当归四逆汤治疗骨折肿痛临床体会.pdf

实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61244 证治集粹 骨折的发生率随着交通流量的增加而增加1。临床多根据骨折分型选用不同治疗方式2，骨折术后肿痛长期卧床从睡眠、工作、家庭、经济等影响患者生活质量3。现代医学消肿止痛主要是静滴脱水剂配合口服非甾体抗炎药进行脱水、消肿、止痛的对症处理，长期使用脱水剂有水电解质紊乱、肾功能损害等不良反应，而非甾体抗炎药会增加患者胃肠道刺激4。有临床研究指出，配合活血化瘀中药治疗骨折术后肿痛有良好的抗炎镇痛作用5-6。笔者用伤寒论厥阴表证之方当归四逆汤随症加减治疗骨折后寒凝血瘀肿痛体会如下。骨折后局部的经脉骨骼受损，气血不循经，术后失血，血虚寒凝，局部气血运行失常，不通则痛，表现为肢体肿胀、疼痛，属血瘀证。当归四逆汤出自伤寒论厥阴篇，仲景初用于血虚寒凝，功在养血通脉，温经散寒，主治血虚有寒，经脉不痛之肢体疼痛。诸多古籍注释均能佐证当归四逆汤之机理为血虚寒凝、正气被郁。伤寒明理论卷一谓：“腠理者，津液渗泄之所，文理缝会之中也。”腠理是指皮肤、肌肉的纹理。腠理是渗泄液体，是流通和合聚卫气的场所，有防御外邪侵袭的功能。腠理的疏密影响着汗孔的开合和汗液的排泄。腠理和卫气在生理、病理上有着密切的关系7。伤后血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉。故治宜温经通络、活血化瘀8。当归四逆汤以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血，桂枝温经散寒、温通血脉，细辛温经散寒，白芍柔肝缓急、养血和营，通草通经脉以畅血行，大枣、甘草，益气健脾养血，大枣补营血又防桂枝、细辛燥烈大过，甘草调药性。钱秀昌伤科补要曰：“损伤之症，专从血论。”在骨折的治疗当中务必通过行气消瘀使气滞血瘀的病理变化得到纠正。骨折的愈合过程是包括“瘀去、新生、骨合”3个阶段，注重根据骨折治疗的三期辨证论治。骨折早期即伤后2周内，早期病机主要以气滞血瘀为主，提倡攻利之法，活血化瘀为主；中期即伤后36周内，则以续筋接骨为主，活血化瘀为辅；后期即损伤周以后，治以补益肝肾，调养气血，疏通经络为主。姜某，女，75岁。因“摔伤致右侧髋部疼痛伴活动受限10小时”入院。入院后骨盆X片示右侧股骨粗隆间骨折。入院后6天，完善术前相关准备，于全麻下行右股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定术。术后第1天，伤口疼痛明显，活动时疼痛加重，得温痛减，饮食一般，大便未解，尿管引流通畅，无恶寒、咳嗽、喀痰、胸闷、胸痛、腹胀、腹痛，舌质淡红苔薄白，脉弦细。查体示生命体征平稳，心肺腹未见明显异常。右髋部周围软组织肿胀明显，未见瘀斑、青紫，切开边缘对合良好，皮肤及皮瓣未见明显发红、发黑，伤口无明显渗血、渗液，敷料上有少许陈旧性血渍，切口周围皮温不高，左髋部压痛、叩击痛明显，患肢肢端感觉、循环及运动可，左足背动脉搏动可扪及。辅助检查示白细胞介素6测定为30.51pg/mL（），B型钠尿肽187pg/mL（），血常规示白细胞计数9.6109/L（）、中性粒细胞百分数89.7%（）、血红蛋白91g/L（）、红细胞压积28.9%（），凝血检查示D-二聚体4.84mg/L、FEU（），血糖二项为白蛋白38.5g/L（）、葡萄糖9.35mmol/L（）。