张仲景六经辨治“下利”思路探讨及临证实践.pdf
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1、思 路 方 法352023 年总第 55 卷第 9 期4 周仲瑛.中医内科学M.北京:中国中医药出版社,2017:126.5 朱震亨.格致余论M.刘更生,点校.天津:天津科学技术出版社,2000:47.6 林勇凯,张天成,李赛美.从既济、未济两卦角度探析心肾之间的交感关系J.中国中医基础医学杂志,2016,22(3):297.7 陶节庵.伤寒六书M.黄瑾明,傅锡钦,点校.北京:人民卫生出版社,1990:99.8 张介宾.景岳全书M.北京:中国中医药出版社,1994.9 林之瀚.四诊抉微M.吴仁骥,点校.天津:天津科学技术出版社,2012:129.10 吴谦.医宗金鉴M.鲁兆麟,主校.石学文,高
2、春媛,王新佩,等,点校.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:291.11 佚名.素问M.北京:中国医药科技出版社,199612 叶天士.临证指南医案M.北京:中国中医药出版社,2008:69.13 程杏轩.医述M.合肥:安徽科学技术出版社,1983:1076.第一作者:许韵(1997),女,博士研究生在读,中医内科学专业。通讯作者:冯玲,医学博士,主任医师,博士研究生导师。收稿日期:2023-03-21编辑:蔡 强张仲景所著伤寒论是中医史上第一部辨证论治详实、理法方药完备的专著,首创了以六经辨证为提纲,方证辨证为核心的六经方证辨证体系,成为后世临证治则、治法之圭臬。经方治病是以临床症状为依据,
3、进行六经方证辨证,求得患病病情与方药适应证高度契合即方证对应,从而治愈疾病的一种方法1。清代俞根初2言:“以六经钤百病”,“病变无常,不出六经之外”,凸显了伤寒论六经辨证在临床的应用价值。“下利”为脾胃系疾病较为常见的症状。仲景所言“下利”,包括“自下利”“协热利”“便脓血”等,涵盖了“泄泻”和“痢疾”两种疾病,似现代医学描述的大便次数增多、粪质稀薄、稀水样便,或夹黏液、脓血或不消化食物,可见于急慢性肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠易激综合征等多种肠道疾病。笔者系统整理了伤寒论中关于“下利”的条文及证治方剂,归纳出“下利”证治要义,并按其思路用于临床诊疗,确有效验,现介绍如下。1 太阳病下利1
4、.1葛根汤证 伤寒论第32条333:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”寒邪郁闭肌表,腠理闭塞,津液不能外出为汗,反内迫下趋大肠,清阳下泄而发为“利”,治以葛根汤解肌发汗、升清止利,此即后世所称之“逆流挽舟”法。本方由桂枝汤加麻黄、葛根而成。桂枝汤温中补虚、缓急止痛,加葛根解肌散邪、升阳止利,神农本草经读435言葛张仲景六经辨治“下利”思路探讨及临证实践臧海洋 杨 芳 沈 文 葛桂萍 杨晓慧(南通市中医院,江苏南通 226001)doi:10.19844/ki.1672-397X.2023.09.009摘 要 伤寒论 中“下利”,似现代医学描述的大便次数增多、粪质稀薄、稀水样便,或夹黏
5、液、脓血或不消化食物,是脾胃系疾病较为常见的症状,可见于急慢性肠炎、炎症性肠病、功能性肠病等多种肠道疾病。仲景伤寒论 中论及“下利”之条文达60余条,见于六经各篇,证治方药各异,为脾胃病的辨治提供了思路。太阳病“下利”可见于葛根汤证、葛根芩连汤证、桂枝加大黄汤证;阳明病“下利”可见于大黄牡丹汤证、承气汤类方证;少阳病“下利”可见于四逆散证、黄芩汤证、大柴胡汤证;太阴病“下利”可见于理中汤证、泻心汤类方证;少阴病“下利”可见于真武汤证、桃花汤证;厥阴病“下利”可见于白头翁汤证、乌梅丸证。验之临床亦有明显效验,附验案1则。关键词 张仲景;伤寒论;六经辨证;方证;下利;泄泻;痢疾;溃疡性结肠炎基金项
6、目 南通市市级科技计划(指导性)项目(JCZ20197)思 路 方 法362023 年总第 55 卷第 9 期根“主身大热起阴气,解诸毒”,助麻黄、桂枝解肌发汗,开腠理引邪外出。葛根汤证患者多见体质壮实,腠理致密,症见恶寒下利、无汗或少汗,舌质淡红,脉浮紧。1.2葛根芩连汤证 伤寒论第34条350:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”实热毒邪由肌表内陷阳明,肠腑传导失职致热利,治以葛根芩连汤解表清里止利。方中葛根入阳明升清止利、解毒缓急;黄芩、黄连清热燥湿、解毒止利,黄连主“肠澼,腹痛,下痢”48,黄芩“主诸热肠澼泄痢”436,清代徐大椿云
