远程医疗在脑卒中后偏瘫患者居家康养中的应用现状_牟亚婷_.pdf
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1、DOI1019793/jcnki1006-6411202309005工作单位云南中医药大学护理学院昆明650500;云南大学附属医院昆明650021作者简介牟亚婷,女,本科(硕士研究生在读),护士通信作者王静梅收稿日期2021-12-28 文献研究远程医疗在脑卒中后偏瘫患者居家康养中的应用现状牟亚婷张永丽周高芳吕思雨王静梅摘要综述了远程医疗的相关概念及远程医疗在脑卒中偏瘫患者康复护理中的应用情况、应用效果,总结了远程医疗在实施过程中存在的问题并提出改进策略,为提高脑卒中偏瘫患者的康复效果提供依据。关键词脑卒中;偏瘫;康复护理;远程康复根据 2016 年全球疾病负担报告,脑卒中(中医称为“中风”
2、)是全球成人致残的主要原因,估计有116 亿人存在残疾1。偏瘫作为脑卒中最常见的后遗症之一,其发生率高达 48%2-3。早期康复护理对于脑卒中后偏瘫患者非常重要,它能够恢复和重连受损的神经元,加强神经组织的功能恢复,改善预后4。但脑卒中偏瘫患者康复资源的数量有限及可行性低,导致目前仅 53%的患者能获得全面康复5。因此,如何提高脑卒中偏瘫患者康复率是一类亟待解决的课题。在新冠肺炎疫情期间,远程医疗发展迅速6-7,远程医疗具有不受时间和空间限制的特点,各国学者8 将其应用在脑卒中后偏瘫患者中,取得了良好的康复效果。本文综述远程医疗在脑卒中偏瘫患者中的研究进展,以期为该人群的远程居家康复的发展提供
3、参考。1远程医疗的概念WHO 对远程医疗的释义为“所有医疗服务专业人员通过信息和通信技术交流有效信息,以进行疾病诊断和治疗,预防疾病和伤害的发生,进行科学研究和评估,对健康保健者提供健康教育,一切以促进个人和社区的健康为目标的活动”9。科学技术的进步和互联网技术的高速发展衍生出远程医疗技术这一新的医疗模式,它是医疗服务在时间和空间上的拓展。1986 年,广州远洋运输公司对患有急症的远洋货轮船员进行电报跨海会诊被认为是中国首次开展的远程医疗活动。随着人工智能以及5G 流动网络的普及,远程医疗的方式和内容逐渐丰富,远程医疗拓展至远程护理、远程会诊、远程随访、远程康复等10。2远程医疗在脑卒中偏瘫患
4、者居家康养中的应用21远程医疗在脑卒中后偏瘫患者中的实施方法211通信技术随着移动互联网技术的迅速发展,传统通信技术如电报、邮件、电话、短信逐渐被微信、QQ 等网络通信软件以及远程管理程序替代。方萍萍等11 运用微信平台对脑卒中偏瘫患者实施改良强制性运动疗法,包括以视频和语音的方式指导伸手抓水杯、梳头等日常活动,明显增强患者的生活自理能力。高修明等12 组建康复小组通过 QQ或微信对每名患者进行功能评定,根据评定结果拟出康复方案后指导并督促患者完成康复计划,经过功能评定康复计划制订电话指导执行再评定后,医护人员及时地了解了患者肢体功能变化、环境改造情况及患者的情绪变化。此外,大量随访平台及远程
5、 App 的研发,如“国家远程卒中中心”“脑卒中远程医疗协同服务系统 HSP”“317 护”等,方便病历保管和智能检索,为脑卒中偏瘫患者带来了针对性更强的帮助。212可穿戴远程监测设备美国一项研究13 应用移动卫生系统“mStroke”对 35 例脑卒中后偏瘫患者进行运动功能和平衡情况评估。患者通过特定的测试,各项数据由胸部、手臂、腿部的两个 NODE 传感器采集数据并转移到移动应用程序。结果显示“mStroke”可为临床医生提供客观的运动数据,以便于通知和跟踪肢体恢复情况,同时识别疾病变化,及时进行医疗保健干预,从而减少并发症的发生。我国学者吴彩虹等14 开发出一款供脑卒中偏瘫患者使用的遥感
