比较隧道术及冠向复位瓣术治疗牙龈退缩的疗效及长期稳定性的Meta分析.pdf
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1、2023-08 41(4)华西口腔医学杂志 West China Journal of Stomatology比较隧道术及冠向复位瓣术治疗牙龈退缩的疗效及长期稳定性的Meta分析程小明1,2 唐睿2 葛自力21.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心口腔科,上海 200127;2.苏州大学附属第一医院口腔科,苏州 215006摘要 目的系统评价隧道术(TUN)和冠向复位瓣(CAF)联合结缔组织移植术(CTG)治疗牙龈退缩的疗效及长期稳定性。方法通过计算机检索PubMed、Web of Science、Embase、CNKI数据库,搜集相关的临床随机对照试验(RCT),只有用于比较CAF与TUN
2、的RCT才被纳入本篇Meta分析。检索时间自建库至2022年9月1日。结果本研究共纳入8项RCT,包括305位受试者的454个退缩位点。Meta分析结果显示:在主要指标平均根面覆盖率(MRC)长期稳定性方面,CAF组、TUN组在短期和长期结果比较上差异无统计学意义,分别是 MD:1.45%,95%CI(2.93%,5.82%),P=0.52、MD:0.70%,95%CI(6.41%,5.00%),P=0.81,但CAF组在术后MRC长期结果上较TUN组表现更佳MD:5.69%,95%CI(0.87%,10.50%),P=0.02,其中完全根面覆盖率(CRC)分析结果与MRC结果大致相同。次要指
3、标角化龈宽度(KTW)增长量,短期内TUN组显著优于CAF组MD:0.38 mm,95%CI(0.67 mm,0.10 mm),P=0.008,长期结果显示两组差异无统计学意义 MD:0.26 mm,95%CI(0.94 mm,0.43 mm),P=0.46。次要指标根面覆盖美学评分(RES),TUN组优于CAF组,差异具有统计学意义MD:0.62,95%CI(0.28,0.96),P=0.000 3。术后VAS疼痛指数评分,由于纳入文献统计的结果较少,且异质性太大,分析的结果未见显著性差异 MD:0.53,95%CI(1.96,3.03),P=0.68。结论本研究发现 CAF+CTG和 TU
4、N+CTG在治疗牙龈退缩均可取得良好 CRC,且CAF比TUN表现更佳,两组均能取得良好的长期稳定性。在术后RES,TUN组较CAF组评分更高。考虑到本研究存在一定的局限性,未来仍需要更大样本、更高质量、更长随访时间的临床试验评估TUN在牙龈退缩手术的疗效。关键词 隧道术;冠向复位瓣术;牙龈退缩;根面覆盖术;结缔组织移植术;Meta分析中图分类号 R 781.4+4 文献标志码 A doi 10.7518/hxkq.2023.2023045Comparison of the efficacy and long-term stability of tunnel technique and cor
5、onally advanced flap in the treatment of gingival recession:a Meta-analysis Cheng Xiaoming1,2,Tang Rui2,Ge Zili2.(1.Dept.of Stomatology,Shanghai Childrens Medical Center,Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200127,China;2.Dept.of Stomatology,The First Affiliated Hospital of Sooc
6、how University,Suzhou 215006,China)Supported by:The National Natural Science Foundation of China(81671028).Correspondence:Ge Zili,E-mail:.Abstract ObjectiveThis study aimed to evaluate the efficacy and long-term stability of tunnel technique(TUN)and coronally advanced flap(CAF)combined with connecti
7、ve tissue graft(CTG)in treating gingival recession.Methods Databases including PubMed,Web of Science,Embase,and CNKI were electronically searched to collect randomized controlled trial(RCT)of CAF+CTG compared to TUN+CTG in the treatment of Miller class or gingival recession on September 1,2022.Re开放科
8、学(资源服务)标识码(OSID)系统评价专栏 收稿日期 2023-02-10;修回日期 2023-06-06基金项目 国家自然科学基金(81671028)作者简介 程小明,住院医师,硕士,E-mail:通信作者 葛自力,主任医师,博士,E-mail:450第4期程小明,等:比较隧道术及冠向复位瓣术治疗牙龈退缩的疗效及长期稳定性的Meta分析sultsThere were 8 RCTs with 305 patients(454 recession sites)participating.The results of the Meta-analysis revealed that,in term
