当归四逆汤治疗骨折肿痛临床体会.pdf
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1、实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期(总第365期)JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61244 证治集粹 骨折的发生率随着交通流量的增加而增加1。临床多根据骨折分型选用不同治疗方式2,骨折术后肿痛长期卧床从睡眠、工作、家庭、经济等影响患者生活质量3。现代医学消肿止痛主要是静滴脱水剂配合口服非甾体抗炎药进行脱水、消肿、止痛的对症处理,长期使用脱水剂有水电解质紊乱、肾功能损害等不良反应,而非甾体抗炎药会增加患者胃肠道刺激4。有临床研究指出,配合活血化瘀中药治疗骨折术后肿痛有良好的抗炎镇痛作用5
2、-6。笔者用伤寒论厥阴表证之方当归四逆汤随症加减治疗骨折后寒凝血瘀肿痛体会如下。骨折后局部的经脉骨骼受损,气血不循经,术后失血,血虚寒凝,局部气血运行失常,不通则痛,表现为肢体肿胀、疼痛,属血瘀证。当归四逆汤出自伤寒论厥阴篇,仲景初用于血虚寒凝,功在养血通脉,温经散寒,主治血虚有寒,经脉不痛之肢体疼痛。诸多古籍注释均能佐证当归四逆汤之机理为血虚寒凝、正气被郁。伤寒明理论卷一谓:“腠理者,津液渗泄之所,文理缝会之中也。”腠理是指皮肤、肌肉的纹理。腠理是渗泄液体,是流通和合聚卫气的场所,有防御外邪侵袭的功能。腠理的疏密影响着汗孔的开合和汗液的排泄。腠理和卫气在生理、病理上有着密切的关系7。伤后血虚
3、而又经脉受寒,寒邪凝滞,血行不利,阳气不能达于四肢末端,营血不能充盈血脉。故治宜温经通络、活血化瘀8。当归四逆汤以桂枝汤去生姜,倍大枣,加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温,养血和血,桂枝温经散寒、温通血脉,细辛温经散寒,白芍柔肝缓急、养血和营,通草通经脉以畅血行,大枣、甘草,益气健脾养血,大枣补营血又防桂枝、细辛燥烈大过,甘草调药性。钱秀昌伤科补要曰:“损伤之症,专从血论。”在骨折的治疗当中务必通过行气消瘀使气滞血瘀的病理变化得到纠正。骨折的愈合过程是包括“瘀去、新生、骨合”3个阶段,注重根据骨折治疗的三期辨证论治。骨折早期即伤后2周内,早期病机主要以气滞血瘀为主,提倡攻利之法,活血化瘀为主
4、;中期即伤后36周内,则以续筋接骨为主,活血化瘀为辅;后期即损伤周以后,治以补益肝肾,调养气血,疏通经络为主。姜某,女,75岁。因“摔伤致右侧髋部疼痛伴活动受限10小时”入院。入院后骨盆X片示右侧股骨粗隆间骨折。入院后6天,完善术前相关准备,于全麻下行右股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术。术后第1天,伤口疼痛明显,活动时疼痛加重,得温痛减,饮食一般,大便未解,尿管引流通畅,无恶寒、咳嗽、喀痰、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛,舌质淡红苔薄白,脉弦细。查体示生命体征平稳,心肺腹未见明显异常。右髋部周围软组织肿胀明显,未见瘀斑、青紫,切开边缘对合良好,皮肤及皮瓣未见明显发红、发黑,伤口无明显渗血、渗液,
5、敷料上有少许陈旧性血渍,切口周围皮温不高,左髋部压痛、叩击痛明显,患肢肢端感觉、循环及运动可,左足背动脉搏动可扪及。辅助检查示白细胞介素6测定为30.51pg/mL(),B型钠尿肽187pg/mL(),血常规示白细胞计数9.6109/L()、中性粒细胞百分数89.7%()、血红蛋白91g/L()、红细胞压积28.9%(),凝血检查示D-二聚体4.84mg/L、FEU(),血糖二项为白蛋白38.5g/L()、葡萄糖9.35mmol/L()。由于术后气血损伤,血离经脉,瘀积不散,气滞血瘀,经络阻滞,故患肢肿胀、疼痛明显,故舌质淡红苔薄白,脉弦细。暴力损伤导致骨折,骨干折断,骨为杆,筋为纲,骨断失去
6、杠杆作用,筋伤失去约束作用,故患肢畸形、活动受限;骨折经脉亦损,致血瘀气滞,气伤痛,形伤肿,气滞而为痛,血瘀阻塞则为肿;骨折致血脉破损,溢于肌肤,血不循筋,溢于脉外,气机受阻,不通则痛,故患肢出现肿胀、疼痛,青紫。方用当归四逆汤合当归芍药散。药用桂枝20g,肉桂10g,白芍30g,甘草,15g,大枣30g,通草6g,吴茱萸6g,当归15g,川芎15g,白术15g,茯苓15g,泽泻15g,细辛6g。3剂,免煎颗粒,每次1袋,每天2次,开水冲服。术后第3天查房,二诊患者诉已服药5袋,伤口周围疼痛缓解,术区肿胀缓解不明显,切口周围皮温仍不高。继用上方加薏苡仁10g,4剂,日1剂,水煎取汁300mL,
7、早晚温服。术后第7天查房,三诊见患者术区肿胀已缓解65%,伤口周围已无瘀斑、青紫,切口边缘对合良好,术区仍有轻微疼痛。效不更方,上方3剂,续用。术后第10天术区静息下无明显疼痛,被动活动右髋部仍有轻微疼痛,术区肿胀已缓解80%。复查炎性指标无明显异常,拟出院继续卧床休养。卧床休养3当归四逆汤治疗骨折肿痛临床体会胡友欢1,张熙2,黄英如3,谢江华4,易天新4(1.重庆医科大学中医药学院2020级硕士研究生,重庆 400016;2.重庆医科大学中医药学院2021级硕士研究生,重庆 400016;3.重庆医科大学中医药学院,重庆 400016;4.重庆市垫江县中医院,重庆 垫江 408300)中图分
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