塞式封堵器与盘式封堵器对心房颤动患者左心耳封堵术后残余漏的影响.pdf
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1、心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期心房颤动(下称房颤)是临床最常见的心律失常。房颤最严重的并发症是脑卒中。由于左心耳血流淤滞、内皮功能障碍和血液高凝状态,血栓通常形成在左心耳1。左心耳是一个复杂且高度可变的结构,房颤时左心耳失去收缩能力而扩张,导致血流减慢,血栓形成风险增加。在没有抗凝治疗的情况下,房颤导致脑卒中的风险增加了 35 倍,此外,房颤引起的脑卒中往往较其他原因引起的脑卒中更加严重,口服抗凝药是预防房颤人群血栓形成的重要策略之一。口服抗凝药包括维生素 K 拮抗剂(vitamin K antagonist,VKA)华法林以及新型口服抗凝药(new oral anticoag
2、ulant,NOAC)。然而 VKA 的治疗范围狭窄,大量的饮食、药物相互作用及血液水平监测会限制 VKA 的应用。NOAC 虽然较 VKA 有更多优点,但费用高,胃肠道反应较多,且不能完全消除脑卒中的风险。临床观察发现,90%以上房颤患者的血栓发生在左心耳,于是左心耳封堵术(left atrial appendage clousre,LAAC)的概念被提出,系指以非药物的治疗方法预防血栓形成。多项临床研究证实,在降低缺血性卒中方面,LAAC 并不劣于 VKA、NOAC,同时显著减少了颅内出血2-3,LAAC 的远期经济效益远大于口服抗凝药。对于不能耐受长期口服抗凝药或者长期口服抗凝易出血的房
3、颤患者,LAAC 可以作为口服抗凝药的有意义的替代选择,并越来越多地被临床用于预防房颤患者的脑卒中4。本文就塞式封堵器与盘式封堵器对房颤患者左心耳封堵术后残余漏的影响作一综述。1残余漏的相关机制及现状残余漏是 LAAC 最常见的并发症,是指左心耳封堵器与左心耳之间的残余分流,会增加血栓形成风险,导致发生脑卒中的概率增加。残余漏发生的可能机制大概有以下几点:(1)左心耳结构复杂、偏心、口部形态不规则,可能导致封堵边缘之间出现残余漏;(2)左心耳评估不全面,导致封堵器选择不合适,压缩比过小,即选择封堵器偏小,导致封堵器残余漏;(3)心脏重构或封堵器固定不稳定,发生了扭转、位移等问题;(4)房颤一站
4、式介入术(经导管房颤射频消融术+LAAC)先消融后封堵时,消融左心耳口部可能产生水肿,水肿消退后形成残余漏。当残余漏较大时,可能增加血栓形成风险,从而增加脑卒中的风险5。不同研究中残余漏的分级不尽相同,我国相关研究中残余漏分级采用经食管超声心动图(transoesophageal echocardiography,TEE)评估,分为:轻度残余漏直径1 mm,中度 13 mm,DOI:10.12124/j.issn.2095-3933.2023.5.2022-5185基金项目:浙江省卫生健康科技计划项目(2021KY362);浙江省医药卫生科技计划项目(2023KY1262)作者单位:31200
5、0绍兴文理学院医学院(应岳桦、楼园青);绍兴市人民医院心内科(徐步云、邢杨波)通信作者:邢杨波,E-mail:塞式封堵器与盘式封堵器对心房颤动患者左心耳封堵术后残余漏的影响应岳桦楼园青徐步云邢杨波荫综述摘要心房颤动(下称房颤)是最常见的心律失常。脑卒中是房颤最严重的并发症。左心耳封堵术(LAAC)是预防脑卒中的重要手段。然而,术后残余漏是 LAAC 的常见并发症,并可能导致手术疗效欠佳。多项研究发现,左心耳开口形态、封堵器压缩比、术者操作经验、左心耳封堵器类型对于残余漏都有明显相关性,盘式封堵器因为结构特异性,发生的残余漏要远小于塞式封堵器。本文就塞式封堵器与盘式封堵器对房颤患者左心耳封堵术后