由于术后气血损伤，血离经脉，瘀积不散，气滞血瘀，经络阻滞，故患肢肿胀、疼痛明显，故舌质淡红苔薄白，脉弦细。暴力损伤导致骨折，骨干折断，骨为杆，筋为纲，骨断失去杠杆作用，筋伤失去约束作用，故患肢畸形、活动受限；骨折经脉亦损，致血瘀气滞，气伤痛，形伤肿，气滞而为痛，血瘀阻塞则为肿；骨折致血脉破损，溢于肌肤，血不循筋，溢于脉外，气机受阻，不通则痛，故患肢出现肿胀、疼痛，青紫。方用当归四逆汤合当归芍药散。药用桂枝20g，肉桂10g，白芍30g，甘草，15g，大枣30g，通草6g，吴茱萸6g，当归15g，川芎15g，白术15g，茯苓15g，泽泻15g，细辛6g。3剂，免煎颗粒，每次1袋，每天2次，开水冲服。术后第3天查房，二诊患者诉已服药5袋，伤口周围疼痛缓解，术区肿胀缓解不明显，切口周围皮温仍不高。继用上方加薏苡仁10g，4剂，日1剂，水煎取汁300mL，早晚温服。术后第7天查房，三诊见患者术区肿胀已缓解65%，伤口周围已无瘀斑、青紫，切口边缘对合良好，术区仍有轻微疼痛。效不更方，上方3剂，续用。术后第10天术区静息下无明显疼痛，被动活动右髋部仍有轻微疼痛，术区肿胀已缓解80%。复查炎性指标无明显异常，拟出院继续卧床休养。卧床休养3当归四逆汤治疗骨折肿痛临床体会胡友欢1，张熙2，黄英如3，谢江华4，易天新4（1.重庆医科大学中医药学院2020级硕士研究生，重庆 400016；2.重庆医科大学中医药学院2021级硕士研究生，重庆 400016；3.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016；4.重庆市垫江县中医院，重庆 垫江 408300）中图分类号R249.27 文献标识码B 文章编号1004-2814（2023）06-1244-02基金项目重庆市社会事业与民生保障科技创新专项项目（CSTC2016shms-zd10001-18）通讯作者黄英如实用中医药杂志 2023年6月 第39卷6期（总第365期）JOURNAL OF PRACTICAL TRADITIONAL CHINESE MEDICINE 2023.Vol.39 No.61245呃逆又名膈肌痉挛，是由于膈神经、迷走神经、膈肌或中枢神经等受刺激后引起的膈肌阵发性痉挛，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制。呃逆持续48h以上，无法自行缓解，临床诊断为顽固性呃逆1，可影响患者进食、呼吸、睡眠及日常生活。临床上现在常用的治疗药物有氯丙嗪、巴氯芬等，然而疗效并不显著，且有不良反应2。按照传统中医对顽固性呃逆的辨证分型，施用针灸联合中药对症治疗，可以有效改善呃逆症状，并且在临床上具有较高的安全性3。虽然呃逆是脾胃病中比较常见的临床症状之一，然而临床医师普遍认为呃逆的病位在胃、膈，病机为胃气上逆动膈。实际上导致呃逆发生的病因病机远比这复杂，而不仅仅事关中焦脾胃、寒热痰食。本文将探讨腑气不通导致呃逆发生的病机。患者，男，34岁，2022年3月24日就诊。4天前因受寒外感，全身酸痛，自行口服感冒药后，症状明显缓解。随后出现呃逆，就诊于重庆医科大学附属医院予以口服氯丙嗪治疗后无效，2天后患者症状逐渐加重，由间断性呃逆进展为连续呃逆且夜间无法入睡，故就诊针灸科治疗。现症见：患者呃逆不能自止，呃声短促有力，频率约20次/min，偶有泛酸，无腹胀、腹痛、腹泻、呕吐，纳可，眠差，难以入睡，大便多日未解，昨日口服番泻叶解大便少许。