肺结核并发马尔尼菲蓝状菌和鸟分枝杆菌多重感染一例.pdf
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1、:1108.病例报告中国防痨杂志 2 0 2 3 年 11月第 45 卷第 11期Chin JAntituberc,November 2023,Vol.45,No.11肺结核并发马尔尼菲蓝状菌和鸟分枝杆菌多重感染一例蒋玲李吉垚夏铭槽”【关键词】结核,肺;分枝杆菌,鸟;马尔尼菲蓝状菌;感染【中图分类号】R519;R52;R8 1马尔尼菲蓝状菌(trlaromyces marneffei,TM)属于高致病性条件致病性真菌,是青霉属中的唯一双相真菌。马尔尼菲蓝状菌常感染HIV阳性及免疫抑制宿主。我国广西、广东和云南等地多发。近年来,也有部分HIV阴性或免疫正常者感染马尔尼菲蓝状菌。笔者报告本中心诊治
2、的1例HIV阴性、流式细胞计数正常的患者感染结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌和马尔尼菲蓝状菌,供临床医师参考,以便减少误诊和漏诊。患者,女性,6 4岁,因“咳嗽、咳痰1个月”于2 0 2 1年12月5日人院。患者2 0 2 1年10 月无明显诱因出现咳嗽、咳黄白色黏痰,活动后喘息,无发热、盗汗,无胸闷、胸痛,无咯血、痰血等其他临床表现。2 0 2 1年11月2 2 日于广西某医院进行胸部CT扫描提示右肺门-右肺下叶占位性改变,考虑肿瘤性病变并发阻塞性肺炎、右肺下叶不张。2 0 2 1年11月2 4日纤维支气管镜检查(外院):右下叶腔内可见白色坏死物,病理活检提示“支气管黏膜慢性炎症并发急性炎性渗出及肉
3、芽组织增生,局部炎性渗出坏死,结核DNA阳性”,支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌涂片(1十),支气管肺泡灌洗液三代基因测序为肺炎链球菌。诊断为“肺结核”。患者于2 0 2 1年12 月5日转诊至重庆市公共卫生医疗救治中心感染科。入院检查:体温36.5,脉搏8 7 次/min,呼吸频率19 次/min,血压138/8 7 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),双肺呼吸音粗,右肺下叶闻及少许湿啰音,未闻及胸膜摩擦音,心腹无阳性体征。血常规显示:白细胞计数12.30 10/L(正开放科学(资源服务)标识码(OSID)的开放科学计划以二维码为入口,提供丰富的线上扩展功能,包括作者对论文背景的语音介绍、该
4、研究的附加说明、与读者的交互问答、拓展学术圈等。读者“扫一扫”此二维码即可获得上述增值服务。doi:10.19982/j.issn.1000-6621.20230217基金项目:重庆市科卫联合医学科研项目(2 0 2 3MSXM031)作者单位:1重庆市公共卫生医疗救治中心结核三科,重庆405000;2 重庆市公共卫生医疗救治中心急诊科,重庆40 50 0 0通信作者:夏铭槽,Email:992 0 448 q q.c o m注:李吉圭和蒋玲对本文具有同等贡献,为并列第一作者常范围:3.510/L9.510/L),中性粒细胞计数9.2 510/L(正常范围:1.8 10/L6.310/L),中
5、性粒细胞百分比7 5.30%(正常范围:40%7 5%),血红蛋白93g/L(正常范围:130 17 5g/L),血小板计数42 8 10/L(正常范围:12 5X10/L350 X 10/L),C反应蛋白8 8.6 3mg/L(正常范围:0 4mg/L),降钙素原0.6 0 2 ng/ml(正常范围:0 0.05ng/ml),白细胞介素-6 54.3pg/ml(正常范围:0 7pg/ml);血气分析:pH值:7.38(正常范围:7.357.45),二氧化碳分压51mmHg(正常范围:3548 mmHg),氧分压临床资料66mmHg(正常范围:8 310 8 mmHg),血氧饱和度95.7%(
