DRG付费下创新医疗技术的额外支付机制研究——基于国际经验与启示.pdf
《DRG付费下创新医疗技术的额外支付机制研究——基于国际经验与启示.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《DRG付费下创新医疗技术的额外支付机制研究——基于国际经验与启示.pdf(5页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期按疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRG)付费是我国推进医保支付改革的重点方向。2021年11月,国家医保局发布 DRG/DIP支付方式改革三年行动计划,要求到2024年全面完成DRG/DIP付费方式改革任务,到2025年底实现统筹地区、医疗机构、病种、医保基金全覆盖1。DRG付费对我国医疗机构控制费用、提升服务能力以及减轻患者疾病负担,起到了积极作用。但在DRG付费下医疗机构出于成本控制的内在驱动,可能减少对包含创新药品、设备、诊断和治疗方案等在内相对昂贵的创新医疗技术的使用,从而对创
2、新医疗技术的应用推广产生负面影响2。对此,许多国家在DRG付费下实施创新医疗技术额外支付,我国部分城市对此也进行了探索。本研究在总结国际经验的基础上,结合我国国情,探讨如何建立和完善创新医疗技术的额外支付机制,为推动DRG付费改革提供参考。1 资料与方法本研究通过中国知网、万方、PubMed、Web of Science等数据库及相关政府网站进行文献检索,获取与创新医疗技术额外支付机制有关的国内外文献,包括论文、报告、政策文件等。中文文献检索以“疾病诊断相关分组、DRG、DRGs、创新药品、创新技术、补偿支付、国际经验”为检索词,外文文献检索以Diagnosis Related Groups、
3、DRGs、Innovativedrug、Innovativetechnologypayment、Newtechnologyreimbursement为检索词。对获取的资料进行梳理,总结典型国家的经验做法。2 典型国家创新医疗技术额外支付的实践探索在DRG付费国家中,美国、法国和德国对创新医疗技术额外支付机制的研究与实践探索较早,政策体系相对完善。2.1 额外支付项目概况(1)美国NTAP项目。1983年,美国在Medicare住院病人支付系统(Inpatient Prospective Payment System,IPPS)中全面实施以DRG为基础的支付体系,经历多次调整更新,2007年10
4、月开始实行MS-DRG(Medicare SeverityDRG付费下创新医疗技术的额外支付机制研究基于国际经验与启示陈非非1,张璐莹1,俞纯璐1,陈星1,陈文1摘要 DRG付费是我国医保支付方式改革的重点方向,然而可能对创新医疗技术的使用产生一定负面影响。对此,许多国家对创新医疗技术设立额外支付机制。本文对美国、德国、法国三个国家的实践进行分析,总结了对我国创新医疗技术额外支付机制的政策启示。关键词 DRG付费;创新医疗技术;额外支付;国际经验中图分类号:R19文献标识码:A文章编号:1004-7778(2023)08-0028-051.复旦大学公共卫生学院,上海 200032基金项目:国家
5、社科基金重大项目“以健康价值为导向健全公平可持续的基本医疗保险制度研究”(20ZDA072)。通讯作者:张璐莹,E-mail:Study on Additional Payment Mechanism for Innovative Medical Technologies under DRG PaymentBased on International Experience and EnlightenmentCHEN Feifei,ZHANG Luying,YU Chunlu,CHEN Xing,CHEN WenAbstract:Diagnosis related groups(DRG)paym
6、ent is one of key orientation in health security reform.It may have a dampening effecton the promotion of innovative medical technologies.Through literature research,this paper summarizes and sorts out the specific practicesof typical countries in terms of inclusion criteria,application process,and
7、payment standards for additional payment for innovative medicaltechnologies,and proposes policy implications in terms of the additional payment establishment for innovative medical technologies in thecontext of Chinas national conditions.Key words:DRG payment;innovative medical technologies;addition
