扳机日孕酮水平对卵巢高储备人群拮抗剂方案鲜胚移植周期活产率的影响.pdf
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1、论论著著扳机日孕酮水平对卵巢高储备人群拮抗剂方案鲜胚移植周期活产率的影响*黄江笛,杨如雪,李丹阳,徐摇 影,张摇 亚,管一春,孙丽君*(郑州大学第三附属医院生殖医学科,郑州摇 450052)摇 摇 揖摘要铱摇 目的:分析扳机日血清孕酮(P)水平对应用拮抗剂方案促排卵的卵巢高储备人群鲜胚移植周期活产率的影响。方法:纳入 2015 年至 2022 年在郑州大学第三附属医院生殖医学科行体外受精/卵胞质内单精子注射(IVF/ICSI)助孕的卵巢高储备患者,应用拮抗剂方案促排卵且行鲜胚移植,共 494 周期。采用受试者工作特征(ROC)曲线选取扳机日血清 P 最佳截断值为2.31nmol/L,将纳入周期
2、分为两组:P臆2.31nmol/L 组(A 组,285 周期),P2.31nmol/L 组(B 组,209 周期)。以活产率(LBR)为主要观察指标,次要观察指标包括临床妊娠率(CPR)和早期流产率,并比较 2 组患者上述指标差异。采用多因素 logistic 回归模型分析扳机日血清 P 水平对卵巢高储备人群拮抗剂方案鲜胚移植周期LBR 的影响。结果:A 组 CPR 为56.5%(161 周期)高于 B 组的45.5%(95 周期),差异有统计学意义(P=0.015);两组患者的早期流产率比较,差异无统计学意义(P=0.353);A组患者的 LBR 为39.3%(112 周期),高于 B 组患
3、者的28.2%(59 周期),差异有统计学意义(P=0.011)。多因素 logistic 回归分析结果显示,扳机日 P 水平、移植胚胎数和移植胚胎类型是 LBR 的相关因素,OR(95%CI)分别为 0.60(0.40 0.90)、2.97(1.52 5.82)、1.55(1.05 2.27)。结论:基于本中心数据,在卵巢高储备人群中应用拮抗剂方案促排卵,扳机日 P2.31nmol/L 时,鲜胚移植周期的临床妊娠率和活产率下降。摇 摇 揖关键词铱摇 拮抗剂方案;孕酮;卵巢高储备;活产率;体外受精鄄胚胎移植摇 摇 中图分类号:R715.5摇 文献标志码:A摇 文章编号:1004-7379(20
4、23)09-0683-05摇 摇 DOI:10.13283/ki.xdfckjz.2023.09.006Effect of trigger day progesterone levels on the live birth rate of fresh embryo transfercycles in an antagonist protocol in a high ovarian reserve population.Huang Jiangdi,YangRuxue,Li Danyang,et al.Department of Reproductive Medicine,the Third Af
5、filiated Hospital ofZhengzhou University,Zhengzhou摇 450052摇 摇 揖Abstract铱摇 Objective:To analyze the effect of trigger day serum progesterone(P)lev鄄els on the live birth rate of fresh embryo transfer cycles in a population with high ovarian re鄄serve who applied an antagonist protocol to promote ovulat
6、ion.Methods:Patients with high o鄄varian reserve who underwent in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection(IVF/ICSI)for assisted conception in the Department of Reproductive Medicine,third Affiliated Hospital ofZhengzhou University from 2015 to 2022 were included A total of 494 cycles of
7、ovulation pro鄄motion and fresh embryo transfer were performed using an antagonist protocol.The optimal cut鄄off value of serum progesterone on the trigger day was selected as 2.31nmol/L using the receiv鄄er operating characteristic(ROC)curve,and the included cycles were divided into two groupsA and B.
