非酒精性脂肪性肝病新认识与再更名.pdf
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1、?:非酒精性脂肪性肝病新认识与再更名杨 蕊 旭,范 建 高上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 新 华 医 院 消 化 内 科,上 海通 信 作 者:范 建 高,(:)摘 要:非酒精性脂肪性肝病是一种多系统受累的代谢性疾病,与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关。目前非酒精性脂肪性肝病已成为我国乃至全球最常见的慢性肝病。本文就非酒精性脂肪性肝病的诊断和评估、非药物治疗、合并慢性乙型肝炎、靶向肠道菌群治疗策略以及更名争议等专家论坛的热点话题进行述评。关 键 词:非酒精性脂肪性肝病;诊断;治疗学;命名基 金 项 目:国家自然科学基金(,);国家科技部重点研发计划(),(,):,(:):(),:;:(
2、,);()非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病()疾 病 谱 包 括 非 酒精 性 脂 肪 肝()、非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎()及其 相 关 纤 维 化、肝 硬 化 和 肝 细 胞 癌。一 般 人 群患 病 率 为,并 且 不 同 种 族 和 地 理 区 域 存 在差 异,其 已 成 为 我 国 以 及 全 球 最 常 见 的 慢 性 肝病。为 进 一 步 了 解的 新 进 展,本 文 就 本 期的 诊 断 和 评 估、非 药 物 治 疗、合 并 慢 性 乙 型 肝炎()、靶 向 肠 道 菌 群 治 疗 以 及 再 度 更 名 的 争 议 等热 点 话 题 进 行 述 评。的 诊 断
3、与 评 估对的 诊 断 评 估 包 括 肝 脂 肪 变 的 筛 查,酒精 摄 入 的 评 估、代 谢 合 并 症 的 筛 查、排 除 其 他 引 起 肝脂 肪 变 原 因 及“高 危”的 筛 查。最 新 的 美 国 肝病 学 会()指 南指 出,期 纤 维 化 的患 者 发 生 肝 脏 相 关 事 件 和 死 亡 的 风 险 最 高,定义 为“高 危”。肝 活 检 是 评 估 肝 脏 脂 肪 变 性、炎症 和 纤 维 化 的“金 标 准”。然 而,肝 活 检 的 有 创 性 和 取样 误 差 等 局 限 性 限 制 了 其 临 床 广 泛 应 用。为 此,用 于评 估各 个 阶 段 的 非 侵
4、 入 性 测 试()对 患 者的 诊 断、预 后 和 疗 效 评 估 非 常 重 要,但 多 种相 关研 究 因 研 究 人 群、疾 病 严 重 程 度 和 临 床 环 境 而 异。肝 脂 肪 变 的 早 期 发 现 是 诊 断的 第 一 步,脂 肪 肝 指 数、肝 脂 肪 变 性 指 数 等 无 创 评 判 模 型 是 适 用杨 蕊 旭,等非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 病 新 认 识 与 再 更 名于 基 层 医 院 用 作 肝 脂 肪 变 筛 查 的 初 始 策 略;在 影 像 学检 查 方 面,超 声 虽 然 普 及 度 广,但 其 对 于 轻 度 肝 脂 肪变 的 敏 感 性 较 低
