药师干预住院患者全肠外营养支持效果评价_司延斌.pdf
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1、2023 年 6 月 20 日 第 32 卷第 12 期Vol.32,No.12,June 20,2023China Pharmaceuticals中图分类号:R969.3;R472.9+1文献标志码:A文章编号:1006-4931(2023)12-0023-04doi:10.3969/j.issn.1006-4931.2023.12.006肠外营养(PN)是经静脉(包括外周静脉及中心静脉)途径补充氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素等营养素的营养支持治疗方式,主要适用于存在临床营养风险且胃肠功能不全患者的营养补充。由于PN 涉及药品种类复杂,患者营养支持治疗个体适宜性和混合配制
2、液稳定性要求高,加之临床对于营养药品和不同品种配伍及相互作用的认识不足,易出现不合理用药。目前推荐在静脉用药调配中心(PIVAS)*基金项目:北京药学会研究项目 2020-056。第一作者:司延斌,男,硕士研究生,副主任药师,研究方向为临床药学和药事管理,(电子信箱)。通信作者:赵志刚,男,博士,主任药师,研究方向为医院药学,(电子信箱)。药师干预住院患者全肠外营养支持效果评价*司延斌,马昭朝,赵志刚(首都医科大学附属北京天坛医院,北京100070)摘要:目的探讨药师干预对住院患者全肠外营养(TPN)支持效果的影响。方法从医院信息系统调取 2021 年 8 月至 2022 年 1 月未经静脉用
3、药调配中心(PIVAS)药师审核干预的全营养混合液(TNA)医嘱 715 份(涉及患者 492 例)作为对照组,以 2022 年 2 月至 7 月干预后的 TNA 医嘱 882 份(涉及患者 608 例)作为干预组。根据拟订干预标准决定药师是否参与医嘱审核干预,比较两组 TNA 的不规范医嘱发生率、日均费用及人均费用,并分析药师干预的理由、原则与频次。结果药师干预后,TNA 不规范医嘱发生率由 12.45%降至 2.49%(P 10 d)使用 TNA 患者干预最多(26 例次),干预原则为添加谷氨酰胺,维护肠黏膜屏障,预防肠源性感染。干预组患者日均 TNA 费用为(458.62 96.15)元
4、,明显低于对照组的(572.82 84.23)元(P 0.01);干预组患者人均TNA 费用为(3 169.02 1 908.36)元,与对照组的(3 572.97 1 863.15)元相当(P=0.412)。结论药师干预可促进住院患者 TPN支持的规范性和合理性,保障肠外营养用药安全,减轻患者的经济负担,体现自身专业价值。关键词:全肠外营养支持;全营养混合液;药师;住院患者;药学服务Evaluation of the Effect of Pharmacists Intervention in Total Parenteral Nutrition Supportfor InpatientsSI
5、 Yanbin,MA Zhaozhao,ZHAO Zhigang(Beijing Tiantan Hospital,Capital Medical University,Beijing,China100070)AbstractAbstract:ObjectiveTo investigate the effect of pharmacists intervention in the total parenteral nutrition(TPN)support forinpatients.MethodsA total of 715 total nutrient admixture(TNA)medi
6、cal orders(involving 492 patients)not reviewed andintervened by pharmacists of Pharmacy Intravenous Admixture Services(PIVAS)from August 2021 to January 2022 in the hospitalinformation system(HIS)were collected as the control group,and 882 TNA medical orders(involving 608 patients)reviewed andinterv
7、ened by pharmacists of PIVAS from February 2022 to July 2022 in the HIS were collected as the intervention group.Whetherpharmacists participated in the review and intervention of medical orders was determined based on the proposed interventionstandards,the incidence of irrational TNA medical orders,
8、daily average cost and per capita cost between the two groups werecompared,and the reasons,principles and frequency of pharmacists intervention were analyzed.ResultsAfter the intervention ofpharmacists,the incidence of irrational TNA medical orders decreased from 12.45%to 2.49%(P 10 d)use of TNA wer
9、e given the most interventions(26 cases).The intervention principleswere adding glutamine,maintaining the intestinal mucosal barrier and preventing enterogenic infection.The daily average cost ofTNA in the intervention group was CNY(458.62 96.15),which was significantly lower than CNY(572.82 84.23)i
10、n thecontrol group(P 0.05),具有可比性。详见表1。表1两组患者一般资料比较Tab.1Comparison of the patients general data between thetwo groups组别对照组(n=492)干预组(n=608)2/t值P值性别(男/女,例)273/219326/2820.5730.449年龄(X s,岁)59.62 12.8057.94 15.230.1450.892身高(X s,cm)164.37 8.58162.41 5.590.3320.757体质量(X s,kg)61.24 12.3162.38 11.870.1150.