8、Group A:P臆 2.31nmol/L(285 cycles)and group B:P2.31nmol/L(209 cy鄄386现代妇产科进展 2023 年 9 月第 32 卷第 9 期摇 Prog Obstet Gynecol,Sep.2023,Vol郾 32,No郾 9*基金资助:国家重点研发计划“生育健康及妇女儿童健康保障冶重点专项(No:2021YFC2700602)通信作者摇 Email:cles).The live birth rate(LBR)was used as the primary observation index,and the secondaryobserva
9、tion indexes included clinical pregnancy rate(CPR)and early miscarriage rate,and thedifferences of these indexes between the two groups were compared.A multifactorial logistic re鄄gression model was used to analyze the effect of serum progesterone level on the LBR of freshembryo transfer cycle in the
10、 high ovarian reserve population with antagonist regimen on the trig鄄ger day.Results:The CPR in group A was 56.5%(161 cycles)compared with 45.5%(95cycles)in group B,and the difference was statistically significant(P=0.015).The differencein early miscarriage rate between the 2 groups was not statisti
11、cally significant(P=0.353).TheLBR of patients in group A was 39.3%(112 cycles)compared with 28.2%(59 cycles)ingroup B,and the difference was statistically significant(P=0.011).Multifactorial logistic re鄄gression analysis showed that the trigger day P level,number of embryos transferred and type ofem
12、bryos transferred were correlates of LBR with OR(95%CI)of 0.60(0.40 0.90)、2.97(1.52 5.82)and 1.55(1.05 2.27),all P2.31 nmol/L when applying an antagonist protocol to promote ovulation ina population with high ovarian reserve.摇 摇 揖Key words铱摇 Antagonist regimen;Progesterone;High ovarian reserve;Live
13、birth rate;Invitro fertilization鄄embryo transfer摇 摇 促性腺激素释放激素拮抗剂(gonadotropin鄄re鄄leasing hormone antagonist,GnRH鄄ant)方案促排卵因其疗程简化、治疗用药量减少、治疗周期缩短、安全有效的特点逐渐成为国内外促排卵方案的主流方案1。但与促性腺激素释放激素激动剂(gonado鄄tropinreleasing hormone agonist,GnRH鄄a)长方案相比,GnRH鄄ant 方案的鲜胚移植周期活产率(live birthrate,LBR)较低2。晚卵泡期血清孕酮(progester
14、鄄one,P)水平是影响新鲜周期临床结局的重要指标之一,目前临床研究普遍认为血清 P 水平升高对IVF/ICSI 新鲜周期临床结局存在负面影响。有研究分析了 GnRH鄄a 长方案晚卵泡期血清 P 水平对鲜胚移植周期临床的影响以及 P 水平的阈值,但单独分析 GnRH鄄ant 方案晚卵泡期血清 P 水平阈值的研究较少。GnRH鄄ant 适用于各类人群,包括卵巢正常储备(normal ovarian reserve/response,NOR)、低储备(di鄄minished ovarian reserve/poor ovarian response,DOR/POR)及高储备(high ovaria
15、n reserve/response,HOR)患者的控制性促排卵的垂体降调节。HOR 人群是应用拮抗剂方案促排卵的最合适人群,对于 HOR 人群、多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,P鄄COS)患者,通过拮抗剂方案进行促排卵,尤其是联合 GnRH鄄a 扳机能显著减少卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)的 发生3。新鲜胚胎移植较冻融胚胎移植具有周期短、减轻患者经济负担、减少临床及实验室工作负担的优点。如果能在控制性超促排卵(controlled ovarianhyperstimulation,COH
16、)过程中尽早发现 P 升高的原因,及时采取相应干预措施,将对提高子宫内膜容受性、提高新鲜胚胎移植种植率、减少全胚冷冻概率产生积极影响4。本研究的目的是分析卵巢高储备患者应用 GnRH 拮抗剂方案促排卵扳机日血清 P 水平对鲜胚移植周期活产率的影响,更好地指导临床工作以提高新鲜周期的活产率。1摇 资料与方法1.1摇 研究对象及分组摇收集 2015 年 1 月 2022 年 3 月在郑州大学第三附属医院生殖医学中心行体外受精/卵胞质内单精子注射(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injec鄄tion,IVF/ICSI)助孕的卵巢高储备1的
