多发伤病历与诊断:专家共识(2023版)_李阳.pdf
《多发伤病历与诊断:专家共识(2023版)_李阳.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《多发伤病历与诊断:专家共识(2023版)_李阳.pdf(8页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、书书书共识与指南多发伤病历与诊断:专家共识(2023 版)李阳1,李辉2,陈驾君3,许永安4,朱凤雪5,李占飞3,都定元2,王天兵5,张茂4,白祥军3,张连阳1,国家创伤医学中心,创伤与化学中毒全国重点实验室,中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组,中国创伤救治联盟,创伤外科杂志 编辑委员会1 陆军军医大学大坪医院,创伤与化学中毒全国重点实验室,重庆400042;2 重庆市急救医疗中心/重庆大学附属中心医院,重庆400014;3 华中科技大学同济医学院附属同济医院/国家重大公共卫生事件医学中心,武汉430030;4 浙江大学医学院附属第二医院,杭州310009;5 北京大学人民医院(国家创伤
2、医学中心),北京100044【通信作者】张连阳,E-mail:hpzhangly163 com白祥军,E-mail:baixiangjun hotmail com张茂,E-mail:zmhz hotmail com王天兵,E-mail:wangtianbing pkuph edu cn都定元,E-mail:dudingyuan qq com李阳和李辉对本文有同等贡献【摘要】随着创伤救治体系的完善和技术的普及,我国的多发伤救治得以快速发展。多发伤是创伤中心核心病种,而多发伤的病历书写和诊断仍存在争议。为规范多发伤的病历和诊断,促进创伤救治质量控制体系的建立,现制定 多发伤病历与诊断:专家共识(2
3、023 版)。本共识对多发伤的定义进行了修改,强调了病历首页主要诊断、其他诊断以及手术和操作的填写内容。此外,共识还与相关的规范和分类保持一致,以便于统一认识和学术交流。【关键词】多发伤;专家共识;病历;诊断【中图分类号】641【文献标识码】A【DOI】10 3969/j issn 1009 4237 2023 08 001Chinese expert consensus on medical documentation and diagnosis for multiple trauma(2023edition)Li Yang1,Li Hui2,Chen Jiajun3,Xu Yongan4,
4、Zhu Fengxue5,Li Zhanfei3,Du Dingyuan2,Wang Tianbing5,Zhang Mao4,Bai Xiangjun3,Zhang Lianyang1,National Trauma Medical Center;State Key Laboratory of Trauma and Chemical Poisoning;Trauma First Aid andMultiple Trauma Group,Chinese Society of Medicine;China Trauma Alliance;Editorial Board of Journal of
5、 Traumatic Surgery1 State Key Laboratory of Trauma and Chemical Poisoning,Daping Hospital,Army Medical University,Chongqing400042,China;2 Chongqing Emergency Medical Center/Central Hospital Chongqing University,Chongqing400014,China;3 National Center forMajor Public Health Events,Tongji Hospital,Ton
6、gji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan430030,China;4 The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou310009,China;5 Peking U-niversity People s Hospital,Beijing100044,China【Abstract】With the improvement and popularization of trauma ca
7、re system and related rescue techniques,the management of multiple trauma has rapidly developed in China Multiple trauma is the core disease in all levelsof trauma centers,yet there are still controversies over its medical documentation and diagnosis In order to standard-ize this issue and promote t
