成人后颅窝肿瘤术后分流依赖性脑积水相关风险因素分析.pdf
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1、论著成人后颅窝肿瘤术后分流依赖性脑积水相关风险因素分析吴俊逸,夏浩,肖耀东,封暴,余意,柴新,高建,郭威才,朱玉辐基金项目:徐州市医学领军人才培养项目()作者单位:江苏 徐州,徐州医科大学 研究生院(吴俊逸,夏浩,肖耀东,封暴,余意,柴新,高建,郭威才);江苏 徐州,徐州医科大学附属医院 神经外科(朱玉辐)第一作者:吴俊逸,男,硕士研究生在读,研究方向:脑肿瘤基础和临床研究,:通信作者:朱玉辐,男,博士,副教授,主任医师,研究方向:脑肿瘤基础和临床研究,:【摘要】目的探讨后颅窝肿瘤术后分流依赖性脑积水的影响因素及应对方法。方法收集 年 月至 年 月在徐州医科大学附属医院行后颅窝肿瘤切除术的 例
2、成人患者的临床资料作为研究对象,采用多因素 回归分析成人后颅窝肿瘤术后分流依赖性脑积水的影响因素。结果 例成人后颅窝肿瘤手术患者,有 例()患者出现分流依赖性脑积水需行脑室腹腔分流术。多因素 回归分析发现肿瘤非全切除、术前脑室周围水肿、术后出血、瘤周水肿是成人后颅窝肿瘤术后分流依赖性脑积水的独立危险因素。结论 成人后颅窝肿瘤术后分流依赖性脑积水与肿瘤非全切除、术前脑室周围水肿、术后出血、瘤周水肿密切相关,临床应针对危险因素制定相应措施,改善预后。【关键词】后颅窝;开颅肿瘤切除术;分流依赖性脑积水;危险因素:文章编号:():,(,;,):,:【】,(),【】;中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期
3、 ,脑积水(,)是后颅窝肿瘤(,)患者的主要临床表现之一。既可引起阻塞性脑积水,也可引起交通性脑积水。脑积水也可在 手术后继发于肿瘤非全切除、术前脑室扩大、脑水肿加重或术后出血。虽然大多数 在 切除术后消退,但先前的研究报道儿童患者的 发生率高达,成人 手术后 的发生率远远低于儿童患者,约为。其他文献表明,只有小部分 患者术后需要脑脊液(,)分流,。识别 高危患者可以避免不必要的手术,降低再入院率及并发症发生率,减轻患者经济及心理负担。在这项工作中,我们分析了徐州医科大学附属医院 年 月至 年 月 患者手术后分流依赖性 的发生率,并对患者术后分流依赖性脑积水的危险因素进行了分析。资料与方法 一
4、般资料本研究回顾性分析了 年 月至 年月在徐州医科大学附属医院神经外科接受 手术的患者。纳入标准:首次行颅脑手术;影像学诊断肿瘤明确位于后颅窝内;患者年龄 周岁;手术指征明确;术后病理证实为肿瘤性病变;患者术前术后均及时完成各项检查,均规律随访,影像资料及其他医疗相关资料完备。排除标准:手术前行活检或放射治疗;肿瘤切除术前行脑室腹腔分流术(,)或神经内镜下第三脑室底造瘘术()等永久性分流手术;年龄 岁;复发肿瘤;术后生存时间 个月。记录所有入组患者的临床信息,随访时间 个月 年。随访数据来自最后一次门诊资料,如果门诊随访不适合特定患者,则通过与患者的电话联系获得相应资料。本研究收集的数据来自医
5、院的电子病历数据库,并且本研究经过本院医学伦理委员会审批通过(批号:),记录以下信息:年龄、性 别、术 前 脑 室 扩 大、术 前 脑 室 周 围 水 肿(,)、肿瘤位置、肿瘤与脑室关系、肿瘤切除程度、肿瘤性质、瘤周水肿、术前是否引流、肿瘤是否全切、手术时长、术后出血、术后颅内感染、术后早期急性脑积水、良性或恶性肿瘤、转移或原发性肿瘤、住院时间。手术方法根据不同肿瘤位置采用枕下后正中入路、枕下旁正中入路、乙状窦后入路、幕下小脑上入路等。患者取俯卧位,三钉头架妥善固定,按照肿瘤位置及大小做头皮标记、切开头皮、头皮夹止血,继续切开项部肌肉、筋膜,充分暴露颅骨,按需求颅骨钻孔数枚,小心铣开颅骨,骨窗