6、正常范围:94%98%),动脉血氧分压/吸入氧比值2 2 8;生化检测显示:总蛋白6 4.7 g/L(正常范围:6 58 5g/L),白蛋白2 5.8 g/L(正常范围:40 55g/L),血钠12 4.0 mmol/L(正常范围:137 147 mmol/L),血氯 8 8.7 mmol/L(正常范围:9 9 110 mmol/L),血钙1.9 7 mmol/L(正常范围:2.12.6mmol/L);人类免疫缺陷病毒抗原十抗体阴性,流式细胞计数正常,肿瘤标记物数值正常范围。入院后再次进行纤维支气管镜检查并送支气管肺泡灌洗液分枝杆菌培养。诊断:(1)继发性肺结核,右肺,灌洗液涂片抗酸杆菌(十)
7、分枝杆菌培养(一),分子生物学检测阳性,初治;(2)支气管结核;(3)非结核分枝杆菌肺病;(4)I型呼吸衰竭;(5)低蛋白血症;(6)电解质代谢紊乱(低钠低氯低钙血症);(7)肺部感染(肺炎链球菌)。治疗方案:异烟肼0.3g/次(1次/d),利福平0.45g/次(1次/d),乙胺丁醇0.7 5g/次(1次/d),吡嗪酰胺0.5g/次(3次/d)抗结核治疗,用药3d出现严重过敏性皮炎,停用利福平,改为阿米卡星注射液0.4g/次(2 次/d)静脉滴注;头孢他啶注射液2 g/次(8 h/次),抗感染治疗14d。鼻导管吸氧纠正呼吸衰竭;止咳、化痰、平喘、补充电解质等对症治疗。2 0 2 1年12 月2
8、 9日咳嗽、咳痰、喘息症状好转出院。院外继续异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、阿米卡星注射液规律抗结核治疗。2022年1月患者喘息进行性加重,时有咳嗽,痰少,无发热、盗汗,无胸痛等其他临床表现。当地医院检查提示“右侧大量胸腔积液”。给予胸腔闭式引流术后,喘息症状无好转。2 0 2 2 年1月14日第2 次到我中心住院治疗。追问病史:患者为广西壮族自治区桂林市恭城瑶族自治县居民,有长期生食竹鼠习惯。人院查体:右肺呼吸音减低,右肺叩诊浊音,双肺呼吸音粗,心腹无阳性体征。血常规显示:白细胞中国防痨杂志 2 0 2 3年11 月第 45卷第11 期Chin JAntituberc,November 2023
9、,Vol.45,No.11.1109.图14患者,女,6 4岁。2 0 2 2 年1月17 日胸部CT扫描。显示右肺片状实变影,右主支气管及右肺各叶支气管壁增厚,纵隔内及右侧颈根部肿大淋巴结,心包增厚伴积液,双侧胸腔积液及胸膜增厚,胸10 椎体骨质破坏,椎旁软组织增厚7图58 2 0 2 2 年2 月7 日胸部CT扫描。显示右肺病变及右侧胸腔积液较2 0 2 2 年1月17 日减少,胸椎椎旁软组织病变肿胀程度稍减轻计数2 4.0 0 X10/L,中性粒细胞计数2 0.8 8 10/L,中性粒细胞百分比8 7%,血红蛋白10 0 g/L,血小板计数50 6 10/L,C反应蛋白147.44mg/
10、L,降钙素原0.2 59 ng/ml,白细胞介素-6 115.6 2 1pg/ml;胸部彩色多普勒超声显示,右侧腋前线探及4.0 cm的无回声区,内有大量网状纤维分隔光带,左侧胸膜腔少量积液。2 0 2 2 年1月15日行B型超声定位下右侧胸腔穿刺术。胸腔积液送检结果显示,黄色微浑胸腔积液,李凡他试验阳性,白细胞计数2 8 0 0 10%/L,单核细胞64510%/L,多核细胞2 15510%/L,多核细胞占比7 6.9%(正常范围:0 30%);乳酸脱氢酶6 0 4U/L(正常范围:1202 50 U/L),腺苷脱氨酶14.8 U/L(正常范围:0 45U/L),总蛋白49.2 g/L(正常
