胆道闭锁儿童肝移植术后90天再入院危险因素分析_万双双.pdf
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1、 134 临床儿科杂志 2023 年 第 41 卷第 2 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.2 Feb.2023胆道闭锁儿童肝移植术后 90 天再入院危险因素分析万双双1 徐仁应2 钱永兵3 洪 莉4 冯 一1,51.上海交通大学医学院附属新华医院临床营养科(上海 200092);2.上海交通大学医学院附属仁济医院 临床营养科(上海 200127);3.上海交通大学医学院附属仁济医院肝移植科(上海 200127);4.上海交通 大学医学院附属上海儿童医学中心临床营养科(上海 200127);5.上海市小儿消化与营养 重点实验室(上海 200092)摘要:目的 调查胆道闭锁儿
2、童在肝移植术后90天再入院率及危险因素。方法 回顾性分析上海交通大学医学院附属新华医院、仁济医院和上海儿童医学中心确诊为胆道闭锁,2019年1月1日至2019年12月31日首次接受肝移植手术治疗患儿的临床资料。比较再入院组和未再入院组间临床特征,分析再入院的危险因素。结果 共纳入264例患儿,男124例、女140例,中位年龄6.9(5.69.4)月。儿童肝移植术后90天再入院率为22.0%(58/264)。与未再入院组相比,再入院组患儿PELD评分、血清总胆汁酸水平、INR较高,住院时间较长,血小板计数、腰肌面积较低,差异均有统计学意义(P0.05)。二元logistic回归分析示血小板减少症
3、(OR=2.347,95%CI:1.1544.776)、血清总胆汁酸水平(OR=1.058,95%CI:1.0111.106)、腰肌面积(OR=0.615,95%CI:0.3010.989)、住院时间(OR=1.069,95%CI:1.0311.109)是肝移植术后再入院的影响因素(P均0.05)。结论 血小板减少症、血清总胆汁酸水平升高、腰肌面积减少和住院时间长的儿童,肝移植术后90天再入院的风险更高,建议早期筛查。关键词:再入院;胆道闭锁;肝移植;儿童 Risk factors of 90-day readmission after liver transplantation in chi
4、ldren with biliary atresia WAN Shuangshuang1,XU Renying2,QIAN Yongbing3,HONG Li4,FENG Yi1,5(1.Department of Clinical Nutrition,Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200092,China;2.Department of Clinical Nutrition,Renji Hospital Affiliated to Shanghai
5、 Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200127,China;3.Department of Liver Transplantation,Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,Shanghai 200127,China;4.Department of Clinical Nutrition,Shanghai Childrens Medical Center Affiliated to Shanghai Jiao To
6、ng University School of Medicine,Shanghai 200127,China;5.Shanghai Key Laboratory of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,Shanghai 200092,China)Abstract:Objective To investigate the 90-day readmission rate and risk factors of children with biliary atresia(BA)after liver transplantation(LT).Method
7、s This retrospective cohort study was conducted in Xinhua Hospital,Renji Hospital and Shanghai Childrens Medical Center affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine from January 1 to December 31,2019.Data of children with BA who received LT for the first time were retrospectively a
8、nalyzed.Patients were divided into readmission group and non-readmission group according to whether they were readmitted within 90 days after LT.The differences between the two groups were compared.Logistic regression was used to analyze the risk factors of 90-day readmission.Results A total of 264
9、children(female 53.0%)were included,with a median age of 6.9(5.6-9.4)months.The 90-day readmission rate was 22.0%(58/264).Compared with the non-readmission group,the readmission group had higher pediatric end-stage liver disease(PELD)score,higher serum total bile acid level(TBA),higher international
10、 normalized ratio(INR),longer length of hospital stays(LOS),lower platelet count and lower psoas muscle area(PMA),and all the difference were statistically significant(P0.05).Binary logistic regression analysis showed that thrombocytopenia doi:10.12372/jcp.2023.22e0452 论 著 通信作者:冯一 电子信箱: 135 临床儿科杂志 2