6、残余漏的影响作一综述。关键词心房颤动;脑卒中;左心耳封堵器;残余漏500心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期重度3 mm。直径定义为通过超声心动图测出的血流宽度。国外,残余漏的分级主要为轻度残余漏直径3 mm,中度 35 mm,重度5 mm。一项来自美国的研究对 2016 年到 2019 年行 LAAC 的 51 333 例房颤患者进行 TEE 检查平均术后(4514)d,根据残余漏大小对患者进行分类,分类标准为:无残余漏 0 mm,小残余漏 05 mm,大残余漏5 mm,结果发现 37 696 例患者无残余漏,13 258 例(25.8%)有小残余漏,379 例(0.7%)有大残余
7、漏6。根据 PRO-TECT-AF 研究,5 mm 以上的残余漏被视作封堵失败,对于来自上述统计的研究数据来看,有 99.3%的患者达到了预期效果7。2残余漏与左心耳形态左心耳开口形态与残余漏密切相关8,对于开口形态不规则的左心耳,发生残余漏的可能性远远大于其他形态相对规则的左心耳。相关研究显示,当左心耳开口较大、形态不规则尤其心耳下缘较浅时,植入的封堵器所受到的左心耳压力不均匀,使得封堵器与左心耳壁贴合不完全,致使残余漏发生。3残余漏与左心耳封堵器的类型残余漏的发生与封堵器的类型相关9。目前主要的左心耳封堵器分为塞式封堵器和盘式封堵器。3.1塞式封堵器以 Watchman 封堵器为代表的塞式
8、封堵器的形状由框架结构、涤纶织物和固定锚组成,框架结构包含 18 个自膨式镍钛合金固定支座,形状为“J”。这为 Watchman 封堵器在各种左心耳口部形态的锚定提供了良好的稳定性和优越的径向扩展。框架结构由近端面的聚对苯二甲酸乙二酯多孔膜覆盖,允许左心房内的血液与设备之间较少的相互作用10。Alkhouli 等6在 LAAC 后发现小残余漏(05 mm)与血栓栓塞和出血事件的发生率有较高相关性;随访时无残余漏的患者术前左心耳最大宽度为(21.14.2)mm,小于发生小残余漏和大残余漏(5mm)的患者(22.34.3)mm、(23.74.4)mm,改进设备的密封性可能会减少残余漏相关的事件。S
9、taubach 等11纳入 63 例患者参加一项关于残余漏和装置相关血栓的双中心研究,结果提示,在装置植入后的最初阶段,装置血栓形成的风险最高,对于有装置血栓形成的患者,在 6 周的随访期间,较之未形成装置血栓的患者有更多的残余漏发生,同时有 2 例(3%)患者在 LAAC 后 12 个月后出现5 mm 的残余漏。这些患者在 6 周的随访 TEE 中有大约 3 mm 的残余漏,表明随着时间的推移残余漏可能会增加。3.2盘式封堵器盘式封堵器主要包括 AmplatzerCardiac Plug(ACP)封堵器和 Amulet(ACP)封堵器等。以 Amulet 封堵器为代表的左心耳封堵器是由镍钛合
10、金和聚酯纤维膜组成的首个双盘状左心耳封堵器,包括一圆柱体(固定盘)、盘片(封堵盘)及中间细腰连接,盘片比固定圆柱体直径大 4 mm,其作用是覆盖左心耳口部12-13。Hildick-Smith 等14将1 088 例有指征植入 Amulet 封堵器的患者纳入研究,这些患者的封堵器植入经由 17 个国家 61 家中心的 93 位术者完成,99.3%的患者植入后左心耳封堵效果良好,89.4%的患者无残余分流,9.9%的患者出现微小分流(3 mm)。在完成 13 个月随访的1 018 例患者中,有 797 例接受了 TEE 检查。研究者分析了 763 例患者,其中 98.4%的患者表现出临床良好的闭
11、合无分流或残余分流3 mm。Amulet IDE 试验是一项全球范围的前瞻性、多中心性、随机对照研究,首次将 Amulet 封堵器与Watchman 封堵器进行比较,评价 Amulet 封堵器的有效性与安全性。Lakkireddy 等15选择了 1 878 例患者按 1颐1 随机分配接受 Watchman 封堵器和 Amulet封堵器,经过 45 d 后观察两组患者的残余漏,结果发现使用 Amulet 封堵器中无残余漏占 63%,残余漏3 mm 占 27%,残余漏为 35 mm 占 9%,残余漏5 mm 只占不到 1%。而使用 Watchman 封堵器的患者,无残余漏只占 46%,残余漏3 m
