0 0元=3医疗负担情况完全无负担=0;基本无负担=1;有一定负担=2;有很重负担=3医保类型医疗保险=0;合作医疗=1;自费=2家庭居住地城市=0;城镇/城郊=1;农村=2合并慢性病数量0种=0;1种或2种=1;2种=2对疾病了解程度完全了解=0;一般了解=1;不太了解=2;完全不了解=3表6 肺部肿瘤病人术前决策冲突影响因素的L o g i s t i c回归分析 项目回归系数标准误W a l d2值POR值9 5%置信区间常数项-1
22、.6 7 10.3 7 91 9.4 0 70.0 0 10.1 8 8医保类型0.9 8 40.3 3 28.7 9 30.0 0 32.6 7 61.3 9 6,5.1 3 0合并慢性病数量0.8 2 80.2 6 89.5 7 50.0 0 22.2 8 81.3 5 5,3.8 6 6对疾病了解程度1.1 2 50.3 1 01 3.1 5 50.0 0 13.0 8 11.6 7 7,5.6 6 13 讨论3.1 肺部肿瘤病人参与术前决策现状 本研究结果显示,5 1.0%的病人倾向于与医生共享决策,但在临床实际参与中,有5 9.5%的病人为被动决策,一致性系数K a p p a值为0
23、.3 8 6(0.4),即决策期望与实际参与程度不一致,这与张金娜等1 6的研究结果相似。提示5 0%以上病人愿意与主诊医生分享个人决策偏好,并希望共同做出相关治疗决定,但在实际决策参与过程中的积极性有限。而在1 2 8例决策期望与实际参与一致的病人中,二者均为被动决策仍占多数(6 9例)。分析其原因为:病人是治疗过程最直接的利益关切者,承载了疾病带来的身体痛苦和精神压力,期望通过与医护人员沟通来寻求更专业的建议,从而做出最合适的治疗决策,取得最大程度的临床获益。但由于肺部肿瘤治疗的复杂性、术式选择的专业性、预后及远期效果的不确定性等因素,不可避免地存在医患双方信息不对等,且多数病人难以在短时
24、间内理解相关专业信息,无法做出准确的判断或害怕承担决策的后果,因而迫使其在实际临床参与过程中放弃自主决策。而且,受传统P DM和I DM影响加之治疗的紧迫性,也常使医方将病人的自主决策权让位于医疗需要,医生在治疗决策中占主导地位4。此外,本研究还发现有3 9%的病人倾向于依赖医生做出治疗决策,而一项来自荷兰的临床研究显示2 2,只有1 2%的早期非小细胞肺癌病人认为应由医生单方面做出相关治疗决策,8 5%的病人倾向与医生共同做出决策。这可能与不同国家或地区间的文化背景、社会经济、医疗理念和医疗环境等的不同有关,欧美等国家的医疗界及学术界早在2 0世纪末,就已将病人在医护决策中的参与程度作为衡量
25、医护质量的一项重要参考指标2 3。随着近年来医疗观念的逐渐转变,共享决策越来越受到我国临床工作者的重视1 0,张雅芝等8研究发现,7 6.1%的癌症病人有参与治疗决策的意愿,且7 4.7%实际参与了决策,同时该报道还指出,不同地区的医疗机构需加强交流合作,借鉴成功范例的经验,构建合适本地区的共享决策辅助系统。3.2 肺部肿瘤病人的决策冲突水平 本研究结果显示,肺部肿瘤病人术前D C S总分为(2 8.7 69.6 1)分,其中有5 3.5%(1 0 7/2 0 0)的病人存在决策冲突,且2 1.0%(4 2/2 0 0)的病人存在高决策冲突,表明肺部肿瘤病人术前决策冲突整体水平比较高,其现状亟
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