鱼刺致星座链球菌肝脓肿1例报告_李佳佳.pdf
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1、病例报告DOI:10 3969/j issn1001 5256 2023 03 023鱼刺致星座链球菌肝脓肿 1 例报告李佳佳,王鹤,郭继东,王超,齐文杰首都医科大学附属北京友谊医院 感染内科,北京 100050通信作者:齐文杰,qi wenjie ccmu edu cn(OCID:0000 0002 5716 9670)关键词:肝脓肿;星座链球菌;肠穿孔基金项目:首都卫生发展科研专项项目基金(首发 2020 2 2027)Streptococcus constellatus liver abscess caused by fish bone:A case reportLI Jiajia,WA
2、NG He,GUO Jidong,WANG Chao,QI Wenjie(Department of Infectious Diseases,Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University,Beijing 100050,China)Corresponding author:QI Wenjie,qi wenjie ccmu edu cn(OCID:0000 0002 5716 9670)Key words:Liver Abscess;Streptococcus Constellatus;Intestinal Perforationes
3、earch funding:The Capital Health esearch and Development of Special(2020 2 2027)1病例资料患者女性,44 岁,主因“间断发热伴腹痛 10 d”于2022 年4 月12 日收入本院感染内科。患者10 d 前受凉后出现发热,体温约 37 5,伴腹胀便秘,恶心呕吐,自行口服铝碳酸镁咀嚼片后缓解。7 d 前无明显诱因再次出现发热,体温最高 39 0,伴畏寒、寒战,伴咳嗽,干咳,就诊于外院并完善胸部 CT(图 1)及腹部核磁,提示右肺下叶微小实性结节、肝脓肿,予莫西沙星及克林霉素抗感染治疗 3 d 后症状未见好转,就诊于本院
4、急诊,入院后查腹部 B 超提示肝内混合回声团 7 0 cm 5 6 cm 5 3 cm,肝脓肿可能,予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗 1 d 收入院。患者既往体健,酒精过敏。入院查体:体温 40 7,脉搏 135 次/min,呼吸20 次/min,血压 135/105 mmHg。神志清,精神可,全身浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心率 135 次/min,律齐,心音正常,主动脉瓣听诊区第二心音强度大于肺动脉瓣听诊区第二心音强度,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音,未闻及心包摩擦音。腹壁柔软,无压痛、反跳痛、肌紧张,未触及包块。肝脾未触及,胆囊区无压痛,Murphy
5、征阴性。肝区叩击痛阳性、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音 3 次/min,双下肢不肿。血气+离子分析:血浆 pH 值 7 459,二氧化碳分压 32 10 mmHg,血氧分压 72 40 mmHg;弥散性血管内凝血初筛:凝血酶原时间 16 30 s,凝血酶原活动度6660%,国际标准化比值152,抗凝血酶643%,纤维蛋白原645 g/L,纤维蛋白(原)降解产物 6 98 g/mL,D 二聚体411 g/mL;血常规和 C 反应蛋白:白细胞15 72 109/L,中性粒细胞百分比 87 3%,淋巴细胞百分比6 1%,血红蛋白90 g/L,血小板352 109/L,C反应蛋白 159 07