11、范围:0 30 g/L),白蛋白2 0.6 g/L(正常范围:0 10 g/L),葡萄糖6.1mmol/L(正常范围:2.44.5mmol/L);结核分枝杆菌DNA阴性;分枝杆菌培养阴性;普通培养马尔尼菲蓝状菌生长;真菌培养马尔尼菲蓝状菌生长。2 0 2 2 年1月17 日复查胸部CT扫描(图14):考虑右肺新生物,并发双肺感染,结核分枝杆菌感染可能,纵隔及右侧颈根部多发肿大淋巴结,心包增厚伴积液,双侧胸腔积液及胸膜增厚,胸10 椎体骨质破坏及周围软组织增厚,椎体高度稍变扁,较2 0 2 1年11月2 2 日比较双肺病灶明显增多,双侧胸腔积液增多,新增心包积液。2 0 2 2 年1月22日支气
12、管肺泡灌洗液BACTECMGIT960分枝杆菌快速培养阳性,分枝杆菌罗氏培养阴性,MPB64抗原检测阴性。2022年1月2 9 日支气管肺泡灌洗液培养阳性菌株分枝杆菌菌种鉴定:鸟分枝杆菌。2 0 2 2 年2 月2 日非结核分枝杆菌药物敏感性试验显示,利福平、克拉霉素、莫西沙星、利福布汀、乙胺丁醇敏感,阿奇霉素、头孢西丁、异烟肼敏感,亚胺培南/西司他丁、米诺环素耐药。补充诊断:(1)播散性马尔尼菲青霉菌病;(2)非结核分枝杆菌肺病(鸟分枝杆菌)。调整治疗方案(1)马尔尼菲青霉菌病治疗:两性霉素B胆固醇硫酸脂质体150 mg/次(1次/d)联合地塞米松注射液5mg(1次/d),疗程2 周;伊曲康
13、唑0.2 g/次(12 h/次)联合醋酸泼尼松30 mg/次(1次/d)序贯抗真菌治疗,疗程共3个月。(2)抗结核兼顾抗鸟分枝杆菌治疗方案:异烟肼0.3g/次(1次/d),吡嗪酰胺0.5g/次(3次/d),乙胺丁醇0.7 5g/次(1次/d),莫西沙星0.4g/次(1次/d),克拉霉素0.5g/次(2 次/日),阿米卡星注射液0.4g/次(2 次/d)。2 0 2 2 年2 月7日患者咳嗽、咳痰、喘息症状好转。2 月17 日复查胸部CT扫描(图58):右肺病变及右侧胸腔积液较2 0 2 2 年1月17日减少,胸椎椎旁软组织病变肿胀程度稍减轻。患者已完成6 个月肺结核治疗疗程,完成4个月非结核分
14、枝杆菌肺病(鸟分枝杆菌)治疗疗程,完成3个月马尔尼菲青霉菌病治疗疗程并停药3个月。2 0 2 2 年6 月2 9日返回我院复查。患者一般情况明显好转,未诉明显咳嗽、咳痰及喘息症状。查体:双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心腹无阳性体征。6 月30 日复查胸部CT扫描(图912):双肺见少许斑片、条索影,部分支气管壁增厚,较2 0 2 2 年2 月7 日胸部CT扫描结果,双肺病灶明显好转,右侧胸膜炎吸收好转,心包炎及左侧胸膜炎基本吸收,胸椎病变稍有吸收。2022年7 月6 日纤维支气管镜检查见右上叶前段及右下叶基底段碳末沉着,右下叶背段远端分支可见外压性狭窄,未见新生物阻塞及坏死物形成;支气管肺
15、泡灌洗液抗酸涂片阴性;支气管肺泡灌洗液分枝杆菌培养阴性;纤维支气管镜灌洗液真菌培养阴性。患者完成肺结核治疗疗程和非结核分枝杆菌初始期治疗,停用吡嗪酰胺和阿米卡星,继续原定剂量的异烟肼、乙胺丁醇、莫西沙星、克拉霉素治疗鸟分枝杆菌感染。2023年2 月患者受?后再次出现咳嗽、咳痰、活动后气促,无发热、盗汗,无胸闷、胸痛,无咯血、恶心、呕吐等不适,2023年3月15日再次人院。入院检查:体温36.4,脉搏82次/min,呼吸频率19次/min,血压115/7 7 mmHg,神志清楚,对答切题,口唇无发,全身浅表淋巴结未触及肿大。:1110.中国防痨杂志 2 0 2 3 年 11月第 45 卷第11期
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