11、9141.2方法1.2.1干预标准参考中华医学会肠外肠内营养学分会药学协作组规范肠外营养液配制3、广东省药学会 肠外营养临床药学共识(第二版)4等制订如下干预标准。TNA葡萄糖终体积分数为 3.3%23.0%;氨基酸终体积分数 2.5%;糖脂比为(12.5)1;热氮比为(80200)1;一价、二价阳离子浓度应分别小于150,10 mmol/L;混合液渗透压 900 mOsm/L时选择中心静脉置管给药;鱼油脂肪乳、丙氨酰谷氨酰胺等不宜单独使用等。1.2.2涉及常用 PN 药物包括葡萄糖注射液(5%,10%,50%);复方氨基酸注射液(3AA,9AA,18AA-,18AA-,19AA-I,20AA
12、),丙氨酰谷氨酰胺;脂肪乳注射液(20%、30%,长链、中长链),结构脂肪乳,多种油脂肪乳,-3 鱼油脂肪乳;氯化钠注射液(0.9%,10%),10%氯化钾注射液、门冬氨酸钾镁注射液,葡萄糖酸钙注射液,硫酸镁注射液,水溶性维生素注射液,脂溶性维生素注射液,多种微量元素注射液等。1.2.3干预方法通过自定义规则录入审方系统,以信息化审核与人工审核相结合的方式双重把关。对于不符合上述干预标准的TNA医嘱,智能审核系统将其标记为“存疑”医嘱,再经审方药师或科室责任药师进行核查复审;并进一步结合患者的临床诊断、肝肾功能、实验室检查指标等分析医嘱的合理性和用药安全性。将前置审核具有潜在问题的医嘱及时反馈
13、给临床科室,规范临床用药。此外,医嘱审方药师与临床科室责任药师组建干预小组,科室责任药师就患者个体化问题进行沟通协调,并负责病区合理用药的宣教。1.2.4研究内容对患者TPN营养支持方式及TNA医嘱成分进行合理性干预;分别从营养液组分的液体量及总能量、糖脂比、热氮比、渗透压、阳离子浓度等方面,并结合临床诊断、实验室检查指标进行营养液使用的合理性评价;分别从人均TNA费用、TNA用药天数、日均TNA费用等方面进行经济学评价。1.3统计学处理采用SPSS 19.0统计学软件分析。计量资料符合正态分布时以X s表示,反之则以M(P25,P75)描述,组间比较采用t检验/秩和检验;计数资料比较采用Pe
14、arson检验或校正2检验,样本量小的频数(样本量 40且理论频数 1)比较采用Fisher精准概率法。P 0.05为差异有统计学意义。2结果2.1不规范医嘱发生情况经药师审核干预后,TNA 不规范医嘱发生率由12.45%(89/715)降至2.49%(22/882)(P 0.01),详见表2。2.2药师干预 TPN 情况药师审核干预共协助临床调整营养支持方式21例次,包括调整为肠内营养(EN)联合PN 14例次,全肠内药事管理Pharmaceutical Administration表2两组TNA不规范医嘱发生情况比较(份)Tab.2Comparison of the incidence o
15、f irrational TNA medicalorders between the two groups(medical order)组别对照组(n=715)干预组(n=882)2值P值糖脂比不合格621639.9020.000热氮比不合格31819.4850.000氨基酸体积分数不合格1810.000阳离子浓度超标27225.9480.000品种选用不当1230.008渗透压等其他问题810.013注:部分医嘱同时存在多种不规范。Note:Some medical orders have multiple irrationality at the sametime.242023 年 6 月
16、 20 日 第 32 卷第 12 期Vol.32,No.12,June 20,2023China Pharmaceuticals营养4例次,暂停TPN医嘱3例次。药师干预TPN支持治疗情况见表3。其中,CPT为Child-Pugh-Turcotte肝功能分数,INR为凝血酶原时间国际标准化比值,CCr为肌酐清除率。2.3TPN 支持治疗药物相关费用干预组患者日均TNA费用为(458.62 96.15)元,明显低于对照组的(572.82 84.23)元(t=5.682,P 0.05)。3讨论3.1TNA 稳定性的影响因素临床实践表明,对于因胃肠功能缺失不宜进行EN支持治疗的患者给予外源性TPN支
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