5、,因 此 在指 南 中 不 建 议 将 其作 为 筛 查 肝 脂 肪 变 性 的 工 具。受 控 衰 减 参 数 可 进 行即 时 半 定 量 评 估,目 前 应 用 逐 渐 广 泛,而的 质 子密 度 脂 肪 分 数 是 最 为 准 确、可 重 复、精 确 的 肝 脂 肪 变定 量 手 段,但 由 于 成 本、患 者 接 受 度 的 影 响,现 仅 用 于临 床 科 研。与相 比,患 者 中 肝 纤 维 化、肝硬 化、肝 癌 的 发 生 率 明 显 增 高。因 此,对的 早期 诊 断 并 进 行 干 预 至 关 重 要。持 续 半 年 以 上 的 血 液转 氨 酶 增 高 应 考 虑 可 能
6、 存 在,目 前 大 多 数 实 验室 的 转 氨 酶 阈 值 设 定 偏 高,事 实 上的 正 常 值 上 限在 男 性 可 能 为 ,女 性 为 。已 有 多 项 临 床 研 究 针 对的 无 创 诊 断 进 行 探 索和 验 证,但 现 有 的 影 像 学 技 术 和 实 验 室 检 查 等 无 创 方法 均 不 能 准 确 诊 断。筛 查患 者 的 肝 纤维 化 及 肝 硬 化 对 预 测 肝 脏 相 关 并 发 症 及 其 死 亡 风 险具 有 重 要 意 义。目 前 常 用 的 肝 纤 维 化 无 创 诊 断 模 型 指 数、纤 维 化 评 分、评 分 等 适 用于 基 层 医 院
7、 肝 纤 维 化 的 筛 查 以 便 进 一 步 评 估。随 着影 像 技 术 发 展,基 于 的 振 动 控 制瞬 时 弹 性 成 像(,)的 肝 硬 度 测 量、基 于 超 声 技 术 的 声 脉 冲 辐射 力 成 像 技 术、二 维 剪 切 波 超 声 弹 性 成 像 技 术,以 及基 于 磁 共 振 弹 性 成 像(,)均 已 用 于 无 创 肝 纤 维 化 的 诊 断。随 着 机 制 研 究的 深 入,亦 有 探 索 非 编 码水 平 以 及 肠 道 微 生 物群 等 无 创 诊 断和 纤 维 化 的 研 究。年指 南建 议 基 层 医 疗 单 位 采 用 常 规 筛 查患 者 进
8、展 期 纤 维 化 风 险,如果 则 建 议 行检 测 肝 硬 度 值,对 于 或 持 续 增 高 或的 肝 硬度 检 测 结 果 高 危 者,建 议 到 肝 脏 专 科 进 一 步 通 过甚 至 肝 活 检 进 行 评 估。鉴 于 合 并型 糖 尿 病、肥 胖、中 等 量 以 上 饮 酒、一 级 亲 属 罹 患相 关 肝 硬 化的 患 者 肝 纤 维 化 的 合 并 率 显 著 升 高,指 南 建 议 这 类患 者 应 常 规 行 肝 纤 维 化 筛 查。目 前 除 了 传 统的 血 清 学 生 物 标 志 物 及 各 种 影 像 学 方 法,逐 渐 出 现 诸多 基 于 表 观 遗 传 学
9、、代 谢 物 及 肠 道 微 生 物 的 新 兴 生 物标 志 物,但 有 待 肝 活 检 组 织 学 验 证 和 完 善。随 着 对发 病 机 制 的 深 入 探 索,可 能 将 涌 现 出 新 的 精 确且 简 便 的用 于各 阶 段 的 无 创 诊 断 和 不 良结 局 的 预 测。生 活 方 式 干 预 治 疗久 坐 少 动、膳 食 热 量 过 高、膳 食 结 构 不 合 理 等 不良 生 活 方 式 与发 病 率 不 断 增 高 密 切 相 关。目前 尚 无 治 疗的 有 效 药 物,生 活 方 式 干 预 仍 是治 疗的 基 石。减 重 治 疗 对 于 改 善非常 有 效,即 使
10、体 质 量 只 减 轻 也 有的患 者 有 不 同 程 度 的 肝 组 织 学 改 善。即 使 是在 合 并 代 谢 功 能 障 碍 的 瘦 人中,指 南 也 建 议改 变 其 生 活 方 式,主 要 以 饮 食 结 构 调 整 和 体 育 锻 炼 为主。患 者 饮 食 建 议 主 要 包 括 减 少 饱 和 脂 肪、含糖 饮 料、精 制 碳 水 化 合 物、红 肉 和 加 工 肉 类,并 增 加 蔬菜、瘦 肉 蛋 白 和 鱼 类 的 摄 入。地 中 海 饮 食 通 常 被 认 为可 改 善患 者 心 血 管 健 康 并 减 少 肝 脂 肪 变。然而,由 于 不 同 种 族、地 区 之 间 生