12、m 占29%,残余漏为 35 mm 占 22%,残余漏5 mm 占3%。孙冰等16共纳入 8 篇文献,共计 1 821 例进行Meta 分析,其中 Watchman 组 896 例,ACP/Amulet组 925 例。对术后随访的安全性进行观察,Watch-man 组残余漏5 mm 的患者比例高于 ACP/Amulet组(1.8%比 0.8%),差异有统计学意义(P0.05),但此研究对于随访时间及具体残余漏分级的比较未作统计。大部分试验究均表明,在其余条件相同的情况下,塞式封堵器的残余漏大于盘式封堵器。单一密封机制的 Watchman 封堵器可能不完整,而双盘式双密封设计的 Amulet 封
13、堵器可满足更多不同形态的左心耳,同时降低封堵术后残余漏的风险15。有研501心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期究表明,对于特殊结构的鸡翅型左心耳,Amulet 封堵器植入可能更为适合,残余漏也相对较小,而对于 Watchman 等塞式封堵器,则不能完全封闭,但是现对其研究仍较少,需进一步探讨。4残余漏与封堵器压缩比封堵器压缩比可能对 LAAC 后残余漏的发生率也有一定影响。Chow 等17对 67 例患者 LAAC 后 3个月进行随访,其中 38 例压缩比在 10%20%的患者,仅有 1 例患者出现了微小分流。高压缩比可能有助于提高封堵器锚定的稳定性,但会阻碍封堵器的完全膨胀,导致
14、左心耳闭合不完全,10%20%是最适合的压缩比,较高或较低的压缩比可能会增加装置泄漏的风险。但对于 10%20%压缩比,似乎只适合于“开放式”的塞式封堵器(Watchman 封堵器)。此外,在植入封闭式装置时,尺寸过大可能会导致封堵器膨胀严重不足,进而在器械中储存大量能量,从而增加器械表面血栓形成的风险。控制压缩比的主要措施是选取合适尺寸的封堵器,目前评估封堵器尺寸的手段有:多层螺旋 CT(multisliecs he-lieal CT,MSCT)与 TEE。Chow 等17一项对 MSCT 和TEE 的对比试验发现,58 例(87%)患者被确认成功闭合左心耳。根据 MSCT,48 例(83%
15、)患者可以正确选择左心耳封堵器大小,而采用 TEE 评估时,只有33 例(57%)可以正确选择左心耳封堵器大小,而且基于 MSCT,对于“封闭式”的盘式封堵器(Amulet 封堵器)选择左心耳器件尺寸的最佳参数是周长衍生直径(perimeter derived,PD),而对于“开放式”的塞式封堵器(Watchman 封堵器),最佳参数似乎是左心耳的最大直径。这对于选择正确的封堵器减少残余漏的发生提供了新的方法。5残余漏的相关检测方法心脏计算机断层扫描血管造影术(cardiac com-puted tomography angiography,CCTA)在检测左心耳术后残余漏方面相比 TEE 具
16、有更高的敏感性18-19。同时有 Meta 分析表明,心腔内超声心动图可作为一种合适的方法,虽然对残余漏的测量有一定影响,但仍可作为一种选择20-21。Galea 等22选入 221 例患者随机分配到 Watchman 组(111 例)和 Amulet 组(110 例),45 d 的随访发现,CCTA 测量的 Amulet 组的装置周围残余漏要明显少于 Watchman 组(3.8%比 14%),而 Amulet 组的装置内残余漏更常见(44.8%比 23.0%),这与表面有可渗透的聚酯纤维覆盖关系密切。该研究表明,CCTA 和 TEE 测量两者封堵器的残余漏具有显著差异,CCTA 对于测量装
17、置周围的残余漏效果更显著,对于装置内的渗漏,效果却不大。当前 CCTA 可以作为 TEE 等辅助检查方法,其非侵入性的特点可适用于不耐受麻醉或高龄人群,在评价残余分流的方面也更加精准,灵敏度更高,甚至可以判断内皮化,但综合来看,现阶段TEE 仍是 LAAC 后的首选,准确度取决于超声医师的技术经验。现在 CCTA 测量不同封堵器的残余漏的发生率仍有很大争议,临床数据尚且不足,这需要更深入的研究。6结论与展望随着左心耳封堵器的不断完善,市面上已经有了多种不同形态的封堵器,我国自行研发的 Lambre封堵器、LACbes 封堵器、Leftear 封堵器等,其中LACbes 封堵器加入了倒刺结构,使
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