6、mg/L;便常规:阿米巴滋养体及包囊、寄生虫卵、结核抗体、结核感染 T 淋巴细胞检测阴性。降钙素原 3 74 ng/mL。考虑诊断为细菌性肝脓肿,入院后第 2 天于超声引导下行肝脓肿穿刺引流,引流液为白色脓性,后引流液为血性。复查超声示肝右叶包膜下少许包裹性积液,患者仍高热,体温 40,伴畏寒、寒战,继续予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。3 d 后引流液减少,拔出引流管,患者体温不下降,此时引流液培养报警提示阳性球菌,加用万古霉素抗感染治疗,患者体温较前下降,波动于37 38。入院后1 周复查腹部CT(图 2a),肝区可见条形高密度影,结合患者外院胸CT 肝脓肿部位可见高密度灶(外院未行腹部 C
7、T),本院复查 CT 重建(图 2b),可见异物穿过十二指肠至肝内,再次询问病史,患者发病前 1 周有进食鲈鱼史,考虑肝内条形高密度影为鱼刺可能性大,后引流液培养436临床肝胆病杂志第39 卷第3 期2023 年3 月J Clin Hepatol,Vol39 No3,Mar2023示星座链球菌。根据药敏,其对万古霉素、左氧氟沙星及头孢噻肟敏感,对克林霉素及红霉素耐药。因患者万古霉素治疗不佳,且外院曾应用过喹诺酮类药物效果也不佳,故将亚胺培南西司他丁钠降级头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。替加环素虽未进行药物敏感试验,但由于腹腔内感染替加环素浓度较高,也能覆盖耐药菌及链球菌,故将万古霉素更换为替加环素抗
8、感染治疗,后患者体温逐渐正常。入院后第 3 周转至普外科行腹腔镜下异物取出术,术中可见鱼刺穿过十二指肠进入肝内,行十二指肠修补术,并取出鱼刺(图 3),放置引流管,后复查腹部 CT 肝脓肿较前明显吸收。术后顺利康复,予口服头孢克洛加米诺环素出院。注:肝右叶可见一团块状稍低密度影。图 1胸部 CTFigure 1Chest CT注:a,入院后 1 周复查腹部 CT 可见肝内低密度灶较前有所吸收,内可见条状高密度影,异物可能;b,入院后 1 周腹部 CT 重建可见异物从十二指肠穿至肝内低密度灶处。图 2腹部 CTFigure 2Abdominal CT注:可见异物穿透十二指肠进入肝内,剥离异物,可
9、见异物为鱼刺。图 3腹腔镜探查术Figure 3Laparoscopic surgery2讨论肝脓肿是致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉、直接蔓延等途径侵入肝脏引起的肝内局灶性、化脓性病变,是临床常见感染性疾病之一1。根据感染灶来源可分为隐源性肝脓肿及迁移性肝脓肿。根据病原学不同可分为细菌性、真菌性及阿米巴肝脓肿,其中细菌性肝脓肿最常见。在中国,肝脓肿最常见致病菌为肺炎克雷伯菌,其次为大肠埃希菌、肠球菌2。糖尿病是细菌性肝脓肿最主要的危险因素3。细菌性肝脓肿主要表现有高热、腹痛等,可不伴有肝区叩击痛,多数患者合并白细胞、C 反应蛋白及降钙素原升高,因其特异性体征并不明显,部分患者仅存在反复高热的临
10、床表现,故早期诊断较困难4。目前肝脓肿治疗主要包括抗感染治疗、介入治疗及手术治疗,其中经皮经肝脓肿穿刺引流及抗生素治疗是最主要手段。小于 3 cm 脓肿特别是多发性肝脓肿,可单用抗感染治疗。脓肿大于 3 5 cm 有明显液化且无凝血功能障碍者,建议尽早行穿刺引流,研究5 发现超声引导下脓肿穿刺治疗为较好的预后保护因素,一方面可以进行脓液培养指导抗生素治疗,另一方面引流病灶,促进脓肿吸收。意外摄入异物在临床上并不少见,大多数异物会在1 周内通过胃肠道,只有极少数异物继发穿孔6,而继发于摄入异物导致的肝脓肿更为罕见,其中第一例由Lambert 在1898 年报告。有研究7 分析 1980 年201
11、9年发表的 86 例异物所致肝脓肿特点发现,异物穿过胃大多引起左肝脓肿,早期诊断主要依靠 X 线、B 超及 CT 检查,其中腹部 CT 扫描是金标准8。对于治疗来说,目前仍倾向于病情稳定下早期取出异物,因其可能会造成迁移,引起邻近器官感染出血9,但对于意外发现且无症状异物的取出还存在争议。目前手术还是主要治疗手段,尤其是腹腔镜手术,它增加了手术区域,能更好地识别和取出异物,并且较开放手术明显缩短平均住院日(P 0 05)10。回顾既往病例中,仍有 1 例因诊断的延误死于鱼刺诱发的肝脓肿11,因此异物诱发肝脓肿还是存在潜在致命性的,需要早期诊断和治疗。星座链球菌是米勒链球菌菌属,与咽峡炎链球菌及
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