从虚、瘀、水选用对药治疗扩张型心肌病经验.pdf
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1、环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 81631摇临床经验基金项目:第七批全国老中医药专家学术经验继承项目(国中医药办人教函 2021272 号);河南省中医药科学研究专项课题(2018ZYZD11);河南省特色骨干学科中医学学科建设项目(STG鄄ZYXKY鄄2020013)作者单位:450002 郑州,河南中医药大学第二临床医学院田晨佳(硕士研究生);河南省中医院心内科(杨凤鸣、王振涛),老年病科(冯尧伟)作者简介:田晨佳(1997-),2020 级在读
2、硕士研究生。研究方向:中医药防治心血管疾病的研究。E鄄mail:通信作者:王振涛(1962-),博士,主任医师,博士生导师。研究方向:中 医 药 防 治 心 血 管 疾 病 的 研 究。E鄄mail:13803817796 从虚、瘀、水选用对药治疗扩张型心肌病经验田晨佳摇 杨凤鸣摇 冯尧伟摇 王振涛揖摘要铱摇 扩张型心肌病是以心室扩大和心肌收缩功能降低为主要特点的一种心肌病,病因复杂,预后较差,存活率低。笔者团队认为本病病机与“虚冶“瘀冶“水冶紧密相连,从补益活血利水等治法出发,结合药物经典功效与现代药理学成果选择合适对药。如补益类对药黄芪党参益气升阳、五爪龙红景天补虚通脉、仙鹤草茶树根强心止
3、悸、麦冬玉竹滋阴润燥;活血类对药丹参川芎行气活血、益母草泽兰祛瘀利水;利水类对药茯苓猪苓健脾利水、土茯苓白茅根清热祛湿、桑白皮葶苈子泻肺平喘等。其中对于本病重要病机“气虚冶所致的气虚下陷,笔者团队还常联合升陷汤治疗,改善症状同时增加西药用药空间,最终可抑制患者心室重构、恢复正常的心脏大小。揖关键词铱摇 对药;摇 扩张型心肌病;摇 益气升陷;摇 活血化瘀;摇 利水消肿;摇 临床经验揖中图分类号铱摇 R249摇 揖文献标识码铱摇 A摇 doi:10.3969/j.issn.1674鄄1749.2023.08.028摇 摇 扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是一种常
4、见的心肌疾病,以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征,是心力衰竭的主要原因和心脏移植最常见的适应症1。DCM病因复杂,预后不良,有研究表明该病初次诊断后未经治疗1 年存活率为 70%75%,5 年生存率低至 50%2,目前现代医学无特效治疗方案,多是纠正该病引发的心力衰竭、心律失常等。近年来,中医药在改善 DCM 临床症状、逆转心室重构等方面的优势逐渐明显3。笔者团队创立抗纤益心方,并在基础实验、临床研究上均对其药效进行了验证。对药具有提高药效、扩大药物应用范围、适应复杂病情需要等优势,临证时,灵活运用对药,可以让医生在纷杂的病情面前游刃有余,事半功倍4。现从虚、瘀、水三者角度分析 DCM 的病机
5、与诊治,并讨论补虚活血利水类对药在本病的临床应用特色。1摇 病机阐述及辨治特色中医经典古籍无 DCM 之病名,但根据其临床表现及病理特点,可将其归属于中医的“心胀冶“心水冶、“水肿冶等病范畴5。关于 DCM 病因病机,现代医家众说纷纭,尚未统一。虽稍有差异,但中心宗旨不外乎于虚、瘀、水三者6鄄8。笔者团队认为,重要病机亦要分清主次因果,DCM 的发病基础是心气亏虚,血瘀、水湿为病理产物,是本病发展及加重的重要因素,故在标本同治中,以补益固脱为重,兼顾祛瘀利水。虚、瘀、水交杂,形成恶性循环,最易见到气阴两虚血瘀、气虚血瘀水停等复杂证型,若单独使用某一方剂常难完全兼顾,合方常较大,对患者坚持服药和
