DRG支付方式改革下的病组拨付差额分析.pdf
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1、基金项目:浙江省医院协会课题()支付方式改革下的病组拨付差额分析周道亮玉环市人民医院健共体集团浙江台州 【摘要】目的通过分析在 支付方式改革实施后,样本医院全年病组运行的拨付差额情况,为医院在 付费的管理上提供有效的数据依据与决策支持。方法采用描述性统计与 检验,对主要病组的拨付差额与费用结构情况进行对比与分析。结果样本医院病组覆盖相对较全,病例数前 病组中,病组医保拨付负差额最多,其中西药支出占 ,病组在不同科室费用存在显著统计学差异。结论在 医保支付方式改革的浪潮下,医院须合理控制医疗费用,做好住院全过程管理,以降低病组拨付负差额。【关键词】付费;拨付差额;临床路径中图分类号:;文献标志码
2、:,【】(),【】;疾病诊断相关分组(,)实质上是一种将病例进行分类组合的方式 ,是用来衡量医疗服务与医保支付的重要工具 。国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见(国办发 号)明确指出,探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。随着我国医疗卫生体制改革的不断深入,按疾病诊断相关分组医保支付方式改革试点工作也在快速推进,该项医保支付方式改革的落地,能够促进医院建立回归公益性的运行新机制,提高群众就医的可及性与公平性 。年 月 日,台州市医疗保障局、台州市财政局、台州市卫生健康委员会联合发文,关于印发 台州市基本医疗保险住院费用 点数付费实施细则(试行)的通知(台医保发 号),标志
3、着台州市内医保住院患者按 点数法进行支付,玉环市作为台州代管县级市之一,也同步实施 点数法付费模式。本研究将通过对医保 支付方式改革(付费)落地后,玉环市人民医院(以下简称为样本医院)病例的入组情况与病组的拨付差额情况进行全面分析,为医院评估实施 医保支付方式改革成效提供有效的数据支持与应对策略。资料与方法 资料来源本研究以样本医院医保 应入组患者的病例为研究对象,收集医保结算日期为 至 ,收集内容为病例分组与医保结算信息。质量控制原始数据由医保在医院端的“病种基金结算系统”导出,病案统计管理系统与医保基金结算信息的参保人姓名、出院日期完全匹配,经数据清洗,剔除“按床日付费”病例,确保了本研究
4、项目结果的科学性与准确性。统计学方法利用 建立患者病组与结算费用数据库,应用 软件进行数据统计处理,采用描述性统计与 检验,对医保 实施后病组拨付差额状况及病组费用结构进行分析。结果 病组覆盖情况医院 病组数是衡量医院服务能力的重要指标,反映了医疗机构诊疗能力的广度,组数越多,说明医疗机构诊疗所覆盖的病种越广。年台州市医保 分组器设置有 组,样本医院全年覆盖了 个 病组,由于生育病例与自费病例未纳入 结算,样本医院实际覆盖病组数将超过 组,因此诊疗广度整体较好,病种覆盖相对较全。病例类型分布样本医院 年全年参与 分组的病例合计 例,根据“病种基金结算系统”分组结果反馈,病例入组率达 。根据 分
5、组反馈结果,其中正常病例 例,占比 ;高倍率病例 例,占比 ;低倍率病例 例,占比 ;特病单议病组病例 例,占比 。现代医院 年 月第 卷第 期 病组质量情况台州市的分组结果表明,样本医院“伴严重并发症或合并症”患者占比为 ,“伴一般并发症或合并症”患者占比为 ,“不伴并发症或合并症”患者占比为 。其中“伴一般并发症或合并症”患者占比超 ,病组质量分布结构合理,样本医院诊治严重疾病的能力较强,临床医师对疾病诊断书写的完整性把握较好,病例入组准确性较高。病组拨付差额情况根据 年样本医院各病例清算后的医保拨付情况,对病例数排名前 的 病组拨付情况进行分析,其中拨付差额为负数的有 组,即超支病组,为
6、正数的有 组,即结余病组。拨付负差额最多的病组为 恶性增生性疾患的化学和 或靶向、生物治疗,伴一般并发症与合并症,拨付差额为 万元;拨付正差额最多的病组为 呼吸系统感染 炎症,伴严重并发症与合并症,拨付差额为 万元;拨付差额率绝对值最低的病组为 单眼晶体手术,拨付差额率为 ,其 例病例医保拨付额仅低于医疗总费用 万元,说明 病组均次费用与医保对样本医院该病组支付定价比较接近,费用控制相对良好,但依然存在负差额,见表 。表 年全年样本医院病例数前 病组费用及拨付差额情况 病组编码 病组名称病例数(例)医保拨付额(万元)医疗总费用(万元)拨付差额(万元)拨付差额率()呼吸系统感染 炎症 岁 子宫内
7、膜手术,伴一般并发症与合并症 结肠镜治疗操作,伴一般并发症与合并症 脑缺血性疾患,伴一般并发症与合并症 单眼晶体手术 呼吸系统感染 炎症,伴严重并发症与合并症 恶性增生性疾患的化学和 或靶向、生物治疗,伴一般并发症与合并症 肛管、肛门及肛周手术,伴一般并发症与合并症 呼吸系统感染 炎症,伴一般并发症与合并症 慢性气道阻塞病,伴严重并发症与合并症 病组费用结构分析在医保 支付体系下,拨付负差额是 病组管理的重点与难点,以医院具体数据为例,年样本医院 恶性增生性疾患的化学和 或靶向、生物治疗,伴一般并发症与合并症病组共 例,其均次费用为 元,医保对该病组例均拨付费用标准为 元,其拨付标准难以覆盖患
8、者住院费用支出,从而造成存在巨大拨付负差额,导致样本医院在该 病组上有着较大的亏损,样本医院亟须对该病组费用结构并对其进行分析。表 病组费用结构费用类别均次费用 元费用占比 综合医疗服务类 诊断类 治疗类 西药类 中药类 耗材类 其他 通过分析 病组费用结构可知,该病组例均西药费为 元,占均次费用比例高达 ,费用占比排名第 的是诊断类,占比仅为 ,与西药费占比差距显著,因此针对 病组,样本医院应深入剖析西药类支出中的药品构成,通过优化药品种类,挖掘可替代药品,在保证医疗安全的前提下,合理管控西药类支出。同病组科室间费用结构比较由于各科室在治疗方法、用药方案、住院时间等方面存在区别,同 病组在不
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