卵圆孔未闭的超声诊断及相关疾病研究进展.pdf
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9、 4 月长治医学院学报 JOURNAL OF CHANGZHI MEDICAI COLLEGEVol.37 No.2Apr.2023作者单位:1 长治医学院附属和平医院(山西 长治 046000);2 长治医学院附属和平医院超声医学科作者简介:姜怡南,女,在读硕士,研究方向:超声心动图;通信作者:王小艳,女,教授,研究方向:超声心动图;E-mail:sxwwxxyy 。卵圆孔未闭的超声诊断及相关疾病研究进展姜怡南1 王小艳2关键词 卵圆孔未闭;超声心动图;诊断中图分类号 R540.4文献标志码 A文章编号 1006-0588(2023)02-0152-05 卵圆孔未闭(Patent foram
10、en ovale,PFO)与偏头痛、隐源性脑卒中、减压病等疾病的发生密切相关,近年来,临床对 PFO 的关注度越来越高。卵圆孔位于房间隔的卵圆窝处,是一个将脐静脉血从右心房输送到胎儿左心房的通道,这个通道通常在出生后关闭,3 岁仍不闭合称为 PFO,它在正常人群中发生率约为 25%1。大多数情况下 PFO 不会对健康造成威胁,在某些特定情况下,如血栓、空气或血管活性物质,经未闭的卵圆孔右向左分流反向由右心房直接进入左心房,可能导致颅内或其他动脉栓塞。近年来,普遍认为 PFO与偏头痛、隐源性脑卒中(Cryptogenic stroke,CS)、减压病等疾病的发生有关2。反常栓塞是导致这些疾病的病
11、理生理学基础,即静脉血栓从右心通过该缝隙进入左心,造成体循环的一系列栓塞。MATHEW 等3用超声心动图观察到栓子从右心房通过 PFO 延伸至左心房,证明了该观点。为了能够及时发现 PFO,故对 PFO 的早期诊断尤为重要。超声心动图操作简便、价格低廉,目前已成为筛查PFO 的首选方法,不同超声心动图技术对评估PFO 各有利弊。本文就 PFO 的超声诊断、相关疾病及治疗的研究进展进行综述。251第 2 期姜怡南 等.卵圆孔未闭的超声诊断及相关疾病研究进展1 PFO 的胚胎学和解剖形态从胚胎学上讲,PFO 是由于原始隔和继发隔未融合造成的。在宫内发育早期(4 周),原发隔和继发隔相继形成,最终融
12、合成房间隔,将原始心房分为右心房和左心房,留有的孔道称为原发孔,原发隔最初向下生长至心内膜垫,并与心内膜垫融合,原发孔因而消失。细胞程序性死亡和原始隔再吸收形成继发孔。继发隔从心房顶部的右侧向下生长,并与原发隔的大部分重叠,最终形成一条狭缝或片状开口进入左心房,即卵圆孔。出生时,肺血流量的增加导致左心房压力超过右心房,导致 PFO4。1513 年 VINCI 最早描述 PFO5。一项在对 965 例正常心脏的尸检研究中显示,27.3%的病例中发现了 PFO1。PFO 在解剖结构和血流动力学上表现出不同的特征,从而导致了与不同疾病之间的不同关系。PFO 的高度是指原发隔与继发隔之间的距离,2 m
13、m 则为较大 PFO,直径4 mm 的 PFO 发生 CS 的风险明显增加6。有学者研究表明,随着时间的推移 PFO 的直径随着年龄的增长而增加7。高风险型 PFO 的特征是 PFO合并房间隔膨出瘤(高度10 mm 或左右摆动幅度15 mm)、PFO 有大量右向左分流(Right-to-left shunt,RLS)、PFO 合并 Chiari 网和过长的下腔静脉瓣、小夹角 PFO(夹角10)等6。高风险型能增加反常栓塞的风险。2 PFO 的超声诊断PFO 主要通过超声心动图诊断,包括经胸超声心动图(Transthoracic echocardiography,TTE)、右心 声 学 造 影(
14、Contrast transthoracic echocardio-graphy,cTTE)、经颅多普勒发泡试验(contrast tran-scranial doppler,cTCD)、经 食 管 超 声 心 动 图(Transesophageal echocardiography,TEE)和实时三维超声心动图。2.1 经胸超声心动图(TTE)TTE 技术是 PFO 的首选筛查方法,将探头于心尖四腔心、大动脉短轴及剑下双房心切面观察卵圆孔上是否存在裂隙,并与彩色多普勒超声(CDFI)结合观察有无花色血流通过裂隙,通过测量过隔血流的宽度间接地测定卵圆孔的大小。剑突下双房心切面为最佳切面,最易检