8、he establishment of a quality control system for trauma care,the updated version of Chi-nese expert consensus on medical documentation and diagnosis for multiple trauma(2023 edition)is released Thisconsensus has modified the definition of multiple trauma and emphasizes the medical documentation of i
9、ts primarydiagnosis,secondary diagnoses,and surgical procedures in medical records Additionally,the present consensuskeeps consistent with relevant standards and classifications,to facilitate the unified understanding and academic com-munication【Key words】Multiple trauma;Expert consensus;Medical doc
10、umentation;Diagnosis自 20 世纪 80 年代以来,随着创伤救治体系的完善、损害控制技术的普及,我国多发伤的规范化救165创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg,2023,Vol 25,No 8治得以快速发展,确立了由多学科团队负责多发伤的急诊复苏、紧急手术、ICU 治疗、确定性手术的整体化救治模式。多发伤的概念自 20 世纪 60 年代提出,随着对多发伤认识的深入其概念也不断演变1 2。在国内,由中华医学会创伤学分会在 2009年提出的 多 发 伤 定 义 被 国 内 创 伤 同 道 广 泛 接受3 4,对创伤学科建设发展初期确保患者及
11、时救治和推动创伤团队建设发挥了重要作用,也促进了创伤实体化救治模式和创伤中心的建设发展5。2018 年国家卫健委发布系列文件,推动创伤中心及创伤体系建设,自此我国创伤中心进入了快速发展期6。多发伤是创伤中心建立的基石和收治的核心病种,也是创伤中心运行中的主要挑战。中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组在本刊于2010 年及 2013 年先后发布过两版多发伤病历与诊断:专家共识意见7 8,但在多发伤的病历书写与诊断仍然存在不少争议,主要包括:(1)是否作为单独诊断;(2)定义中是否纳入严重度;(3)损伤累及的解剖部位如何区分;(4)如何与住院病案首页数据填写质量规范(暂行)9、疾病和有关健康问
12、题的国际统计分类 第 10 次修订本(InternationalClassification of Diseases,Tenth evision,ICD-10)10 和国家医疗保障疾病诊断相关分组(China Health-care Security Diagnosis elated Groups,CHS-DG)11 对接。这些争议导致了在多发伤救治能力和技术的水平评价、质量控制,以及多发伤相关的多中心临床研究、学术交流等方面存在困难。为了进一步规范我国多发伤病历与诊断,便于国内外学术交流,促进创伤救治质控体系建立,结合我国创伤中心建设的实践经验,特更新制订多发伤病历与诊断:专家共识(2023
13、 版)(以下简称“本共识”),供全国同道借鉴参考。1共识制订方法及流程本共识由国家创伤医学中心、创伤与化学中毒全国重点实验室、中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组、中国创伤救治联盟和创伤外科杂志 编辑委员会共同牵头,由具有丰富多发伤救治经验的 92 位专家组成共识编写委员会,依据多发伤相关国内外文献和循证医学证据,聚焦多发伤病历书写与诊断规范编写而成,不涉及患者评估、救治的时效性和规范性。本共识在“国际实践指南注册与透明化平台(practice guideline registration for transpar-ency,PEPAE)”注 册(注 册 号:PEPAE-2023CN431
14、)后,成立共识工作组进行问题的调研,形成推荐意见决策表。于 2023 年 6 月 28 日进行全体专家在线投票表决,根据专家对推荐意见的赞同程度分 5 个选项投票表决,即“a 完全赞成,必不可少;b 部分赞成,但有一定保留;c 部分赞成,但有较大保留;d 不赞成,但有一定保留;e 完全不赞成”。根据专家投票结果,将 a 得票数80%的定为“强推荐”、a 和 b 得票数之和80%定为“推荐”,a、b 和 c得票数之和80%定为“建议”,未达“建议”则删去该条推荐意见,最终形成“强推荐”级意见 10 条,“推荐”级意见 3 条。2共识提出的问题及推荐意见问题 1:什么是多发伤?推荐意见 1:多发伤
