腔镜甲状腺外科手术的精细化操作技术.pdf
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1、Met家论坛:197:外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第3期腔镜甲状腺外科手术的精细化操作技术王斌,仇明(海军军医大学长征医院甲乳疝外科,上海200003)摘要 甲状腺外科手术的精细化已成为甲状腺外科治疗的规范要求和技术水平提升的标志。腔镜设备将手术视野高清放大后,更有利于术中的精细化操作。本文根据腔镜甲状腺外科手术的技术要点,从腔镜操作空间建立、甲状腺瘤体显露、关键器官及组织的保护等方面探讨精细化操作的要点。腔镜操作空间建立方面,皮下分离层面尽可能达到“天红地黄”,即颈阔肌与浅筋膜深层之间的间隙,分离面积呈“长隧道,小腔隙”,从两侧胸锁关节至两侧乳晕呈“细颈宽底”的扇形。甲状腺瘤体
2、显露方面,颈前肌群充分游离和牵拉是显露甲状腺腺体的关键技术,充分游离3个间隙正中间隙(颈白线间隙)、内间隙(甲状腺外科被膜与颈前肌群的间隙)和外间隙(颈前肌群与胸锁乳突肌的间隙),同时专用缝线或拉钩辅助,充分游离颈前间隙,用合理的抓持腺体方式及合适的能量平台预防甲状腺出血。保护关键器官及组织方面,神经监测技术有助于寻找和定位喉返神经,并在人喉处精细操作,避免神经的副损伤淋巴负显影技术辅助识别甲状旁腺。同时术中仔细辨认甲状旁腺的解剖类型,精细解剖甲状旁腺的膜间隙,更有助于原位保护甲状旁腺的血供。实现手术精细化和微创化,需改良手术器械和材料,但更重要的是外科医师更新手术理念,熟识解剖关系,不断打磨
3、手术技巧。关键词:甲状腺手术;腔镜;喉返神经;甲状旁腺中图分类号:R653文献标志码:A文章编号:10 0 7-9 6 10(2 0 2 3)0 3-0 19 7-0 5D0I:10.16139/j.1007-9610.2023.03.004iculous surgical techniques for endoscopic thyroid surgeryWANG Bin,QIUMingDepartment of Thyroid Breast Hernia Surgery,Chang Zheng Hospital,Naval Military Medical University,Shangh
4、ai200003,ChinaAbstract The refinement of thyroid surgery has become a standardized requirement and a symbol of improved tech-nical level in thyroid surgery.Endoscopic equipment magnifies the surgical field of view in high definition,making it moreconducive to perform the surgery meticulously.Here we
5、 explored the key points of refined surgery based on the technicalpoints of endoscopic thyroid surgery.We also focused on the establishment of endoscopic operation space,exposure of thy-roid tumors,and protection of key organs and tissues.With regard to the establishment of endoscopic operation spac
6、e,theseparation of subcutaneous layer should show the view of“red sky and yellow ground,which means the gap between theplatysma muscle and the deep layer of the superficial fascia.The subcutaneous dissection area should be present as“longtunnel,small cavity,and the shape from the bilateral sternocla
7、vicular joints to the bilateral areola,which seems like the fan-shape with“thin neck and wide bottom.With regard to the exposure of thyroid tumors,the key technical points includethe dissociating and traction of anterior cervical muscles.Three spaces the median space(the white line space of the neck
8、).the inner space(the space between the thyroid surgical capsule and the anterior cervical muscles)and the outer space(thespace between the anterior cervical muscles and the sternocleidomastoid muscle)need to be fully dissociated.Furthermore,the assistant with special sutures or hooks to fully disso
9、ciate the anterior cervical space and the use of a reasonable graspingmethod as well as a suitable energy platform to prevent thyroid bleeding.With regard to the protection of key organs and tis-sues,nerve monitoring technology helps to find and locate the recurrent laryngeal nerve.In addition,caref
10、ul manipulationat the entrance to the larynx is the key to avoid the damage of recurrent laryngeal nerve.Lymph negative imaging techno-logy helps to identify the parathyroid gland.Accurate identification of the anatomical type of the parathyroid gland and me-ticulous dissection of the intermembrane