9、s of mean root coverage(MRC)of main indicators,no significant difference was found between the CAF group and the TUN group in both short-and long-term results,which were MD:1.45%,95%CI(2.93%,5.82%),P=0.52 and MD:0.70%,95%CI(6.41%,5.00%),P=0.81.However,the CAF group outperformed the TUN group in the
10、long term MD:5.69%,95%CI(0.87%,10.50%),P=0.02,and the results of complete root coverage(CRC)analysis were similar to those of MRC.In the short term,the TUN group grew keratinized gingiva significantly faster than the CAF group MD:0.38 mm,95%CI(0.67 mm,0.10 mm),P=0.008.Long-term findings revealed no
11、significant difference between the two groups MD:0.26 mm,95%CI(0.94 mm,0.43 mm),P=0.46.The TUN groups secondary index root coverage esthetic score(RES)was statistically significantly higher than the CAF groups MD:0.62,95%CI(0.28,0.96),P=0.000 3.Given that there were few results included in the liter
12、ature and the heterogeneity was too great,no significant difference was observed in the postoperative VAS pain index score MD:0.53,95%CI(1.96,3.03),P=0.68.ConclusionThis study discovered that both CAF+CTG and TUN+CTG can achieve good root coverage in treating gingival recession,with CAF outperformin
13、g TUN and both groups achie-ving good long-term stability.After the operation,the TUN group had a higher RES than the CAF group.Given the limitations of this study,more high-quality studies are needed in the future to demonstrate the efficacy of TUN in gingival retraction surgery.Key words tunnel te
14、chnique;coronally advanced flap;gingival recession;root coverage;connective tissue graft;Meta-analysis牙龈退缩(gingival recession,GR)是指牙龈缘相对于釉牙骨质界向根方移动,导致牙根面长期暴露在口腔环境中1。GR的发生率较高,年轻人和中老年人的发生率各为 54%、100%2。造成GR的因素是多方面的,如菌斑性炎症、创伤性刷牙习惯、牙周病和正畸治疗3-4。此外,牙齿的唇颊向错位,骨开窗、骨开裂,附着龈过窄,唇、颊系带附着过高等因素也会导致GR的发生4。GR常会导致菌斑堆积、牙
15、根面敏感。暴露在口腔环境中的根面,可能会发展为龋齿和非龋性颈部缺损5,此外,GR可能会影响美观,有些患者不能接受这些改变5。因此,常有患者因根面敏感、前牙区美观不足、根面龋、牙颈部缺损前来就诊6。GR的治疗常通过手术方式将龈瓣覆盖暴露的根面,过去许多研究者7-16尝试探索了各种根面覆盖技术。牙龈退缩的手术治疗方案包括不同的手术技术和移植材料17。为了获得完全根面覆盖率(complete root coverage,CRC),最常用手术技术有:联合结缔组织移植术(connective tissue graft,CTG)的游离龈移植术(free gingival graft,FGG)、冠向复位瓣(
16、coronally advanced flap,CAF)、侧向转位瓣术(laterally positioned flaps,LPF)和隧道术(tunnel technique,TUN)18-19。对比各种生物移植材料或组织支架,CAF联合CTG技术被认为是治疗GR的金标准20-22。CTG可以起到填充软组织缺损并降低术后软组织退缩,同时提高术后CRC的作用23。既往的系统评价和Meta分析表明24-27,CAF+CTG是治疗单颗或多颗牙龈退缩有效的手术方案,欧洲和美国曾召开牙周病学联合会,共识会议得出结论,CAF联合CTG是治疗GR的金标准28。最近一些研究29-30发现,CAF术后瘢痕组织
17、较明显,因而术后美学评分较低。因此,有学者23提出,根面覆盖术成功的标准不仅仅取决于CRC,其他指标,如角化牙龈的增长、最终的软组织质量和相关的美学效果、患者的总体满意度也是治疗成功的关键部分。在取得良好CRC的同时,为了满足患者的高美学要求,保持龈乳头完整性的手术方案已经被提出31。1985年,Raetzke32首次提出一种无须纵切口且不会破坏龈乳头完整性的手术方案来治疗单颗牙龈退缩,该技术被称为信封瓣技术(envelope flap technique),他通过制备一个半厚瓣的“信封”龈瓣,然后将移植的CTG放置其中,通过缝合来覆盖暴露的根面,该方法提出之初,不伴有龈瓣的冠向复位。随后,A