6、躯体传感系统,该系统可以实时上传远程康复数据,并以图表和报告的形式总结康复结果,治疗师能实时、准确把握患者的康复情况,患者在肢体活动能力改善的同时,其生活质量也得到提升。213虚拟现实技术加拿大一项针对中风后肢体功能障碍患者的研究15 报道,对试验组实施的是基于家庭的虚拟现实技术(virtual reality technology,VT)的康复运动,包括站立平衡、步态、伸展和有氧健身。VT 使用金泰康复软件和 Kinect 相机跟踪脑卒中轻度偏瘫患者的动作,使患者与电脑屏幕上的游戏进行互动,患者在游戏过程中完成四肢活动和站立保持平衡。医护人员可以远程监测和调整VT 的强度和难度。结果表明基于
7、家庭的 VT 康71当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)复运动康复方案值得在脑卒中后偏瘫患者中推广。22远程医疗在脑卒中后偏瘫患者中的应用效果221促进患者肢体康复脑卒中后偏瘫患者由于存在不同程度的肢体功能障碍,生活自理能力受限。肢体康复成为脑卒中后偏瘫患者的强烈诉求和重要的康复任务。脑卒中后运动功能缺陷不仅源于因脑卒中而死亡的神经元,还与存活的神经元的低兴奋性有关16。目前的证据17-18 表明,脑卒中后运动康复疗法应鼓励调节神经元,并通过密集的重复运动练习提高神经可塑性。但患者出院后常常缺乏科学康复指导,未能接受持续肢体康复。荷兰一项研究19 使 用 康 复 中
8、心(homecare arm rehabilitation,MELIN)对偏瘫患者进行指导。在治疗师的远程控制下,患者借助机器人手臂完成特殊的游戏项目,以重复训练上肢功能。结果显示,患者 Wolf 运动功能测试评分提高至 38 分,患者的上肢功能显著改善。赵琳等20 对 27 例脑卒中偏瘫患者实施运动想象疗法联合远程设备,并借助山东省远程健康监护数字平台对患者的生命体征进行监测。干预完成后,患者的 Fugl-Meyer 运动功能评定量表得分提高。陈静等21 将神经肌肉电刺激从院内转移至家庭,患者在康复医师的远程指导下进行治疗,结果显示,远程家庭康复对运动、认知及平衡能力具有改善作用,且疗效与门
9、诊康复疗效相近。222提高患者健康管理水平与传统的医疗康复模式相比,远程技术能与患者进行实时沟通,及时把控患者的康复效果。脑卒中复发率高,远程监督、提醒及宣教,能增强患者的健康管理能力,进而规避卒中危险因素。研究团队22 开发了一款移动医疗保健系统,它包括可穿戴设备、一个个性化的卒中后管理应用程序和一个供临床医生监测患者的服务器端网站。该移动程序为中风偏瘫患者提供药物管理、康复计划和中风康复知识,患者可利用蓝牙血压计和智能腕带自行测量血压、血糖并上传数据。结果显示患者血压平均值显著下降,服药依从性有所提升,从 478%提升至 609%,中风意识得分提高1512%,抑郁情况减少,患者健康管理能力
10、增强。国内一项护理研究23 对 200 例脑卒中偏瘫患者进行微信视频随访,针对居家环境改良、运动康复和生活方式(饮食情况、心理状态、康复程度)等方面进行指导干预后,患者的饮食结构和康复情况均得到改善。223提高患者康复训练依从性脑卒中偏瘫强调“终身康复”,康复效果的影响因素包括患者获得的康复途径、患者居住地、治疗方式、患者的经济情况等,还包括患者的自我效能水平24。远程康复通过改良康复训练方式,激发患者康复积极性和主动获取康复知识的能力,最终提高康复训练依从性。为了增加患者手臂康复锻炼的频率,DODAKIAN 等学者25 设计了一项基于家庭的远程康复游戏系统,以游戏垫连接电脑,脑卒中后偏瘫患者
11、通过按压或拍打固定区域完成游戏。治疗师在远程康复系统制订治疗计划,检查患者的评分和表现,根据结果远程调整游戏设置。结果显示患者依从性极高,能主动地参与康复训练,参与者在指定的 336 d 中的 329 d内至少完成 1 h 的训练,平均 94 d 通过电话联系寻求治疗团队的帮助。刘启雄等26 设计了脑卒中后偏瘫患者“互联网+”健康教育平台,编写健康教育词典方便患者自主学习,指导其测量并上传生理指标,饮食、康复训练视频,结果表明,患者主观能动性增强,随着出院天数的增加,患者康复训练的依从性下降得并不明显,并描述了此教育平台能使患者感受到强烈的医护支持、鼓舞和陪伴感。3远程医疗在脑卒中后偏瘫患者中