17、494 例应用拮抗剂方案促排卵并鲜胚移植患者的资料(注:无同一患者多个周期被纳入的情况)。纳入标准:女方年龄24.99pmol/L;使用 GnRH 拮抗剂方案促排卵;行IVF/ICSI 助孕;采用新鲜周期移植。排除标准:子宫畸形,包括纵隔子宫、单角子宫、双角子宫等;未处理的宫腔粘连、子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤或输卵管积水;内分泌代谢性疾病,如多囊卵巢综合征等;夫妻任一方染色体核型异常;重要数据记录不全。以是否获得活产作为状态变量,扳机日血清 P 水平作为检验变量作受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线。ROC 曲线下面积为 0.585
18、(95%CI:0.532 0.627,P=0.028)。以 ROC 曲线靠左上方约登指数的最大切点作为最佳截断值,扳机日 P 水平的最佳截断值为2.31nmol/L,该值的敏感度为 0.725,特异度为 0.364。以此界值将患者分为两组:扳机日 P 水平臆2.31nmol/L(A 组),扳机日 P 水平2.31nmol/L(B 组)。本研究符合赫尔辛基学宣486现代妇产科进展 2023 年 9 月第 32 卷第 9 期摇 Prog Obstet Gynecol,Sep.2023,Vol郾 32,No郾 9言伦理学要求。1.2摇 促排卵方案摇月经周期第 2 3d 开始启动促排,结合患者年龄、体
19、质量、体质量指数(body mass index,BMI)、基础血清抗苗勒氏管激素(anti鄄M俟llerian hormone,AMH)、基础卵泡刺激素(follicle鄄stimulating hormone,FSH)、窦卵泡数(an鄄tral follicle count,AFC),促性腺激素(gonadotropin,Gn)起始剂量为 150 300IU/d,卵泡平均直径 11 14mm、雌二醇500ng/L(1835pmol/L)时添加醋酸西曲瑞克(思则凯,德国Baxter Oncology GmbH 公司)5,期间根据卵泡大小和激素水平监测调整用药量至人绒毛膜促性腺激素(human
20、 chori鄄onic hormone,HCG)注射日(即扳机日)。当至少 1 枚主导卵泡直径逸20mm,或 3 枚卵泡直径逸18mm 时,给予 r鄄HCG(艾泽,瑞士默克雪兰诺)250滋g 扳机,36h 后取卵。1.3摇授精及体外培养摇常规 IVF/ICSI 授精,授精后 16 18h 观察受精情况,第 2 3d 观察卵裂情况。根据卵裂期胚胎评分标准6进行胚胎评分。若继续培养至第 5 6d,发育至囊胚阶段,参照 Gardner 评分标准进行囊胚评分7。1.4摇 胚胎移植、黄体支持及妊娠评估摇取卵后第 3d 或第5d 行新鲜卵裂期胚胎或囊胚移植。移植后给予黄体支持,用药为口服地屈孕酮(达芙通,
21、荷兰苏威制药公司)10mg/次,2 次/d伊17d,阴道给予黄体酮缓释凝胶(瑞士默克雪兰诺有限公司)90mg/次,1 次/d伊17d。移植后 14d 测血 HCG,HCG 阳性患者移植 30d 行阴道超声检查,宫腔内见妊娠囊者为临床妊娠。1.5摇 观察指标1.5.1摇患者一般情况摇患者年龄、不孕年限、不孕类型、BMI、AMH、FSH、AFC。1.5.2摇 周期数据资料摇Gn 启动剂量、Gn 总量、Gn 使用时间、扳机日黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、血清雌二醇(estrogen,E2)、孕酮水平、扳机日内膜厚度、移植日内膜厚度、获卵数、双原核受精率、优质胚胎率、囊胚
22、形成率、种植率、移植胚胎个数、移植胚胎类型。1.5.3摇 临床结局指标摇主要观察指标为活产率(live birthrate,LBR),次要观察指标包括临床妊娠率(clinical pregnancyrate,CPR)和早期流产率。双原核受精率=2PN 总数/获卵总数伊100%,优质胚胎率=优质胚胎数/2PN 卵裂数伊100%,囊胚形成率=囊胚形成数/D3 培养胚胎数伊100%,种植率=孕囊数/移植胚胎数伊100%,LBR=移植后妊娠逸28 周活产分娩的周期数/总移植周期数伊100%,CPR=临床妊娠周期数/总移植周期数伊100%。早期流产率=孕 12 周内的自然流产(生化妊娠除外)周期数/临床
23、妊娠周期数伊100%。1.6摇 统计学处理摇采用 SPSS27.0 软件。使用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析血清 P水平的 cut off 值,并以此为分组依据。对符合正态分布的计量资料进一步行方差齐性检验,方差齐的数据采用两独立样本 t 检验分析,以(軃x依s)表示。非正态分布数据以中位数(四分位数间距)M(Q25,Q75)表示,组间比较采用曼鄄惠特尼U 检验(Mann鄄Whitney U)。对计数资料采用 字2检验,以百分率表示。均行双侧检验,P0.05 为差异有统计学意义。2摇 结摇 果2.1摇 两组患者基本资料比较摇
24、两组患者的不孕因素比较,差异有统计学意义(P0.05)。见表 1。表 1摇 两组患者临床基本资料比较軃x依s,n(%)项目A 组(n=285)B 组(n=209)t/z/字2P年龄(岁)29.0依2.929.3依3.1-1.340.182不孕年限(年)3.0(2.0,5.0)3.0(1.5,4.0)-1.760.078不孕类型0.220.641摇 原发性55.8(159/285)57.9(121/209)摇 继发性44.2(126/285)42.1(88/209)不孕因素8.860.031摇 输卵管因素54.7(156/285)50.7(106/209)摇 男方因素12.6(36/285)14
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