6、经济压力存在挑战,故将病机拆解分析,多用对药、小方等化繁为简,起事半功倍之效。现简要阐述笔者团队对“虚冶“瘀冶“水冶新的思考。1.1摇 虚 气虚为本,至极则陷,补虚重气阴灵枢胀论记载“心胀者,烦心,短气,卧不安冶,张锡纯先生在医学衷中参西录中描述大气下陷证时所述症状与 DCM 临床表现相合,可证明 DCM 的病机之“虚冶多为气虚,且易转为大气下陷之证。宋银枝教授认为大气下陷与DCM 发病密切相关,在治疗上主张益气升陷、调气和血,且自创丹芪升陷汤,疗效颇佳9。周亚滨教授治疗 DCM 临证从气、血、水三方面调节,治气以补宗气、理气、气阴双补并用10。类经言:“宗气之行,以息往来,通达三焦,而五脏六
7、腑皆以受气。冶心病则十二官皆摇,笔者团队认为 DCM 发病在心,气虚易涉及肺、脾、肾等脏腑,在应用升陷汤基础上,应增加补益药物种类,升提心肺之宗气的同时兼顾补益中气,摄纳肾气,益气者当分脏腑,补气之药有偏于肺,有偏于脾,有偏于心,必使入对脏腑。因 DCM 发病隐匿,就诊时所呈虚证非一时所致,应在患者建立耐受后,补虚药物逐渐增量,取“重剂起沉疴冶之意,维持体内正气充足状态,祛邪外出,避邪再犯。心气不足,营血失运,血脉失养,营分渐亏,阴气日虚,阴血耗损,血不养心,心无所主,心动不安,易见心悸、怔忡。故补虚尤重气阴,心气日复则行血有力,心阴充则虚火1632摇环球中医药 2023 年 8 月第 16
8、卷第 8 期摇 Global Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 8不扰,心神自安。1.2摇 瘀 中心环节,气血并行,不可重攻伐医林改错中提到:“元气既虚,必不能下达血管。冶素问痹论篇云:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。冶现代研究分析 DCM 的中医证素的分布特点,结果显示血瘀是本病最主要的病理因素之一11。有医家认为,扶阳活血为 DCM 治疗大法,其治疗瘀血又分为和血、活血、破血等12。素问阴阳应象大论篇中提到的“左右者,阴阳之道路也冶。难经正义五十八难释:“血,阴也,水亦阴也。冶故血属阴,左也。从疾病发病部位探
9、讨,心在左,“瘀冶则心主血功能异常形成。笔者团队认为 DCM 的瘀象多为久病多瘀、久病入络、因虚致瘀。故在治疗血瘀证时,不可久伐重攻,浅试即止,若为血瘀轻证或兼气血不足者,主张和血、活血,不可破血逐瘀,以防伤其正气;若为血瘀重证或瘀水互结时,应在活血化瘀基础上,常配伍行气、补气、温阳、通络之品辅助治疗。1.3摇 水 水饮内停,通利三焦,祛邪亦通阳素问逆调论篇曰:“不得卧,卧则喘者,是水气之客也。冶 金匮要略 云“心下坚,大如磐,边如旋杯,水饮所作冶、“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿冶,指出痰饮水湿亦是 DCM 发生发展的重要因素。从气血津液论,气不布津,血不利则为水,加重水液停