11、 活 习 惯 差 异 巨 大,饮 食习 惯 的 调 整 面 临 可 行 性、持 久 性、依 从 性 的 挑 战。在患 者 中,配 合 饮 食 治 疗 的 体 育 锻 炼 可 减 少 肝 脏脂 肪 含 量、降 低 肝 硬 度 值、缓 解 脂 肪 性 肝 炎,甚 至 逆 转肝 纤 维 化 和 肝 硬 化、降 低 门 静 脉 压 力,同 时 减 少 肝 外疾 病 风 险,改 善 慢 性 肝 病 患 者 的 虚 弱、肌 少 症 和 生 活质 量。对 于 特 殊患 者(如 合 并 肝 硬 化、肌少 症),可 能 需 要 不 同 的 饮 食 以 及 锻 炼 策 略,即 优 先 考虑 蛋 白 质 摄 入 并
12、 评 估 机 体 运 动 耐 受 能 力。年指 南 推 荐,运 动 医 学、营 养 师 及 肝病 专 科 医 师 的 多 学 科 综 合 诊 治 模 式,以 及 患 者 和 家 庭全 面 参 与 进 行 生 活 方 式 干 预 的 效 果 比 单 独 的 专 科 管理 更 好。传 统 的 生 活 方 式 干 预 治 疗 依 赖 于 医 疗 机 构的 随 访,受 到 患 者 生 活、工 作 时 间 的 限 制,执 行 力 和 随访 效 率 较 低。随 着 人 工 智 能 的 迅 速 发 展,通 过 网 络 平台 等 数 字 医 疗 措 施 来 管 理 患 者 的 饮 食 和 运 动 习 惯 可克
13、 服 这 些 弊 端,强 化 干 预 生 活 方 式 的 数 字 治 疗 在患 者 中 已 初 见 成 效。乙 型 肝 炎 合 并 脂 肪 肝虽 有 基 础 研 究 报 道的 过 表 达 可 诱 导 肝 脏 脂质 蓄 积。但 临 床 流 行 病 学 研 究 表 明,患 者 发 生 脂肪 肝 主 要 与 代 谢 因 素 而 并 非 病 毒 因 素 相 关。更 有 临床 数 据 提 示 在患 者 中 即 使 除 外 代 谢 因 素 的 影 响,的 现 症 感 染 仍 与 脂 肪 肝 的 发 生 呈 负 相 关。随 着 肥胖、型 糖 尿 病 和 代 谢 综 合 征 的 流 行,尽 管患 者 不是 脂
14、 肪 肝 的 高 危 人 群,但 是 代 谢 功 能 障 碍 相 关 的在患 者 中 越 来 越 常 见,代 谢 紊 乱、脂 肪 肝与共 同 促 进 慢 性 肝 病 的 进 展 并 增 加风 险。临 床 肝 胆 病 杂 志 第卷 第期年月 ,在对的 影 响 方 面,患 者 中 合 并可 导 致 治 疗 生 化 应 答 率 更 低。大 多 数 研 究 认为 合 并并 不 影 响 抗 病 毒 治 疗 的 应 答,但 也 有研 究 认 为诱 导 的 免 疫 细 胞 激 活 可 能 影 响复 制 或 间 接 诱 导 抗 病 毒 免 疫 反 应,从 而 可 能 对患 者 抗 病 毒 治 疗 产 生 积
15、极 影 响;有 研 究报 道与血 清 学 清 除 和 抑 制 呈 正相 关,合 并患 者 的血 清 清 除 率 更高。但 在患 者 中,相 关 的 肝 细 胞 慢 性 炎症、免 疫 细 胞 的 激 活 以 及 炎 症 因 子 的 释 放 亦 可 促 进患 者 肝 纤 维 化 和的 进 展。在对的 影 响 方 面,感 染 相 关 的 炎 症 也 可 加 重纤 维 化 的 进 展。亦 有 研 究发 现 富 马 酸 替诺 福 韦 二 吡 呋 酯()和 替 诺 福 韦 艾 拉 酚 胺 可 改 善患 者 的 脂 质 代 谢 状 况,并 且 与 接 受 恩 替 卡 韦 治 疗的 患 者 相 比,接 受治
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