18、llen33通过改良该术式用于治疗多颗连续牙位的牙龈退缩。1999 年,Zabalegui等34对其进一步改进,通过制备相邻龈乳头下方的“隧道”,并将覆盖瓣的分离范围超过膜龈联合以增加其冠向移位,然后采用悬吊缝合或复合树脂辅助粘接悬吊缝合,该术式被称为4512023-08 41(4)华西口腔医学杂志 West China Journal of StomatologyTUN34-37。TUN没有垂直松弛切口,且没有破坏龈乳头的完整性,因此其血供良好,手术创伤较小,并极大地缩小了术后瘢痕,愈合后临床美学效果较佳。TUN因其术式的保守性和术后理想的美学效果而逐渐流行起来29。国外已有5篇临床随机对照
19、试验(randomized controlled trial,RCT)比较了TUN与CAF治疗牙龈退缩的疗效,然而结果并不一致,3篇表明两者之间差异无统计学意义,一篇倾向于CAF,另一篇表明TUN的治疗效果更佳29,38-41。本篇Meta分析的目的是通过回顾现有文献,比较CAF和TUN技术结合CTG在治疗牙龈退缩最终的CRC、角化牙龈的增长、最终的软组织质量和相关的美学效果及患者的术后疼痛指数评分。1 材料和方法1.1 文献检索严格按照 PRISMA(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses)标准进行
20、资料的收集和文章的写作,通过计算机检索Pub-Med、Web of Science、Embase、CNKI数据库,搜集关于TUN与CAF结合CTG对于治疗Miller/类牙龈退缩的 RCT。检索时间自建库至 2022年 9月1日,没有语言限制。英文检索词:“(TUNnel technique)or(coronally advanced flap modification TUNnel technique)or(coronally advanced flap)and(Miller Class)or(Miller Class)and(gingival recessions)or(root cove
21、rage)and(randomized controlled trial);中文检索词:“隧道术、冠向复位瓣术、牙龈退缩、根面覆盖术、随机对照试验”。1.2 文献纳入和排除标准1.2.1 纳入标准 1)研究类型:纳入本研究的RCT其随访时间至少为6个月;2)研究对象:本研究纳入的文献中,研究对象必须被诊断为单颗或多颗Miller/类牙龈退缩,所选牙位无龋坏,牙髓健康;3)干预措施:RCT中一组采用TUN+CTG治疗,另一组采用CAF+CTG治疗;4)结局指标:主要指标是CRC和平均根面覆盖率(mean root coverage,MRC),MRC计算方法为(术前牙龈退缩深度术后牙龈退缩深度)/
22、术前牙龈退缩深度100%,次要指标是角化龈宽度(keratinized tissue width,KTW)、根面覆盖美学评分(root co-verage esthetic score,RES)、以患者为中心的指标如术后疼痛指数,相应数值通过视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)展示,数值越小表示术后疼痛指数越低。1.2.2 排除标准 1)退缩牙位既往接受牙周手术治疗;2)研究随访时间小于6个月;3)相关研究仅使用细胞或动物实验;4)重复发表的文献;5)样本量50%认为存在高异质性,采用随机效应模型,并对异质性来源进一步分析;若I250%,认为具有低异质性,采用固
23、定效应模型进行分析。通过RevMan软件生成Meta分析的森林图。452第4期程小明,等:比较隧道术及冠向复位瓣术治疗牙龈退缩的疗效及长期稳定性的Meta分析2 结果2.1 文献检索结果初筛共获得201篇相关文献,经阅读标题去除重复文献,并进一步阅读摘要、全文,最终纳入8篇文献28-30,38-40,44-45,文献被排除主要是没有完整的数据结果及非随机对照试验。文献检索流程图见图1。2.2 纳入研究的基本特征本次分析共有 8 篇研究被纳入,8 篇均是RCT,都是比较 CAF 和 TUN 技术结合 CTG 的试验28-30,38-40,44-45。纳入试验的均是不吸烟的患者,4篇研究是针对单颗
24、牙龈退缩患者,另外2篇是研究单颗和多颗牙龈退缩患者,最后2篇是比较多颗牙龈退缩患者。包括 305 位受试者的 454 个退缩位点。其中随访时间为6月4年。短期研究至少为6个月,没有6个月的数据可以将1年的数据代替,长期效果为1年的数据。纳入本次研究的基本特征见表1。2.3 偏倚风险评价结果纳入研究的偏倚风险评价结果见图2,3篇为低风险,4篇为中风险,1篇为高风险,分配隐藏是主要的风险因素。2.4 Meta分析结果2.4.1 主要指标CRC的结果 为比较两组临床结果的差异,共有8篇文献报告了术后两组CRC短期的情况,包括305位患者的454个牙位,将统计的结果纳入以比较CAF组和TUN组在术后短
25、期CRC的差异,随机效应模型Meta分析结果显示,CAF组优于 TUN 组,具有显著的统计学意义 RR:1.17,95%CI(1.02,1.35),P=0.03(图 3)。针对长期结果,共有 3 篇 RCT 统计了相关的数据,固定效应 Meta 分析结果表明,CAF 组同样优于TUN 组,差异有统计学意义 RR:1.19,95%CI(1.01,1.41),P=0.04(图3)。表 1纳入文献的基本特征Tab 1Characteristics of the included studies纳入研究Salhi等40Santamaria等29Neves等30Salem等28Bherwani等39Bh
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