10、滞形成水饮;从藏象上论,DCM 中后期肺气不利、脾运无力、肾阳不足,皆使体内水液代谢失常。许心如教授认为气虚水停为 DCM 首要病机,以清宣肺气、通调水道、下属膀胱为治疗大法13。郭维琴教授以益气活血、泻肺利水为 DCM 治疗大法,利水重视通利三焦水道14。素问灵兰秘典论篇:“三焦者,决渎之官,水道出焉。冶笔者团队认为痰饮水湿,异名同类,可为水,亦可为湿为痰为饮,致使体内阳气郁遏不通,叶天士言“通阳不在温,而在利小便冶。对 DCM 因“水冶所致的咳喘倚息不得卧、咯吐白色泡沫痰、纳差倦怠、腰以下水肿等症状,以通利三焦为原则,辨清虚实及部位后选择合理的对药应之,宣畅枢机,使邪有出路,水湿去则三焦气
11、机宣展,人体阳气宣达敷布周流通行,恢复阳气功能。另多在活血之余兼顾利水,见微知著,早期预防。综上,笔者团队认为,DCM 病因病机与虚、瘀、水密切相关。中医治病求本,缓解症状是基本要求,抑制心室重构、使扩大的心脏恢复正常大小才是最终目的,故选择对药时常结合现代药理学综合考虑。现将治疗 DCM 常用对药分为补益类、活血类及利水类对药,将用药规律阐述如下。2摇 补益类对药2.1摇 黄芪配伍党参:益气升阳以固本黄芪被称为“补气诸药之最冶,医学衷中参西录之黄芪解中:黄芪,性温,味微甘。能补气,兼能升气,善治胸中大气。本草正义中党参其效用“本与人参不甚相远。其尤可贵者,则健脾运而不燥,滋胃阴而不湿,振动中
12、气而无刚燥之弊冶。黄芪党参配伍确为常见,出自李杲的脾胃论,如补中益气汤、调中益气汤等,均以升阳益气为主旨,而奏扶正补气之功。韩斐教授在治疗注意缺陷多动障碍也将黄芪党参作为补气类对药的首选15,这正是异病同治理论的体现。现代药理学研究,党参具有治疗心力衰竭、减少心肌细胞凋亡、提高射血分数等作用16。黄芪有抑制心脏肥大和纤维化,逆转心肌重构,改善心肌功能等作用17,这与治疗 DCM 的最终目标相合。笔者团队认为,益气固脱,芪不如参,益气利水、行血,参不如芪,二者合用,可扶助正气,固表实卫,提高免疫力,避免DCM 因感受外邪复发加重。二者配伍,党参滋润生津可中和大剂量黄芪的温燥之性。虚极不受大补,黄
13、芪、党参均为药性平和之药,用二者则有徐徐图之、慢病缓治用意。二者平和补益心气以固本,心气足则血行、津液通而不致血瘀和水停,并延缓及阻止发展为阳虚或气阴两虚。黄芪有生肌之效,DCM 的病理机制之一则为心肌纤维化,黄芪滋生心肌,为异曲同工之妙。党参主补脾肺之气,脾肺气旺可使气血生化有源、运行通畅,津液滋养全身不致停聚。此对药适用于DCM 全程,对于改善患者胸闷、气短难续症状效果明显,是治疗 DCM 的坚实基础和重要前提。党参多用 20 30 g,黄芪多用炙黄芪,其补益中气的功效比生黄芪更强18,剂量常从 30 g、60 g、90 g,依次最多递增到 180 g,大剂量的炙黄芪可以补气升阳,提高血压
14、,用量随患者耐受程度逐渐增大,一则缓解低血压引起的不适症状;二则为西药用量争取更多空间。2.2摇 五爪龙配红景天:补脾通脉护正气DCM 的病变特点涉及到“血脉心神冶多维度,且四者相互影响19。五爪龙又名五指毛桃,是南方用的一味补药,有“南芪冶之称。国医大师路志正评价五爪龙具有补而不燥,祛邪不伤正,兼顾邪正等特点20,红景天是“已知补益药中所罕见冶。现代药理学研究认为,五爪龙对心肌缺血的损伤具有保护和抗氧化作用,与其益气补虚功效相照应21。红景天有抑制心肌纤维化、改善心肌细胞肥大等功效22。此对药为笔者团队临证总结所得,二者一寒一温,中和药性,不致患者体质偏移,五爪龙下调脾胃,以健运中州,使后天