8、al payment;international experienceFirst-authors address:School of Public Health,Fudan University,Shanghai 200032,ChinaCorresponding author:ZHANG Luying,E-mail:zhangluying 筹资与支付 卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期注:淤对某些变革性医疗设备或抗菌产品,可通过替代路径申请NTAP,无需再满足创新性和显著临床改善两个条件;于ASMR和ASA从主要(I)到不存在(V)分为15级。国家显著的
9、临床获益高成本创新性上市时间其他要求美国满足以下条件之一淤:对当前治疗无反应或不符合使用条件的患者提供治疗选择;能够诊断当前无法诊断出的疾病或比现有方法更早诊断出疾病,并可以影响患者管理;与先前的医疗技术相比,对临床结果有显著改善例均费用超过 IPPS 最新年度最终规则发布的阈值1623 年与先前产品无本质相似德国无明确标准完整治疗的成本必须超过或至少占相应DRG 标准差的显著比例18臆4 年-法国药品:SMR 为主要或重要;ASMR 为 13 级,特殊情况可为 45 级产品或服务:SA 充足;ASA 为 14 级,特殊情况可为 5 级于次均住院费用超过可能使用该产品的 GHS病组 30%13
10、,15-GHM 组内使用频率小于80%表1 创新医疗技术额外支付纳入标准Diagnosis Related Group)3,医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare&Medicaid Services,CMS)对其分类和相对权重每年至少进行一次调整4。但MS-DRG的调整需要基于前两年数据,导致新技术从上市至纳入MS-DRG存在23年延迟5。此外,Medicare为MS-DRG的病人向医院支付固定的、预先确定的金额,引入高值创新医疗技术的医疗机构面临短期亏损的经济风险6。因此,MS-DRG的实施阻碍了创新医疗技术在医疗机构中的推广使用。对此,CMS推出了新技术附加支
11、付项目(NewTechnology Add-on Payments,NTAP),针对成本较高、有实质性临床改善的创新药品、技术及生物制品,给予短期的额外支付,以鼓励新技术的推广使用。(2)德国NUB项目。德国于2003年推出了German-DRG(G-DRG)支付系统,2007年全面实施7。由医院薪酬体系研究所(InEK)主要负责DRG疾病组别、规则的建立和每年的更新调整8。G-DRG的分类和报销比例都是基于两年前收集的数据确定的,存在一定的时滞,也导致了资金缺口,因此对创新医疗技术在医疗机构中的使用造成了阻碍。对此,德国于2005年以立法的形式引入新诊断与治疗方法支付项目(Neue Unte
12、rsuchungs-undBehandlungsmethoden,NUB),为创新医疗技术提供预算外、非DRG付款,以此弥补资金缺口,并利用这段时间产生的数据,加快创新医疗技术纳入G-DRG常规报销系统的进程9。(3)法国附加清单。法国于1986年引入DRG(GHM),1991年开始实施第一版GHM,经过多年数据收集与试验,2004年正式用于支付10。由于GHM的病人分类系统和支付率调整分别存在1年和2年的延迟11,支付标准只能依据历史数据确定,医院承担了一定的经济风险。从2004年起,为促进创新医疗技术的推广使用,法国建立了附加清单,为住院病人使用创新高值药物、医疗产品和服务提供短期额外支付
13、12,其中,医疗产品与服务仅包含法国可报销产品和服务清单中的侵入性医疗器械13。2.2 创新医疗技术额外支付纳入标准(1)显著的临床获益。是否具有临床获益是额外支付项目考量的重要标准。美国NTAP项目要求创新医疗技术必须具有实质性的临床改善,满足提供新的治疗选择、提供更优的诊断方法或改善临床结局三个条件的任意一项即可14。法国对创新药品、医疗产品或服务分开管理:创新药品需考察临床疗效(SMR)和相对疗效(ASMR)两个维度15,一般由透明度委员会(Transparency Committee,TC)进行评估;新医疗产品或服务需考察预期服务(SA)以及预期服务改善(ASA)两个维度13,一般由医
14、疗器械和健康技术评估委员会(CNEDiMTS)进行评估。各维度审核结果必须达到一定级别。德国对创新医疗技术的额外支付在临床获益方面没有明确标准。(2)高成本。各国对纳入额外支付的创新医疗技术有成本要求。一般是通过在DRG支付标准的基础上设置超额范围、划定成本上限,确定新技术是否“高成本”。(3)创新性。对创新医疗技术的创新性要求,主要体现在上市时间、异质性、使用频率等方面。对创新医疗技术的上市时间,美国要求为23年14,德国要求不超过4年16。除此之外,美国对医疗技术的创新性有更为明确的规定,要求与先前批准的技术本质上不相似,评判标准包括:作用机制是否相同或相似,是否被分配相同的MS-DRGs
