慢性肾脏病人群的新型冠状病...建议(瑞金医院2023版)_欧阳彦.pdf
《慢性肾脏病人群的新型冠状病...建议(瑞金医院2023版)_欧阳彦.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《慢性肾脏病人群的新型冠状病...建议(瑞金医院2023版)_欧阳彦.pdf(6页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、J Intern Med Concepts Pract 2023,Vol.18,No.1 规范与实施方案 慢性肾脏病人群的新型冠状病毒感染临床诊治建议(瑞金医院 2023 版)欧阳彦,陈孜瑾,章倩莹,陈晓农,谢静远,任红,张文,王伟铭(上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科,上海200025)关键词:慢性肾脏病;新型冠状病毒;肾小球滤过率;血液透析;腹膜透析中图分类号:R692;R511文献标志码:A文章编号:1673-6087(2023)01-0028-06DOI:10.16138/j.1673-6087.2023.01.0092023年1月8日起,对新型冠状病毒(新冠)感染实施“乙类乙管”,
2、感染者中有一定比例会出现肾脏受累,导致肾功能减退甚至急性肾衰竭。而慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)患者常伴有免疫紊乱或长期服用免疫抑制剂等药物,尤其透析及肾移植后患者,更是新冠感染的高危人群。CKD患者进展至重症的发生率及死亡率极高,亟需关注及重视1。因此,基于两者的双向关系:CKD增加新冠感染后重症的发生风险,而新冠感染的严重程度又会增加急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)发生和CKD进展的风险。为进一步规范诊治,有序分诊,上海交通大学医学院附属瑞金医院(瑞金医院)特制定本建议供临床使用。流行病学新冠感染可直接攻击肾脏,进一步造成蛋白
3、尿、血尿或肾功能减退为新冠感染相关肾损害。超过40%的患者尿检异常,表现为不同程度的蛋白尿和血尿。蛋白尿1+、2+和3+的发生率分别可达31.9%、30.0%和12.1%,血尿1+、2+和3+的发生率分别可达17.7%、27.3%和18.8%。AKI亦较为常见,据报道发生率为5.1%36.6%。除外CKD患者已有的肾脏损伤,由新冠感染引起的部分患者肾功能减退为一过性,但仍有部分患者肾功能减退持续恶化,甚至需要肾脏替代治疗。对于CKD患者,感染新冠后的院内死亡风险显著增加。高龄、男性、白细胞计数和新冠感染严重程度、AKI、蛋白尿和血尿均是CKD患者感染新冠后死亡的独立危险因素2。临床表现多项大样
4、本回顾性临床研究报道,入院时肌酐水平升高的新冠感染患者更易发生蛋白尿、血尿,其中重症患者蛋白尿发生率高于轻症患者。新冠感染患者死亡风险随尿检异常程度的增加而增大。此外,新冠感染患者合并AKI发生率较高,且与患者预后密切相关。而感染新冠的CKD 45期患者以进展迅速、合并症多为特点,出现肾脏衰竭的同时,往往合并少尿、无尿导致的心力衰竭,高钾血症导致的恶性心律失常等事件发生,猝死率极高3。诊断一、CKD合并新冠感染在CKD既往慢性病变基础上出现新冠感染(详见新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)4。二、实验室及辅助检查1.实验室检查:主要包括以下检查。新冠核酸检测(鼻/口咽拭子)。炎症和感染标志物
5、:C反应蛋白、血常规、红细胞沉降率、降钙素原、铁蛋白、细胞因子白介素(interleukin,IL)-1、IL-6、IL-8、IL-10和肿瘤坏死因子-(tumor necrosis factor-,TNF-)等。尿液检查:尿常规、24 h尿蛋白定量、24 h尿六联+尿白蛋白/肌酐、24 h尿肾功能+电解质。血生化及其他检查:肝功能、肾功能、电解质六项、血乳酸、凝血功能、乳酸脱氢酶、心肌蛋白、氨基末 端 脑 钠 肽 前 体(N-terminal pro-brain natriureticpeptide,NT-proBNP)、血气分析(脉搏血氧饱和度28内科理论与实践2023年第18卷第1期93