15、出 PFO。成年人由于肥胖、肺气过多等因素的影响,即使与CDFI 相结合,也难以准确地测量 PFO 的大小,尤其是较小的 PFO,经过探头过度的按压无法使血流通过内径较小的 PFO,即使调节仪器过隔血流量也很低,导致出现假阴性的结果8。齐红艳等9学者研究表明 TTE 对 PFO 的检出率为 30%,席芬等8研究表明 TTE 检查的灵敏度仅 23.6%。因此 TTE 操作简便、价格低廉,但其准确性、敏感性均较差。2.2 右心声学造影(cTTE)目前临床常用 cTTE 诊断右向左分流或先天性血管畸形等心脏疾病,如 PFO、永存左上腔静脉等。常用的造影剂是无菌生理盐水或糖盐水,一般在 TTE 的基础
16、上,于左肘静脉以弹丸的方式注入造影剂,观察心尖四腔心切面静息状态和 Val-salva 动作下右心房充分显影后左心腔内微泡数量,根据显影时间,一般情况下在 5 个心动周期内显影考虑来源于 PFO,超过5 个心动周期则考虑为肺动静脉畸形。cTTE 极少出现不良反应,无后遗症。研究表明结合有效的 Valsalva 动作可以提高PFO 的检出率,对较小直径的 PFO 有重要的诊断价值,cTTE 对 PFO 的敏感度可达 92.1%8。毛如雪等10研究显示,cTTE 对于 PFO-RLS 检测的敏感度为 91%,还有学者研究显示 cTTE 对 PFO 的敏感度高达 97.27%9。cTTE 可能会造成
17、假阴性的结果,原因是在执行 Valsalva 动作期间,图像会发生变化。另一个限制因素是由于患者患有肺气肿或其他疾病,cTTE 中的图像质量不佳,这导致回声降低。右心声学造影可以利用造影剂实时动态地评估 PFO 患者有无右向左分流(RLS)及分流程度,因操作简便、安全,目前已经成为 PFO 的常规筛查手段。2.3 经颅多普勒发泡试验(cTCD)cTCD 技术也是一种常见的观察有无 RLS 的方法。通过注入造影剂,观察大脑中动脉是否有微栓子信号通过,间接证明是否存在 RLS 及分流量的大小。cTCD 技术是非侵入性检查,可以在不同位置重复测量,但无法证明 RLS 是来源于心内。一项荟萃分析显示,
18、以 TEE 作为参考标准,TCD 的灵敏度为 97%11。陈静婉等12研究表明,其检测PFO 的灵敏度为 87.50%、特异度为 99.47%、准确率 高 达 97.56%。还 有 研 究 发 现 cTCD 对 于PFO-RLS 检测的敏感度高于 c-TTE(96%、91%),特异度低于 c-TTE(93%、95%)10。一般情况下造影剂被注入左肘静脉,来自下腔静脉(IVC)的无造影剂的血液清除了造影剂,这可能导致右心房不351长治医学院学报2023 年第 37 卷充分混浊。在这种情况下,可以应用股静脉造影剂注射来避免这种限制。然而,由于其侵入性,将造影剂注入股静脉并不是临床上的首选13。cT
19、CD 技术作为筛查手段,使用自动计数监视器可以检测超声医师肉眼无法看到的微泡,但不能准确确定微栓子的来源,只能说明存在 RLS,至于分流是否来源于 PFO 还有待于其他的检查手段。2.4 经食管超声心动图(TEE)TEE 技术可以避开胸壁和肺气的干扰观察心脏,更加清晰地显示 PFO 的“通道样”裂隙,明确PFO 的解剖形态,还可以判断是否为高风险型PFO,为 PFO 的治疗提供依据。如明确 PFO 的隧道长度、原发隔活动度等解剖结构,以及对封堵器放置的位置及方式产生影响的解剖结构。该方法属于半侵入性操作,需要对咽喉部进行麻醉,且存在一定的禁忌证,技术难度较高,需要患者的配合度也较高,但不易检出