7、:“芩、连为治痢之主药”5,张锡纯伤寒论讲义6中载:“陆九芝曰芩、连之苦,不独可降可泻,且合苦以坚之之义:坚毛窍可以止汗,坚肠胃可以止利。”诸药合用,共奏清热燥湿、坚阴解毒、升清止利之功。葛根芩连汤证患者多见体质强壮、多汗,症见下利或夹血、肛门灼痛,舌质红,脉滑数。皇汉医学7139记载方舆輗对葛根芩连汤的注解:“下利初发,用桂枝汤、葛根汤之类以解表证,但脉益促、热尚盛者,可用此汤。”1.3 桂枝加大黄汤证 伤寒论第279条3156:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”邪气袭表,腠理不密,半内陷于阳明与食毒互结,肠腑气血受阻发为腹痛下利,治以桂枝加大黄汤解
8、肌实表、通腑逐毒止利。本方由桂枝汤加大黄组成,方中桂枝汤解肌祛邪、缓急止痛,大黄下瘀血、除血闭、荡涤肠胃、逐食热毒邪从下而走。本方适用于腹痛下利伴“皮肤松粗而弛缓”、多汗体质者736,症见“痢疾初起,有表证腹痛而里急后重不甚”741。2 阳明病下利2.1大黄牡丹汤证 金匮要略疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八第4条8:“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。”因湿热蕴滞肠腑,气血邪搏结,肠道壅滞,脂膜血络受伤,腐败下利脓血,治宜大黄牡丹汤。方中大黄、芒硝荡涤实热、宣通壅滞;牡丹皮、桃仁凉血逐瘀;冬瓜子排脓散痈。诸药合用,共奏荡
9、热解毒、消痈排脓、逐瘀攻下之功。大黄牡丹汤证患者多体格壮实,症见下利黏液脓血频,如鱼脑状7353,腹胀痛拒按。2.2承气汤类方证承气汤类方包括小承气汤、大承气汤、调胃承气汤,见于伤寒论辨阳明病脉证并治法第八。素体阳热亢盛,实热毒邪内结阳明,气血壅滞,腑气不通致腹痛下利、里急后重者,可用承气汤类方通腑泻下祛其毒,此法属中医“通因通用”之法。承气汤类方中大黄荡涤肠胃、推陈致新;枳实理气消痞、散结止痢;芒硝润燥软坚、清热泻下,能“除寒热邪气,逐五脏六腑积聚,固结留瘕”425;厚朴下气除满、消积导滞。诸药合用,共奏通腑泻热、消积导滞、排脓止利之功。承气汤类方证患者症见腹痛下利里急,舌红、苔黄燥,脉实。
10、如类聚方广义9109认为本方“治痢疾,大热,腹满,痛如锥刺,口舌干燥或破裂,大便日数十百行,或便脓血者”。3 少阳病下利3.1 四逆散证 伤寒论第318条3182:“四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”少阳气机郁结,疏泄失施,肠腑传导失职致利,治以四逆散加薤白和解少阳、达郁止利。方中枳实、芍药为枳实芍药散,理气活血、散结止痛;柴胡疏肝解郁、畅达神机,能除“肠胃中结气,饮食积聚”47;加薤白消肿排脓。诸药合用,共奏舒畅气机、通阳散结、排脓止利之效。四逆散证患者症见腹痛、下利、里急后重、胸胁苦满9221。3.2黄芩汤证 伤寒论第172条351:“太阳与少阳合病,
11、自下利者,与黄芩汤。若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”少阳邪热内犯阳明胃土,木不疏土,土壅木郁,肠腑传导失职致利,治以黄芩汤清泻少阳、和营止利。方中黄芩苦寒清解少阳、阳明之郁热;白芍酸寒泻热敛阴和营,并于土中伐木缓急止痛;甘草、大枣益气滋阴。后世称本方为“万世治痢之祖方”351。黄芩汤证患者症见下利臭秽、腹痛显、口干苦,舌质红,脉弦。3.3 大柴胡汤证 伤寒论第165条3146:“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”邪热久居少阳不解,内传阳明,与食毒互结,蕴滞肠腑而发病,类证治裁痢疾言10:“症由胃腑湿蒸热壅清热导滞,则痢自愈”,治以大柴胡汤和解少阳、通腑止利。方中柴胡、
12、黄芩疏泄清解少阳之郁热,半夏降逆逐饮除痞,合枳实、芍药、大黄荡涤阳明热毒、逐瘀攻下、推陈出腑。大柴胡汤证患者多见体格壮实,性情暴躁,腹部肌肉结实膨隆,症见腹痛下利或夹脓血,舌红、苔黄腻,脉弦。4 太阴病下利4.1 理中汤证 伤寒论第159条385:“伤寒,服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已。复以他药下思 路 方 法372023 年总第 55 卷第 9 期之,利不止,医以理中与之,利益甚。”饮食不节、劳倦内伤,损及太阴脾土,气机升降失常,水谷不运,合污而下成利,症见“腹满而吐,自利益甚,时腹自痛”,治以理中汤温中散寒、燥湿止利。方中干姜守而不走,温中化饮、散寒止利,能“温中止血”,治疗“肠澼
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