11、space of the parathyroid gland is benefit to protect the blood supply of the parathy-roid gland in situ.To achieve the refinement and minimally invasive surgery,it is necessary to improve the surgical instru-ments and materials.What is more important,surgeons should update their surgical concepts,be
12、 well acquainted with ana-通信作者:仇明,E-mail:q i u m12 7 s mmu.e d u.c n198J Surg Concepts Pract 2023,Vol.28,No.3tomical relationships and constantly improve surgical techniques.Key words:Thyroid surgery:Endoscopy:Recurrent laryngeal nerve;Parathyroid gland外科手术目前仍是甲状腺良、恶性肿瘤的主要治疗手段。在生物-心理-社会医学模式下,甲状腺外科医师
13、不只是以切除肿瘤、治愈疾病为已任,还需关注甲状腺周围器官的功能保护以及术后疼痛及瘢痕对病人生活质量及心理健康的影响。因此,手术操作的“精”和“细”已成为甲状腺外科治疗的规范要求和技术水平提升的标志。腔镜甲状腺手术的主要优势在于避免传统开放手术所致颈部瘢痕给病人附加的心理创伤。同时,现代腔镜设备的高清放大视野更利于术中的精细化分离操作。笔者根据本中心开展腔镜甲状腺手术2 0 余年的临床经验,浅谈腔镜甲状腺外科手术的精细化操作要点。1级建立腔镜操作空间的精细化操作1.1分离层面“天红地黄”腔镜甲状腺手术需通过分离皮瓣建立人工腔隙。在分离皮瓣的过程中,选择正确的解剖平面至关重要。精细分离可减少术中出
14、血和术后血清肿的风险,避免术中皮瓣烫伤和术后皮瓣平整度欠佳而影响美观,并降低术后疼痛和牵扯感。以胸乳径路为例,本中心结合尸体解剖和活体解剖资料,将胸前壁胸大肌前的组织筋膜分为5个层面:皮肤、皮下脂肪层、浅筋膜浅层、乳腺组织及浅筋膜深层。在腔镜甲状腺手术中,穿刺器需精准进入皮下脂肪层与浅筋膜浅层之间的间隙,避免损伤乳腺组织。在分离胸前间隙过程中,有时会遇到胸廓内动脉或肋间动脉穿支垂直穿梭于胸壁各层面之间。从前胸部到颈部的浅筋膜是连续的筋膜结构,颈阔肌即在浅筋膜深、浅层之间。胸部间隙在胸锁关节向上延续至颈部为颈阔肌与浅筋膜深层之间的间隙2 ,在腔镜下呈现“天红地黄”的色差。在此层面的深面可见胸锁乳
15、突肌被膜。因此,识别颈阔肌和胸锁乳突肌是分离皮瓣的“精细化”操作技术。沿颈阔肌深面锐性分离的间隙为较疏松的无血管层面。既便于分离,也减少皮下血肿及浆液肿的发生。对于减少术后疼痛和保持胸壁平整美观也有重要意义1.2分离面积“长隧道,小腔隙”本中心开展胸乳径路腔镜甲状腺手术早期,胸前皮瓣分离面积较大,从两侧胸锁关节至两侧乳晕呈细颈宽底”的扇形,面积(137.112 1.10)cm,但病人术后早期的胸前区疼痛和牵扯感较明显。本中心对皮瓣分离“精简化”,采用“长隧道、小腔隙”的分离方法。胸前区分离平面从扇形变为“雨伞形”。“伞底”位于胸骨柄平面,分离面积减少为(8 512.10)cm。手术时间明显缩短
16、,病人术后引流量明显减少,疼痛和牵扯感也明显缓解1312腔镜下甲状腺肿瘤的精细化显露2.1充分游离解剖间隙颈前肌群的充分游离和牵拉是显露甲状腺腺体的关键技术。本中心对胸乳径路提出的“充分游离”,具体是指游离“3个间隙”:正中间隙(颈白线间隙)、内间隙(甲状腺外科被膜与颈前肌群的间隙)和外间隙(颈前肌群与胸锁乳突肌的间隙),使之有较大的横向活动度。颈前肌群牵拉早期应用笔者自主研发的专用缝线拉钩或mini器械拉钩1,后期使用倒刺线将浅层的胸骨舌骨肌与深层的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌的内侧缘连续缝合,暴露腺体均有不错效果。若肿瘤过大,可切断部分肌肉以显露肿块2.2保持术野清晰腔镜空间有限,术中出血会给腺
17、体暴露带来不便。因此,控制出血可提高手术的安全性和流畅性。本中心总结手术出血的常见原因,包括甲状腺上、下极血管或中静脉处理不当,实质性瘤体破裂,腺体创面扩张的血管出血(多见于甲状腺功能亢进或结节性甲状腺肿)及误伤周围大血管等预防出血比止血更重要。预防出血的精细操作要点有以下几方面。选择正确的皮瓣分离平面:选择颈阔肌和浅筋膜深层之间“天红地黄”的层面,此为较疏松的无血管层面,可将颈前血管分离至皮瓣下方,减少皮瓣出血。超声刀的合理使用:离断上述血管时,建立血管断端的“防波堤”。即在血管近心端“凝而不断”,再在凝闭处远心端凝断血管。合理抓持甲状腺:正常甲状腺质地软,可直接用无损伤抓钳抓持。但靠近肿瘤
18、或桥本甲状腺炎腺体质地偏脆,直接抓持易出血。建议用抓钳持小纱条将腺体顶起,这样可减少腺体血管破裂.199.外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第3期出血的风险。关于上极血管的处理:上极血管位置较深,张力较大,离断后断端可能回缩至更深的位置,出血后更不易显露。因此,建议先用结扎夹夹闭近心端,再用超声刀离断。一旦出血,迅速用纱布压迫出血部位,吸尽积血后探查出血原因或出血点,同时持无损伤抓钳准确提起血管断端并用结扎夹夹闭。切记不要“浴血奋战”。在积血中止血,既影响止血效果,又可能造成喉返神经或甲状旁腺的副损伤。3腔镜下喉返神经及甲状旁腺的精细化保护3.1喉返神经甲状腺手术中喉返神经损伤的原因分
19、为热损伤和非热损伤。腔镜甲状腺手术能进入和使用的器械有限,且几乎是术者单独操作,助手能提供的帮助较少。显露和离断组织的操作主要依靠超声刀等高频能量平台。因此,腔镜下喉返神经损伤的主要原因是热损伤5。人喉处的热损伤最常见。研究显示,腔镜手术比开放手术喉返神经损伤率更高。非热损伤中,8 0%由牵引引起,13%由钳夹引起,7%由压迫引起7 。无论是热损伤还是非热损伤,从术者角度分析,大多是对喉返神经解剖认识不足或对其解剖变异准备不足导致。本中心通过尸体解剖对喉返神经走行的两个关键点一一甲状腺下动脉深面及喉返神经人喉点浅面的横行血管,确定解剖标志,便于腔镜下寻找喉返神经。胸乳径路内镜甲状腺手术的过程中
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