6、%时评估,若为吸氧情况,注意记录吸氧浓度)。免疫功能:CD3/4/8(T细胞亚群)、CD19/20(B细胞亚群)、免疫球蛋白(immunoglobulin,Ig)全套及补体。肾脏病理(因肾穿刺有创性,需专科医师评估下进行)。2.特殊检查:主要包括以下几方面。肾脏CT:新冠感染合并肾损伤患者CT值低于正常肾脏CT值(38 HU)5-6。肾脏超声检查:用于鉴别AKI的病因,常表现为肾脏体积正常或增大。心电图、心脏超声及下肢血管超声。治疗一、CKD患者应对新冠感染的处理及支持1.居家隔离:新冠感染患者居家隔离最好单独居住,保持相对独立。尽量减少与其他家庭成员接触,必须接触时保持1 m以上距离,戴好口
7、罩,做好个人防护,保持良好的卫生习惯。2.自我监测:对于感染轻症的CKD患者,需在家对肾功能和合并症进行监测,如自我测量体温、脉搏血氧饱和度、血压(合并高血压、冠心病)、血糖(合并糖尿病)等,其中应用试纸检测蛋白尿尤为重要。3.对症支持:包括卧床休息、补充营养、水分及适量摄入维生素。如发热或出汗应及时补充水分,但需注意避免过量饮水导致水中毒,以及过多摄入含钾高的水果及食物导致高钾血症发生。对于存在严重腹泻的患者可适量口服补液盐。对于发热的CKD 13期患者,体温超过38.5,可根据说明书使用非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug,NSAID)进行对
8、症治疗,期间需注意避免超量服用引起NSAID相关肾病。CKD 45期患者需注意药物减量,避免蓄积导致不良反应。若出现明显胸闷、咳嗽,建议采取俯卧位改善通气,每日至少1216 h。其中,腹膜透析(腹透)患者俯卧位通气可能增加腹内压,增加渗漏风险。腹透患者干腹时可采用俯卧位通气12。自动腹透患者,必要时改手工操作。需要俯卧位通气的持续性不卧床腹透患者,建议每次留腹量不超过1 500 mL。可采用半俯卧位。4.医院就诊:应用免疫抑制剂(如环磷酰胺、他克莫司、环孢素、吗替麦考酚酯、利妥昔单抗等)和服用糖皮质激素(泼尼松、泼尼松龙等)的患者,若出现症状加重,身体不适,需及时就医评估。二、针对肾脏受累的处
9、理(一)一般治疗在止咳、化痰、平喘的药物治疗基础上,加强营养及呼吸支持,此外根据病情予以以下处理。静脉注射(静注)新冠感染人免疫球蛋白(并非注射用丙种球蛋白):在病程早期使用,剂量为轻型100 mg/kg,普通型200 mg/kg,重型400 mg/kg,静脉滴注。根据患者病情改善情况,次日可再次输注,总次数不超过5次。呼吸支持:同一般人群。根据病情选择鼻导管、面罩、经鼻高流量吸氧、无创呼吸机、有创呼吸机。目标是维持氧饱和度在92%96%,无法达标应及时调整呼吸支持策略。(二)针对CKD患者的肾病相关用药原则针对CKD患者的肾病相关用药原则:正在服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂
10、的CKD患者应继续服用。糖皮质激素不可自行停药,应在肾脏科医师的指导下调整剂量;免疫抑制剂亦应在肾脏科医师的指导下减量或停药。新冠感染后应监测肾功能、蛋白尿、血尿和血压的变化,若上述症状加重,请及时就诊。(三)抗病毒和免疫治疗药物(见图1)7早发现(家庭自测抗原)和早治疗(57 d内)为治疗原则。抗病毒治疗时机非常重要,把握“黄金72 h”,及时抗病毒治疗可降低重症或死亡发生风险。1.抗病毒药物:目前早期抗病毒药物选择如下。(1)奈玛特韦/利托那韦(Paxlovid,建议5 d内应用):轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年(1217岁,体重40 kg)。一般不需要使用第2个疗程
11、。CKD患者需根据估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)调整药物剂量7。eGFR 60 mL/(min1.73m2):同一般人群,奈玛特韦300 mg+利托那韦100 mg,每天2次口服,连续5 d。eGFR 3059 mL/(min1.73m2):减量至奈玛特韦150 mg+利托那韦100 mg每12 h 1次口服,连续5 d。eGFR30 mL/(min1.73m2)(含透析患者):说明书不推荐。但考虑为感染高风险人群且感染后容易发展为重症或危重症人群,与患者充分沟通后,可考虑建议用奈玛特韦/利托那韦治疗,参考Hiremat
12、h等8的建议剂量,具体如下。A.体重40 kg:第1天奈玛特韦300 mg+利托那韦100 mg,第25天奈玛特韦150 mg+利托那韦100 mg每天1次口服,持续4 d;血液透析(血透)及间歇性腹透患者,均透析后给29J Intern Med Concepts Pract 2023,Vol.18,No.1药。B.体重40 kg:共3剂,每天1次,分别于第1天、第3天(48 h后)、第5天(第3天服药后48 h)给药,血透及间歇性腹透患者,均透析后给药(奈玛特韦/利托那韦联合用药查询见https:/ ee9b101)。(2)瑞德西韦(remdesivir,7 d内):静脉滴注,适于12岁以下