11、023 年 第 41 卷第 2 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.2 Feb.2023(OR=2.347,95%CI:1.154-4.776),TBA(OR=1.058,95%CI:1.011-1.106),PMA(OR=0.615,95%CI:0.301-0.989),and LOS(OR=1.069,95%CI:1.031-1.109)were the influencing factors of 90-day readmission after pediatric LT,with statistical significance(P0.05).Conclusions
12、Children with thrombocytopenia,elevated TBA,lower PMA and long LOS had a higher risk of 90-day readmission after LT.Key words:readmission;biliary atresia;liver transplantation儿童肝移植是治疗儿童各种急慢性终末期肝病、肝脏肿瘤和遗传代谢性疾病的有效手段;胆道闭锁是儿童肝移植,特别是婴幼儿肝移植的主要适应症1。儿童肝移植从术前诊疗、等待肝源、肝移植手术及术后免疫治疗等全程诊疗费用高。而一旦出现再入院,会显著增加医疗成本2。成
13、人肝移植术后再入院率极高,不同国家报道的30天再入院率在20.0%50.8%2-5。目前国内外关于儿童肝移植术后早期再入院的报道极少。本研究旨在回顾性分析儿童肝移植患者术后90天再入院率及其危险 因素。1 对象与方法1.1 研究对象回顾性分析上海交通大学医学院附属新华医院、仁济医院和上海儿童医学中心确诊为胆道闭锁,并于2019年1月1日至2019年12月31日首次接受肝移植手术治疗患儿的临床资料。纳入标准:原发病符合胆道闭锁诊断标准6;年龄336个月,肝移植术前有完整清晰的腹部计算机断层扫描(CT)图像。排除标准:原发病诊断为遗传代谢性疾病或肝脏肿瘤;进行2次肝移植手术;行肝移植当次出院前已经
14、死亡。该研究通过医院医学伦理委员会批准(No.SCMCIRB-K2016033)。1.2 方法1.2.1 临床资料收集 从医院的电子病历系统中回顾性收集数据,包括人口统计学数据、血生化指标、CT人体成分分析和临床结局等。人口统计学数据,包括性别、肝移植时年龄、身高、体质量等。根据世界卫生组织参考图表7计算按年龄身高Z值(height-for-age Z score,HAZ)和按年龄体质量Z值(weight-for-age Z score,WAZ)。收集肝移植术后第1周的血生化指标,包括白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、-谷氨酰
15、转肽酶(-GT)、肾功能、凝血功能等。采用影像归档和通信系统自带的人工面积测量工具和Ziostation后处理工作站,测定第三腰椎层面(L3)的肌肉和脂肪面积。统计肝移植当时入住重症监护室(ICU)的时间、术后住院时间和术后1年内的病死率等临床结局。1.2.2 儿童终末期肝病(pediatric end-stage liver disease,PELD)评分 根据公式8计算PELD评分:PELD=0.48Ln(总胆红素)+1.86Ln(INR)0.69Ln(白蛋白)+0.44年龄得分+0.67生长发育落后 10。其中,年龄得分:年龄 1 岁者,计1分;年龄1岁者,计0分。生长发育落后:WAZ-
16、2或HAZ-2,计1分;否则计0分。INR为国际标准化比值。PELD评分越高,提示预后越差。1.2.3 血小板减少症定义 根据中国成人血小板减少症急诊管理专家共识9,外周血中血小板计数100109L-1定义为血小板减少症。1.2.4 再入院定义 术后90天内再入院:患儿在肝移植术后90天内,因病情需要入住上述三家中任何一家医院,且住院时间超过24小时。排除出院前死亡及术后90天内死亡的患儿。根据90天内是否再次入院治疗,将患儿分为再入院组和未再入院组。同一患儿术后90天内多次再入院,均视为同一例。术后30天内再入院:患儿在肝移植术后30天内,因病情需要入住上述三家中任何一家医院,且住院时间超过
17、24小时。排除出院前死亡及术后30天内死亡患儿。1.3 统计学分析计量资料符合正态分布的以均数标准差表示,两组间比较采用两独立样本t检验;非正态分布的以M(P25P75)表示,组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数(百分比)表示,组间比较 136 临床儿科杂志 2023 年 第 41 卷第 2 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.2 Feb.2023采用2检验或Fisher精确概率法检验。采用二分类logistic回归分析90天再入院的影响因素,选择向前逐步回归的方法筛选变量。以P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 患儿再入院时的相关情况共收集肝移植手术
18、的患儿443例,其中符合纳入标准的患儿共264例,具体筛选流程见图1。男124例、女140例,中位年龄6.9(5.69.4)月,体质量(7.31.8)kg,身高(67.66.7)cm。2.3 再入院危险因素分析 将单因素分析中差异有统计学意义(P0.05)的变量纳入二元 logistic 回归分析。由于 INR 与PELD评分相关性显著,存在共线性,故INR不纳入多变量分析模型。共有5个变量纳入logistic回归分析模型,分别为:PELD评分、血小板计数、血清总胆汁酸水平、腰肌面积、住院时间。血小板计数及PELD评分转换成二分类变量,其中血小板计数100109L-1为血小板减少症,PELD评
19、分15为PELD评分异常升高。其余变量未转换。结果提示:血小板减少症(OR=2.347,95%CI:1.1544.776)、血清总胆汁酸水平(OR=1.058,95%CI:1.0111.106)、腰肌面积(OR=0.615,95%CI:0.3010.989)、住院时间(OR=1.069,95%CI:1.0311.109)是儿童肝移植患者术后90天再入院的独立影响因素,P值均36月龄(n=50)肝移植手术后当次住院期间死亡的患儿(n=8)遗传代谢性疾病儿童(n=15),肝脏肿瘤(n=6),其他疾病(n=7)肝移植患儿术后 90 天再入院率为 22.0%(58/264),术后30天再入院率为12.