15、之本强健,通达四肢,形健则神安;红景天上达心肺,止喘活血,养心摄脉兼具。二者相须为用,益气补虚而不温燥,祛邪除瘀而不伤正。适用于 DCM 稳定期气虚为主兼血瘀时,可助养心健脾之力,使血脉畅达,心神无所扰且脾胃有所养,可配伍白术、苍术以利病情恢复。在用量上,五爪龙与红景天多从 12 15 g 起步,五爪龙最多至 90 g,红景天最多至60 g。2.3摇 仙鹤草配茶树根:固气防脱止心悸DCM 患者也常以心律失常为主要表现,这也是导致血栓形成、心力衰竭、猝死等继发疾病的原因之一。证治准绳惊悸言:“人心血一虚,舍空而痰入客之,此惊悸环球中医药 2023 年 8 月第 16 卷第 8 期摇 Global
16、 Traditional Chinese Medicine,August 2023,Vol郾 16,No郾 81633摇之所由发也。冶 道出了心悸一证,多因体虚劳倦而致。而DCM 伴随的心悸症状,治疗上更应注重补虚调心。仙鹤草,南方俗称脱力草。茶树根为性平味苦,有强心利尿、抗菌消炎、收敛止泻的功效。现代研究发现仙鹤草可以抗疲劳,治疗多种脱力劳伤,被誉为中医界的“激素冶23,且仙鹤草小剂量使用可以增加心率24。此对药为笔者团队临证所总结,二者味苦,皆有收敛作用,可起固摄防脱之效,二者性平,药力缓和,以补为主。既补又防,可维稳体内正气。多搭配使用于伴心悸症状的DCM 患者,然仙鹤草亦可止血,笔者团
17、队在临床上会根据患者病情评估是否运用仙鹤草。在用量上,仙鹤草与茶树根多为12 15 g 起步,逐渐增量,仙鹤草最多至60 g,茶树根最多时至 90 g。2.4摇 麦冬配伍玉竹:滋阴防燥平阴阳麦冬和玉竹皆为补阴药。麦冬入心经,颇具“通冶性,其性轻灵,与诸药相伍,能引药力入心,滋阴之性颇为平和,不碍脾胃。玉竹最早以“葳蕤冶之名载于神农本草经,其生津润肺,滋阴养胃,不滋腻恋邪。此对药来源于温病条辨的沙参麦冬汤、玉竹麦冬汤、益胃汤,可滋阴利咽,清肺养胃26。现代药理学认为,玉竹可改善心肌缺血再灌注损伤,减少心肌细胞凋亡27。麦冬可以通过抑制细胞凋亡、抗炎症等方面保护心血管28。素问阴阳应象大论篇言“年
18、四十,而阴气自半也冶,临床多为中老年 DCM 患者。笔者团队认为心肺胃紧密相连,阴虚也是多系统症状表现,选择麦冬、玉竹此对药,二者合用,甘寒相济,清热滋阴,润燥生津,可治疗三焦出现的口干舌燥、心悸失眠、不欲饮食等伤阴之证,又可制约温补药物燥性,使全方温补相合,滋利相宜,与黄芪、党参同用有黄芪生脉饮之意,使得体内阴阳互根,相得益彰。在用量上,麦冬、玉竹多从10 15 g 起步,最多至30 45 g,阴虚较重时可配伍百合、天冬、沙参、黄精等增其养阴之功。3摇 活血类对药3.1摇 丹参配伍川芎:行气活血心通畅伤寒明理论有“一味丹参,功同四物冶之说。川芎,“血中气药冶。活血升提,升降有序。现代药理学认
19、为,丹参具有抗纤维化等作用29。川芎可抑制多种因素引起的心肌肥大从而实现心室逆重构30。临床研究证明丹参川芎嗪注射液联合西药常规治疗可改善心功能分级,提高射血分数31。此对药来源于郭世魁先生的冠心 2 号方,笔者团队所创的抗纤益心方亦包含二者。二者一温一寒,一苦一辛,发挥活血作用之余,中和药性及气味,互补增效。根据气血理论,气为血之帅,气滞引起血瘀,瘀血日久又致气滞,二者配伍活血之功显著,祛瘀之力增强,使气血畅行,补而不滞。在用量上,丹参多为 15 30 g,川芎多在 12 30 g,用量偏小,衰其大半而止,以免更伤已虚之体。此对药多用在 DCM 的前期及中期,对患者出现的胸闷胸痛、心烦急躁、
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