13、患儿(详见说明书),但eGFR30 mL/(min1.73m2)者不推荐。(3)莫努匹韦(molnupiravir,5 d内):800 mg每12 h口服1次,连续5 d。可用于肾衰竭、严重肝病患者,但对再感染、糖尿病患者效果欠佳。(4)阿兹夫定(azvudine):适用人群同奈玛特韦/利托那韦。剂量推荐5 mg,每天1次口服(空腹整片吞服、不可嚼碎),疗程不超过14 d。药物主要以原形经肾脏排泄,蛋白结合率较低。但肾功能不全或透析患者的安全性数据欠缺,需与患者充分沟通后,再考虑酌情减量应用,期间监测肝损害等不良反应。(5)VV116:根据瑞德西韦改造,作为中国新冠治疗口服药物,与奈玛特韦/利
14、托那韦的头对头三期临床试验宣布成功,已发表在N Engl J Med。对重症死亡改善率有待进一步数据佐证。尚未在市面推广,CKD患者的药物剂量调整可参考瑞德西韦。2.免疫治疗药物:主要包括糖皮质激素、托珠单抗(tocilizumab)和巴瑞替尼(baricitinib)。(1)糖皮质激素(建议10 d):短期应用,指征及剂量同普通人群。(2)托珠单抗:IL-6抑制剂,推荐与糖皮质激素联用治疗新冠感染重型或危重型患者,用于减轻细胞因子风暴。剂量推荐同一般人群,本药物不经过肾脏代谢,肾功能不全无需调整剂量。成人剂量为每次8 mg/kg,与糖皮质激素联合静脉给药(建议首次输注超过1 h)。若症状无改
15、善,可在首剂后间隔8 h以上,同剂量追加1次,累计给药一般不超过2次。(3)巴瑞替尼:Janus激酶(Janus kinase,JAK)抑制剂,推荐与糖皮质激素联用治疗新冠感染重型或危重型患者,抑制其炎症风暴。eGFR60 mL/(min1.73m2)的成人剂量4 mg,每天1次口服,疗程不超过14 d。30 mL/(min1.73m2)eGFR60 mL/(min1.73m2)者2 mg,每天1次口服。15 mL/(min1.73m2)eGFR30 mL/(min1.73m2)者1 mg,每天1次口服。eGFR15 mL/(min1.73m2)者不推荐应用。(四)中和抗体药物中和抗体药物适用
16、于免疫功能受损或免疫力低下的人群新冠暴露前预防,尤其透析患者和正在使用免疫抑制药物的CKD患者。目前仅有的一款国产新冠中和抗体安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液已获批上市,两药剂量均为1 000 mg。给药前2种药品分别以0.9%氯化钠注射液100 mL稀释后序贯静滴(速度4 mL/min)。该药物不经肾脏排泄,肾功能不全无需调整剂量。此外,美欧国际市场已批准的新冠中和抗体疗法达到6种(截至2022年12月)(https:/www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/),但随着病毒多种新亚型出现,早期研发获批的产品不再起效,已被暂停发售应用。美国食品和药品管理局(
17、Food and Drug Administration,FDA)已批准的新冠中和抗体仅剩Evusheld(tixagevimab/cilgavimab),该药已于2022年8月落地海南博鳌。(五)抗凝治疗新冠感染将诱发患者的细胞因子风暴及血管内皮损伤,同时导致血凝亢进与纤溶抑制,易发生血栓栓塞事件。肥胖、静卧,D-二聚体上升至参考上图1抗病毒和免疫治疗药物7eGFR 60 mL/(min1.73m2)莫努匹韦奈玛特韦/利托那韦瑞德西韦巴瑞替尼托珠单抗地塞米松肾衰竭(接受肾脏替代治疗)eGFR 15 mL/(min1.73m2)eGFR 1529 mL/(min1.73m2)eGFR 3059
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 慢性 肾脏病 人群 新型 冠状 建议 瑞金 医院 2023 欧阳
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【自信****多点】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【自信****多点】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。