12、应用的瓶颈及改进策略31建立健全远程医疗相关法律政策目前,我国远程医疗法律规范尚未针对远程医疗行为进行系统立法,对远程医疗的规定主要是各种部门规范性文件或意见27。国内学者对远程医疗法律关系和相关责任问题研究较少28,目前尚未形成统一观点。脑卒中后偏瘫患者由于肢体功能受损,平衡功能较差,活动时有跌倒的风险29,患者康复地点在院外,缺乏治疗师对环境的准确评估和面对面协助,患者活动安全无法保障,可能会造成二次伤害。各类康复平台和通信技术需要使用到网络等进行康复训练或视频互动,存在外部网络入侵威胁,在法律法规不完善的情况下,保障患者隐私存在挑战30。虽然目前已发布有关医保结算及“互联网+”医疗服务价
13、格等指导意见,但“互联网+”医保服务仅在我国部分省市试点运行,脑卒中后偏瘫患者的康复等远程医疗费用也未予以明确25,28。因此,远程医疗需要在立法、网络环境、医保结算等方面进一步完善,切实保障患者的隐私和利益。32完善远程医疗康复资源远程医疗有着很大的优势,它是连接医疗薄弱地区与医疗资源丰富地区的桥梁31,可让国家快速发展的红利惠及各地人民。目前,我国偏远农村地区,由于缺少合适的通信设备,无力开展和发展远程医疗32。大部分脑卒中患者为中老年人,现有的远程和康复设备更新快,功能多而复杂,患者需要经过多次培训才能掌握。因此,首先,远程医疗需要在设备、网络和培训方面进行优化,改良基础设施;其次,需加
14、大对远程医疗专业人才、患者及家属的培训;再次,在远程医疗内容81Modern Nurse,March,2023,Vol30,No9的选择上,也需要考虑患者的观点和偏好33-34,VT和康复锻炼游戏等具有一定趣味性和难度,更适合中青年患者。4结语远程医疗是当前发展迅速的新兴技术之一,改变了传统医疗形式,使脑卒中患者的康复医疗护理活动在家中得以顺利开展。常规通信平台如微信、QQ 等,以及针对脑卒中的康复平台如康复中心、远程健康监护数字平台和健康教育平台,同时,各类康复方式联合远程设备如神经肌肉电刺激、VT 和机器手臂等,为脑卒中后偏瘫患者的康复方案的院外实施和监测增加了可行性。在疗效方面,远程医疗
15、能够为偏瘫患者提供便捷的康复指导服务,在促进患者肢体康复、提高患者健康管理水平和提高患者康复训练依从性上取得良好效果。然而,远程医疗在我国发展得还不够成熟,政策支持和康复资源方面仍需进一步完善。各类远程康复种类繁多,广泛实施还需要进行重复研究,以验证其可行性和有效性,筛选出适合我国脑卒中后偏瘫患者的远程康复方式。此外,我国远程医疗系统建设在脑卒中后偏瘫患者中未形成系统化、规范化的实施标准,理论和实践研究还需进一步拓展。国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见 提出,我国应充分利用互联网高效、便捷的优势,以促进基于互联网的医疗、康复、护理服务。随着远程医疗的完善和普及,广大脑卒中后偏瘫患者可
16、从中得到实惠,我国互联网健康事业也将得到多方位发展。参考文献1GBD 2016 Stroke CollaboratorsGlobal,regional,and national burdenof stroke,19902016:a systematic analysis for the global burdenof disease study 2016J Lancet neurol,2019,18(5):439-458 2王陇德,彭斌,张鸿祺,等 中国脑卒中防治报告 2020 概要 J 中国脑血管病杂志,2022,19(2):136-144 3李宁宁,勾丽洁,王凯旋镜像神经元系统的基础研究与
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