15、,以及治疗的疾病类型和患者群体是否相同或相似等14。法国对创新医疗技术的上市时间没有明确要求,但在同质患者群体(GHM)内的使用频率需低于80%,否则应由其对应的GHS给予支付13,15。DRG付费下创新医疗技术的额外支付机制研究陈非非等卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期注:淤FDA为美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration);于编码信息为国家药物编码NDC、诊断码ICD-10-CM、手术与操作码ICD-10-PCS、医疗通用程序系统编码HCPCS;盂当不涉及仿制药及生物组专有药品时,提交TC审核意见,当涉及仿制药及
16、生物组专有药品时,提交TC关于参考药品的意见和产品特性摘要;榆CEESP意见、临时使用授权最高赔偿额仅在一定适用条件下才需提交。表2 创新医疗技术额外支付申请流程及支付标准申请发起方证据提交管理部门支付年限美国制造商基本描述;FDA淤审批信息;编码信息于;创新、临床效益改善、高成本证明材料;最近 12 年预计使用量和医院治疗各病例费用消耗多部门23 年固定比例德国医疗机构基本描述(特别是新颖性);使用患者描述;额外成本(人工、材料);当前 G-DRG 没有覆盖的原因单部门每年续约(一般持续 25 年)管理部门与医疗机构谈判法国制造商产品或服务:任何可用信息(以评估在医疗机构使用的影响);国外价
17、格(如有);医疗保险预算影响因素;CNEDiMTS 意见;CEESP 意见榆药品:TC 意见盂;国外价格(如有);医疗保险预算影响因素;临时使用授权最高赔偿额榆;其他信息(以评估在医疗机构使用的影响)多部门每年续约(一般 5 年,实际更长)管理部门与制造商谈判国家支付标准2.3 创新医疗技术额外支付申请流程(1)申请发起。不同国家创新医疗技术额外支付申请的发起者不同,德国由使用创新医疗技术的医疗机构发起,美国和法国则由制造商发起。(2)证据提交。额外支付的申请材料一般包括对新技术的基本信息描述以及成本、临床效益等证据,主要是佐证该技术符合相关国家的创新医疗技术额外支付纳入标准。此外,德国NUB
18、项目申请还需提交使用该技术的患者情况描述,当前G-DRG系统没有涵盖该技术成本的原因,不能仅以高成本作为申请理由17。美国还需提交该技术的费用信息,包含最近12年预计使用量和医院治疗各病例的花费18。法国则要求提交在医疗机构内提供该产品带来经济和组织影响的佐证材料,国外收取的价格以及健康保险的预算影响因素,还有药品的TC审核意见以及医疗产品和服务的CNEDiMTS审核意见13,19。(3)审核管理。美国NTAP的审核由多部门共同参与。医疗照护中心、临床标准和质量中心、当地医疗保险管理承包商负责对申报项目的创新性、成本和临床进展进行审查;技术和创新委员会负责监督和推进整个流程;在各部门审核后CM
19、S将公示提案并根据公众意见建议进行调整20。法国同样由多部门参与审核。针对药品,首先需要TC的审批意见,随后向卫生和社会保障部提出申请,由卫生产品经济委员会(CEPS)确定报销价格19。对医疗产品和服务,首先需由CNEDiMTS确定其是否能够被纳入可报销产品和服务清单,随后向卫生和社会保障部提交申请,同样由CEPS确定报销价格13,21。此外,当药品或医疗产品会对法国健康保险基金支出有重大影响时,还需附加经济评价与公共卫生委员会(CEESP)审批意见15。德国则由单一部门进行审核管理。创新医疗技术的NUB申请统一由InEK进行审批,其结果分为符合标准、不符合标准、申请数量过多无法处理、申请信息
20、缺失或成本解释不充分,只有“符合标准”状态才可进入NUB支付,之后医疗机构可以与当地疾病基金协商支付标准9。各国对创新医疗技术额外支付的规定时限一般在25年,其中美国为23年20,德国和法国需每年续约,时间可达5年甚至更长21。2.4 创新医疗技术额外支付标准各国创新医疗技术支付标准分为两种类型。一种为固定支付比例。美国CMS规定,附加支付标准取新技术成本65%和医院使用新技术后病例费用与DRG支付标准差值65%的较低值,若该技术为合格的传染病产品或抗(真)菌药物有限人群途径批准的产品,支付比例上限可上调至75%18。另一种依据实际谈判决定。法国由CEPS决定纳入清单产品的报销金额,并与制造商
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- DRG 付费 创新 医疗 技术 额外 支付 机制 研究 基于 国际 经验 启示
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【自信****多点】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【自信****多点】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。