查体示面色、口唇正常，形体偏胖，腹部查体未见明显异常，舌质淡边有齿痕、苔白腻，脉弦滑。诊断为呃逆。辨证为阳明腑实，肺气不降。予以小承气汤加减。药用大黄5g（后下），厚朴10g，枳实6g，生姜10g，紫苏梗叶10g，法半夏10g，炙甘草6g，陈皮10g。3剂，水煎服，日1剂。服用1剂后大便通畅，呃逆消失，服2剂后随访未复发。按语：“呃逆”主要为胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，患者难以自制。该病在中医学很早就有记载，黄帝内经云：“胃为气逆，为哕”，指出该病的病位在胃，与胃气、肝相关，呃逆主要由于寒凝、气滞、痰浊内阻，导致气机上逆，故发为哕4。在治疗上以化痰降逆、平呃为原则。小肠其经脉上接于胃，受胃下传之水谷，下通大肠，而大肠有“传导之官”之称，所以无论大肠、小肠皆以通为用。若肠道传道失司，则糟粕壅塞肠道，气道不通、浊气上行而作呃，此类患者呃逆同时可伴有腹胀、便秘、口臭等症状，治宜去实邪而通腑气5。患者为受寒后肺气宣发肃降失常致大便不通气机紊乱。虽然予以口服氯丙嗪止呕止逆，但没有解除原因。故予以小承气汤加减治疗，具有祛寒宣肺、降气通便止逆的功效。方中大黄泻下攻积，厚朴燥湿消痰、下气除满，枳实破气消痞，法半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，炙甘草补脾益气、祛痰止咳、清热解毒、调和诸药，生姜解表散寒、温中止呕、温肺止咳，紫苏叶降气化痰、止咳平喘、润肠通便。诸药合用，有宣肺、通便、降逆、止呃功效。肺和大肠相表里，大便通畅则气机调畅，清气可升，浊气可降，则呃逆自止。参考文献1 STEgER m，SCHnEEmAnn m，FOX m.Systemic review：the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccupsJ.Aliment Pharmacol T-her，2015，42（9）：1037-1050.2 曾蓉，张慧峰.巴氯芬治疗化疗相关呃逆的临床研究J.荆楚理工学院学报，2015，30（4）：58-61.小承气汤治疗顽固性呃逆1例陈新胜，彭支莲，王转丽（重庆市九龙坡区中医院，重庆 400080）中图分类号R249.27 文献标识码B 文章编号1004-2814（2023）06-1245-02通讯作者彭支莲个月，疼痛肿胀基本消失。参考文献1 杨大威.股骨颈基底型骨折的诊治进展J.创伤外科杂志，2023，25（1）：3-10.2 郑重，陈月，邱文强，韩冰.PFnA内固定联合个体化康复训练在老年股骨粗隆间骨折治疗中的效果J.反射疗法与康复医学，2022，3（1）：98-101.3 陈莹，谈晶，吴明珑.PRECEDE模式康复干预在股骨粗隆间骨折患者中的应用J.齐鲁护理杂志，2023，29（2）：1-4.4 余新颜.骨科创伤及术后下肢肿胀防治研究进展J.安徽预防医学杂志，2008，14（6）：435-436.5 马俊，杨巍.加味当归四逆汤治疗寒湿痹阻证膝痹临床观察J.亚太传统医药，2022，18（7）：90-94.6 卢建新.当归四逆汤治疗腰椎间盘突出患者的临床疗效分析J.现代诊断与治疗，2021，32（18）：2868-2870.7 田合禄.黄帝内经腠理论J.中华中医药杂志，2022，37（3）：1237-1241.8 李萍，易文明.腠理部位当属半表及腠理病的治疗探析J.环球中医药，2022，15（9）：1614-1616.收稿日期2023-03-10