20、5%(33/264)。58例患儿再入院时的临床表现包括:肝功能异常32例,发热30例,肺炎25例(其中13例为重症肺炎),移植排斥反应5例,肠梗阻3例,门静脉并发症3例,动脉血栓、消化道出血、药物性肝损伤、右侧股骨远端骨折各1例。术后1年病死率为1.5%(4/264),均为重症细菌性肺炎患儿;其中2例合并急性呼吸衰竭,1例合并急性心力衰竭,1例合并急性肾功能衰竭。2.2 再入院组与未再入院组差异比较 与未再入院组相比,再入院组患儿 PELD 评分、血清总胆汁酸水平、INR较高,住院时间较长,血小板计数、腰肌面积较低,差异均有统计学意义(P0.05)。见表1、表2。137 临床儿科杂志 2023
21、 年 第 41 卷第 2 期 J Clin Pediatr Vol.41 No.2 Feb.2023表1 两组间基线临床资料及实验室结果比较 项 目再入院组(n=58)未再入院组(n=206)统计量P女n(%)29(50.0)111(53.9)2=0.270.601年龄M(P25P75)/月7.4(6.110.0)6.7(5.69.2)Z=1.590.111体质量(xs)/kg7.21.57.31.9t=0.310.759WAZ(xs)-1.51.3-1.31.4t=0.990.324身高(xs)/cm67.55.367.67.1t=0.130.899HAZ(xs)-1.31.4-1.11.7
22、t=1.020.309生长发育落后n(%)24(41.4)72(35.0)2=0.810.369PELD评分M(P25P75)17.0(13.022.0)14.0(11.019.0)Z=2.400.017PELD评分15n(%)34(58.6)87(42.2)2=4.900.027WBCM(P25P75)/109L-16.5(4.29.0)6.9(4.7 10.1)Z=0.670.501Hb(xs)/gL-184.217.186.614.9t=1.050.296PLT M(P25P75)/109L-1131.0(86.0179.0)148.0(104.0211.0)Z=2.040.041PLT
23、100109L-1n(%)22(37.9)49(23.8)2=4.610.032白蛋白(xs)/gL-132.47.333.76.6t=1.220.224总蛋白(xs)/gL-148.26.448.37.1t=0.0840.933ALT(xs)/UL-1151.331.3145.134.2t=1.240.217AST(xs)/UL-1201.531.2198.035.2t=0.680.495总胆红素M(P25P75)/molL-1104.0(75.0136.0)94.0(63.0129.0)Z=1.800.072直接胆红素M(P25P75)/molL-163.0(51.080.0)60.0(3
24、9.076.0)Z=1.520.128血清总胆汁酸M(P25P75)/molL-110.0(5.415.0)8.0(4.911.0)Z=2.180.030碱性磷酸酶M(P25P75)/UL-1133.0(82.0194.0)141.0(88.0198.0)Z=0.790.432-GTM(P25P75)/UL-174.8(31.8116.0)77.0(41.0124.0)Z=0.720.474尿素氮M(P25P75)/mmolL-13.0(2.04.2)2.5(1.83.3)Z=1.300.194血肌酐(xs)/molL-117.74.816.44.3t=1.960.051INR(xs)2.00
25、.41.80.4t=2.020.045注:INR.国际标准化比值表2 两组间CT人体成分分析和临床结局比较 项 目再入院组(n=58)未再入院组(n=206)统计量PCT人体成分分析(L3)腰肌面积(xs)/cm22.40.62.60.9t=2.000.048 棘旁肌肉面积(xs)/cm25.11.25.21.6t=0.280.778 总肌肉面积(xs)/cm27.51.67.92.2t=0.970.334 皮下脂肪面积M(P25P75)/cm212.8(9.019.9)13.4(9.618.5)Z=0.060.950 内脏脂肪面积M(P25P75)/cm24.9(3.06.7)4.4(3.0
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