主动脉阻断技术在控制不可压缩躯干出血方面的应用进展 (1).pdf
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1、综述主动脉阻断技术在控制不可压缩躯干出血方面的应用进展卢 畅综述,黄禾菁,孙吕平审校 摘要 美军十年海外战争的战伤救治经验证实控制出血对降低战伤死亡率的意义至关重要。躯干和躯干交界处出血的止血比四肢出血的止血过程复杂,四肢止血带的应用对降低战伤死亡率具有很好的效果,但躯干和躯干交界处出血常规方法难以奏效。近年来发展的主动脉阻断技术通过阻断主动脉通路控制远心端不可压缩躯干的出血,其应用在动物实验和小范围临床研究方面获得了成功。文章就主动脉阻断技术和各技术的应用特点进行综述。关键词 主动脉阻断;外部主动脉压迫;腹主动脉连接止血带;胃食管复苏性主动脉闭塞;腹膜内止血装置;复苏性血管内主动脉球囊闭塞
2、中图分类号 文献标志码 文章编号 ()作者单位:上海,海军军医大学(原第二军医大学)长征医院超声科(卢 畅、黄禾菁),医务处(孙吕平)通信作者:黄禾菁,:,(,),;引 言随着现代战争中大规模杀伤武器的使用,战场环境更加复杂恶劣。美军伊拉克战争期间战伤院前死亡率高达 ,其中 的伤员被认为不可能存活,对可能存活伤员的院前实施紧急救治成为降低战伤死亡率的关键,而 的可能存活伤员与出血相关。由于止血带在控制四肢出血方面的应用取得了巨大成功,院前控制出血研究的重点发生了变化,致死性不可压缩躯干的出血(,)俨然成为东南国防医药 年 月第 卷第 期 ,战场出血死亡的首要原因。然而,无论是在严酷的战场环境还
3、是平民院前急救医疗服务环境中,治疗致死性 的能力都是有限的。开放手术治疗虽然是重要的止血手段,但迫于致伤环境下有限的救治条件,实施形式异常严峻。机械性阻断主动脉血流对阻断点远端具有确切的止血效果,因此,机械性出血控制在应对 方面继续受到关注。本文就主动脉阻断技术和各技术的应用特点作一综述,以期指导临床决策者正确认识和选用主动脉阻断技术。概 述常见的主动脉阻断技术包括外部主动脉压迫(,)、腹主动脉连接止血 带(,)、胃食管复苏性主动脉闭塞(,)和腹膜内止血装置(,)以及复苏性血管内主动脉球囊闭塞(,)。闭塞主动脉的不同位置将产生不同的止血效果。技术将主动脉为 个主要区域:区(从左锁骨下动脉起点到
4、腹腔干起点,长约 ),区(从腹腔干起点到右肾动脉起点,长约 )和 区(从 右 肾 动 脉 起 点 到 腹 主 动 脉 分 叉 处,长 约)。现有研究对其他主动脉阻断技术作用于主动脉的位置分区借鉴。常见的主动脉阻断技术 操作方法和止血原理实施 无需特定装备,施救者徒手可完成操作。技术实施时,施救者于患者右侧,将左拳紧握放在患者脐部的上方偏左侧,右手手掌覆盖左拳,伸展肘部,调整合适的姿势,双手协力垂直向下对患者腹部施加最大压力。借助腹壁、腹主动脉与脊柱三者间的解剖关系,压力经腹壁、腹腔内容物传导至腹主动脉,受压的腹主动脉贴向后方脊柱直至管腔完全闭塞。施救者也可使用单侧膝关节代替双手进行压迫。应用进
5、展早在 年,等就报道了使用双手从外部按压主动脉控制出血的方法,随后该技术被用于控制产后出血,而后 和 建议将该技术用于控制,当前将 作为腹部创伤者接受最终治疗前的维持手段被广泛讨论。年,等率先报道了使用 抢救 名因枪伤致腹腔大出血的患者的案例,技术才在真正意义上用于临床实践。对健康志愿者使用 的模拟实验认为:具有实施速度快,完成操作平均只需要;非侵入性,减少医源性伤害。可能更安全;免费,无需使用设备;操作简单,易于示教且立即可用的特点。此外,借助超声的可视化特点,还可做到精准压迫主动脉并实时监测压迫效果。然而,施救者体重、患者营养状态和转运过程等因素均可能影响 的作用效果。等的模拟研究认为施救