20、 RLS。经食管超声心动图声学造影(cTEE)可明显提高 PFO 的检出率,在结合Valsalva 动 作 其 敏 感 性 与 特 异 性 均 可 达 到100%14-15。有研究表明 TEE 诊断 PFO 的敏感度为 90%9,彭源等16研究表明,TEE 诊断 PFO 的敏感 度 为 84.27%,cTEE 诊 断 PFO 的 敏 感 度(98.88%)及 特 异 度(100%)均 高 于 cTTE(89.89%、75.00%),但其 PFO-RLS 检出率低于cTTE。PFO 的大小与分流量无线性相关,说明多种因素会影响分流量的多少,如患者年龄、心动周期、Valsalva 动作等因素17。
21、YANG 等18研究表明在静息状态下 62 名患者(60.78%)通过 cTCD检测到 RLS,48 名患者(47.06%)通过 cTEE 检测出 RLS,只有 43 名患者(42.16%)通过 cTTE 检测出 RLS。当 行 Valsalva 动 作 后,100 名 患 者(98.04%)在 cTCD 检查中检测出阳性,98 名患者(96.08%)在 cTEE 检查中检测到阳性,91 名患者(89.22%)在 cTTE 检查中检测结果阳性。可以看出 3 种技术通过 Valsalva 手法的阳性结果均显著改善,cTCD 在 PFO 诊断中的检出率高于 cTTE(98.04%、89.22%;P
22、 0.05)。cTEE 技术被认为是诊断 PFO的“金标准”,但可能会出现假阴性,经食管下操作中的镇静和食管插管可能会削弱 Valsalva 手法的效果,导致微气泡不能通过未闭的卵圆孔由右心房进入左心房16。3 种筛查 PFO 右向左分流的超声心动图技术均有各自的优缺点,因此可能未来 3种手段联合检测 PFO 右向左分流是最佳方式。2.5 实时三维超声心动图 实时三维超声心动图检查是在二维超声心动图的基础上,为患者提供三维图像,更加立体地显示房间隔结构,还可以提供类似术中视野的正面观,更有助于医生对病情的了解和分析,为选择合适的封堵器提供参考19。李菁等20研究表明实时三维超声心动图诊断率高于
23、 TTE,高达96.39%。实时三维超声心动图可以作为一种补充手段,为临床提供更多信息。3 PFO 相关临床疾病3.1 PFO 与偏头痛 偏头痛是一种常见的慢性神经血管疾病,其临床特征是搏动样、复发性中重度头痛。一部分偏头痛患者具有反复发作的可逆的神经系统症状,叫先兆偏头痛(Migraine with aura,MA)。PFO与偏头痛的关系,目前观点不一致,部分学者认为两者有密切的关联,一部分学者对此持否定态度。有研究显示偏头痛,尤其是 MA 和 PFO 密切相关21。反常栓塞和血管活性物质可能是 MA 和PFO 的发病机制,但确切的病理生理学机制还需要进一步研究22。目前学者对 PFO 封堵
24、术治疗偏头痛的有效性尚存在争议,MIST、PRIMA 和PREMIUM 进行的 3 个大型随机对照试验结果表明 PFO 关闭后对偏头痛并无影响23-25。然而 HE等26研究表明存在中至大 RLS 的 PFO 患者更容易发生偏头痛,经导管 PFO 封堵术可缓解 PFO 患者的头痛症状。对 7 项研究进行的 Meta 分析表明,PFO 关闭后偏头痛发作显著减少27。初步认为存在先兆偏头痛、大量 RLS、共病缺血性卒中,应用抗血小板药物等是其相对适应证22。经导管PFO 封堵术是一种有效的降低头痛发生率的有效手段,但其确切适应症及远期疗效尚待进一步探讨。3.2 PFO 与减压病 减压病是由血管和组
25、织中的气体栓塞引起的临床症状,它通常发生在潜水员、飞行员或宇航员在从高气压到低气压的快速转换过程中。心内分流可使肺循环无法清除减压过程中血液中形成的氮。数据显示分流的大小与疾病的严重程度和复发之间存在关系28。PRISTIPINO 等29在欧洲发表的文章中着重指出,必须对该病进行个体评价,其中包括全面调查之前的减压阶段、PFO 的大小,以及上升、潜水或飞行后疾病的发病情况。但专家451第 2 期姜怡南 等.卵圆孔未闭的超声诊断及相关疾病研究进展尚未就 PFO 筛查建议和风险分层等实际问题达成共识,目前不建议对潜水员进行常规 PFO 筛查30。3.3 PFO 与缺血性脑卒中 缺血性脑卒中因为其高
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