6、周边硬脑膜悬吊。弧形或放射状剪开硬脑膜缓慢释放脑脊液,移入显微镜,小脑肿瘤需切开小脑皮层暴露肿瘤,其余部位肿瘤需牵开小脑方能暴露,切除肿瘤时注意保护脑组织及神经血管,仔细分离肿瘤,肿瘤与脑干及神经粘连紧密部分保留,避免严重神经功能障碍。瘤腔彻底止血,水密性缝合硬脑膜,还纳骨瓣,分层缝合肌肉、筋膜头皮。对于术前脑积水症状明显或术后出现急性脑积水患者需行脑室外引流术。患者取仰卧位,择矢状中线左侧 ,发迹内 为中心,做一直切口,分层切开头皮、帽状腱膜,推开骨膜,颅骨钻孔 枚,电凝切开硬脑膜及软脑膜,取脑室穿刺引流管,沿矢状面,垂直于双侧外耳道假想连线,进 左右,妥善固定引流管,分层缝合头皮。对于术后
7、出现分流依赖性脑积水的患者,取平卧位,头偏向右侧 。取剑突下纵行直切口约 ,逐层切开,暴露腹膜,荷包缝合后暂不打结。同上述脑室外引流穿刺点为中心切开头皮,钻一骨孔,见硬脑膜显露。从腹部切口、胸前、颈左至耳后、头部切口打通皮下隧道。电凝硬膜后切开脑膜,置入分流管,连接分流阀门及各段分流管,分流管腹腔端放入腹腔约 ,逐层关腹并缝合头皮。诊断标准 分流依赖性脑积水 临床表现伴有头痛、呕吐和意识障碍;出现视力减退、认知功能障碍、步态不稳等;影像学检查表现为侧脑室额角增大、第三脑室变圆且颞角增大,部分患者可见脑室系统不对称扩大;行 后患者症状及体征明显好转或痊愈。术前脑室扩大及脑室周围水肿术前脑室扩大的
8、诊断标准为影像学显示 指数(额角间最大宽度除以内表最大宽度)。我们在出现脑室扩大的基础上,将影像学显示有 加权像上的脑室周围高信号或 扫描上的脑室周围低信号定义为脑室周围水肿。瘤周水肿 磁共振 加权像上肿瘤周围高信号片状影,根据水肿带的范围将患者人群分为无中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ,水肿组、水肿带 组、单侧小脑半球组、双侧小脑半球组。肿瘤体积及切除范围最大长径为增强 图像肿瘤面积最大的轴位层面中肿瘤的最长径;最大宽径为增强 同一轴位层面中与最大长径垂直的肿瘤最大宽径;肿瘤高度为增强 冠状位片中与大脑纵裂平行的肿瘤最大径。通过拟合公式(最大长径最大短径高)进行计算。完全切除(,)的定
9、义是手术切除后显微镜或内镜下未见残留肿瘤组织,术后 内 无残留,增强 无反应性强化,反之即为非全切除(,)。术后出血术后 影像诊断为手术引起的颅内出血。对于术后出血未波及脑室的患者,出血量大的患者行血肿清除手术。术后脑室内出血的患者,对于脑脊液循环受阻的患者行脑室外引流术(,)。术后颅内感染出现发热、头痛、意识改变、颈项强直等症状和体征;脑脊液中白细胞 ,以多核细胞增高为主;脑脊液中糖 、蛋白 ;脑脊液培养呈阳性结果。满足条件或有肯定的感染原因且满足、中的两条者,可确定颅内感染诊断。然而因为患者术中常规应用抗生素及术后肺炎治疗影响,脑脊液培养阳性率较低,因此本研究将仅同时满足条件患者也确定为颅
10、内感染。研究方法通过收集并记录患者的年龄、性别、术前脑室扩大、术前脑室周围水肿、肿瘤位置、肿瘤与脑室关系、肿瘤切除程度、肿瘤性质、瘤周水肿、术前是否引流、肿瘤切除程度、手术时长、术后出血、术后颅内感染、术后早期急性脑积水、良性或恶性肿瘤、转移或原发性肿瘤、住院时间等指标,以术后出现分流依赖性脑积水为终点,时间截至 年 月。进而通过相应的统计学方法确定成人后颅窝肿瘤术后分流依赖性脑积水的独立危险因素。统计方法采用 ()进行统计分析。单因素分析采用高斯分布参数变量的 检验,非参数变量的 检验,分类变量的 或 精确检验。将 的影响因素采用 回归分析,进而确定分流依赖性脑积水的独立危险因素。研究结果
11、患者人群特征分析 例患者有 例被纳入本研究。按照纳入标准排除 例,其中影像学资料缺失 例,未手术患者 例,术前放疗 例,术前 分流 例,术后失访患者 例。详见表。术后分流依赖性脑积水发生率及特点在我们研究的队列中,的患者表现为脑室扩大,的患者术前影像学显示存在脑室。的患者术前或术中有。在我们的队列中,分流依赖性脑积水发生率为 。在术前因素中,出现脑室、瘤周水肿的患者术后出现脑积水可能性更大。在出现脑室扩张的 患 者 中,只 有 ()的 患 者 出 现,而 ()的术前 患者发生。在术前需要置入 的患者中,()的患者术后出现。在术后因素方面,脑积水组术后出血率及肿瘤残留率明显高于非脑积水组,详见表
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