6、者双手以可维持平均 自身体重的压力,这一比例在短时期的压力维持方面最大可达,体重较轻的施救者实施徒手主动脉压迫具有显著劣势。所幸的是,使用单侧膝关节代替双手进行可持续的压迫,比例可延伸至。等的模拟研究认为 在患者转移过程中实施中断,随后的救护车后送过程使用 无法提供止血所需的稳定、持续有效的压力,认为 不适用于转运过程中的施救。徒手压迫的缺点仍比较显著,一方面为提供持续有效的压迫,名救援人员将被完全占用且不能进行其它的所有任务;另一方面徒手压力不均,施救者将不可避免地会产生疲倦,降低压迫效果。尽管如此,技术仍然是具有广泛培训和应用价值的动脉阻断技术之一,但在转运过程中必须联合使用其它止血方式弥
7、补其不足。操作方法和止血原理 是一种气动止血带,配有束带、充气气囊和手动泵。技术实施时:将充气气囊准确放置于待压迫位置并收紧束带,使用手动泵向气囊充气至所需压力为止。止血依据的解剖结构和止血原理同。应用进展最初连接止血带的应用并不是为了弥补 的不足,即便其较 拥有更稳定和持续的压迫效果。战争的需求加速了应对腹腔 的研究进程,人们尝试将止血带应用于腹部创伤的止血过程。年,等进行模拟实验,验证了 在阻断模拟伤员腹主动脉血流方 面 的 有 效 性。随 后 的 年,和 分别应用 成功抢救 名双下肢外伤性截肢术中严重出血的患者和 名腋窝枪伤引起的交界处出血的患者,才被实际应用于躯干交界东南国防医药 年
8、月第 卷第 期 ,处的止血。目前尚未有研究将 实际用于闭塞主动脉 区以控制盆腔出血的报道。对健康受试者使用 的模拟实验认为:具有操作简单,实施速度快,可由单个操作者在不到 的时间内完成;不持续占用救治力量;可在长达 的时间内稳定维持主动脉闭塞状态;可在转运后送过程中使用等优势。在腹部应用 的平均有效性为,但使用过程中的受试者均出现约 级(分法)的疼痛。对动物模型使用 的研究表明:安全使用时间方面:使用超过,实验动物结、直肠坏死和神经变性率显著增加,也有学者推荐将使用时间延长至,虽能有效止血,但未对长期观察效果和脏器损伤进行评估;并发症发生情况方面:机械性压迫腹腔未导致明确腔静脉损伤、肠损伤或肺
9、功能障碍等不良后果,仅 等的研究认为 的 受试者的尸体解剖显示肠道或膀胱损伤,其研究目的是将 同 进行对比;对血流动力学的影响方面:腹部使用 会导致严重的血流动力学和代谢影响,装备移除后实验动物可能出现心脏骤停,需要血管加压药支持。在实际临床应用方面,则针对院前创伤性心脏骤停患者应用 失败的原因分析认为:救援时间长、操作时间长、装备与患者体型不切合和装备故障等问题均可能导致其应用失败。此外,的实施需要特定的装备且装置相对复杂,未经培训的人员难以使用 完成有效的止血目标,若应用不当,也有可能增加出血。因此,有研究推荐将 作为主动脉 区及以下部位出血和创伤性心脏骤停患者的院前桥接装置,但绝对禁忌用
10、于妊娠和腹主动脉瘤患者,相对禁忌用于腹部穿透伤。是众多连接止血带的一种类型,已获得美国 认证批准用于控制。获 认证的连接止血带还包括 连接止血带(,)、交界紧急处理工具(,)和战斗准备钳(,)。然而根据现有报道,仅 被报道用于阻断主动脉 区控制动脉远端出血,、和 均被报道用于控制腹股沟或腋窝处出血控制,但是否可用于阻断主动脉以控制远端出血尚需进一步证实。连接止血带的止血原理同,在盆部和腹股沟处使用连接止血带时受压动脉后方的骨性结构提供后支撑。操作方法和止血原理构成 装备的主要部件包括 个带有椭球形气囊的三腔胃食管管、个空气泵 压力计组件和 个可调节的外部压缩系统。对主动脉的压迫利用了胸椎体、胃
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