15、(multiple trauma,polytrau-ma,multiple injury 等)指人体在单一机械致伤因素作用下,同时或相继累及两个或两个以上解剖部位的损伤,解剖部位划分采用简明损伤定级(abbrevia-ted injury scale,AIS)的 9 部位法。(推荐级别:推荐)如何定义“两个或两个以上解剖部位”一直存在争议。1974 年约翰霍普金斯大学的 Baker 等12 通过 2 128 例交通伤患者的伤情统计研究发现病死率与 AIS 总分的升高并不呈线性关系,即使具有相同 AIS 总分的患者其伤情预后可能有非常大的差异。在将 9 个部位进一步整合为 6 部位后并将 3 个
16、部位中最高的 AIS 平方相加,发现结果与病死率有更好的相关性,并将此评分方法命名为损伤严重度评分(injury severity score,ISS),至此奠定了多发伤解剖部位 6 分法的循证医学基础。1980 年 Lorenz等13 提出“多发伤应包括至少 3 处以上体腔(头、胸、腹),2 处体腔+1 处肢体骨折,1 处体腔或 2 处肢体或 3 处非常严重的骨折(指肱骨或股骨等长骨骨折)”。1986 年 Marx 等14 认为“多发伤需腹部、胸部或头部损伤同时合并严重骨折,或无内脏损伤但存在长骨2 处骨折或 1 处长骨骨折合并骨盆骨折”。1999 年 Dick 和 Baskett15 在研
17、究中所定义的多发伤为“1 处体腔(头、胸或腹)损伤+2 处长骨骨折和(或)骨盆骨折或损伤涉及 2 处体腔”。2006 年Pape 等16 在研究中描述的多发伤为“至少存在 2 处长骨骨折,或 1 处威胁生命的损伤+1 处及以上其他损伤,或严重头部损伤并至少合并其他 1 处损伤”。随后关于损伤部位的争议逐渐集中在采用AIS 的 9 部位法还是 ISS 的 6 部位法上。2010、2013版 多发伤病历与诊断:专家共识意见 以及 Greens-pan、Osterwalder等学者17 18 在研究中均采用 ISS 的265创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg,
18、2023,Vol 25,No 86 部位法,而 1993 年我国首届全国多发伤学术会19 以及 2014 年柏林会议20 等均采用了 AIS 的 9 部位法来定义多发伤。ICD-10 损伤部位区分为头部、颈部、胸部、腹部(包括下背、腰椎和骨盆)、肩和上臂、肘和前臂、手和腕、髋和大腿、膝和小腿、踝和足共 10 个部位10。CHS-DG 中“多发严重创伤(MDCZ)”的损伤部位分为头颈部、胸部、腹部、泌尿系统、生殖系统、躯干脊柱和骨盆、上肢和下肢 8 个部位11。ICD-10 和CHS-DG 的解剖部位区分既不同于 AIS 系统的 9部位法,也不同于 ISS 的 6 部位法,且均没有细分出面部和体
19、表;ICD-10 的“累及身体多个部位的损伤(T00-T07)”包括了致伤机制、损伤种类和累及组织各不相同的 8 类损伤,并非单纯地区分解剖部位。本专家共识推荐采用 9 部位法,其优点包括:(1)将脊柱归为一个部位,避免存在跨大部位的相邻椎体损伤时放大损伤严重度;(2)利于合并脊柱脊髓损伤时启动多学科团队;(3)与 2014 年柏林定义保持一致。需要注意的是,与 2013 版相比较,本版共识多发伤的定义未再纳入严重度,删除了“其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体”,而将损伤严重度则纳入“多发伤分型”部分,是本共识的重要变化。问题 2:多发伤是否作为单独诊断?推荐意见 2:“多发伤”不作为
20、独立诊断,“多发伤”类似但不等同于 ICD-10 中的“累及身体多个部位的损伤”和 CHS DG 中的“多发严重创伤”等。(推荐级别:推荐)术语“多发伤”使用已超过半个世纪21。1975年 Border 等22 提出 2 个以上部位的损伤称为“多发伤(polytrauma)”。1985 年王正国等23 提出了国内首个多发伤定义,1994 年召开全国首届多发伤学术会议后这一术语被国内广泛接受。ICD 10 中此类创伤称为“累及身体多个部位的损伤(T00 T07)”,主要涉及累及多部位10。2021 年发布的 CHS-DG将此类创伤划为“多发严重创伤(MDCZ)”组11。综上所述,“多发伤”、“累
21、及身体多个部位的损伤”、“多发严重创伤”3 个术语均指累及身体两处及以上的创伤。我国目前病案首页诊断编码字典所采用的是ICD 10 中的条目,CHS-DG 中的“多发严重创伤(MDCZ)”仅为诊断分组名称。若按照 ICD-10 中将主要诊断编为“累及身体多个部位的损伤(T00 T07)”,则按照 CHS DG 入组规则,无法将患者划入“多发严重创伤(MDCZ)”组,最终会对医保支付产生影响。故鉴于相关病案及医保政策,为保持病历书写和诊断的一致性,本共识明确“多发伤”一词不作为独立诊断,以避免临床医师和病案室编码员在入院诊断、出院诊断等的理解、认知和书写中出现混乱,但不影响在病程记录等医疗文书中
22、使用“多发伤”这一公认、广泛接受的术语。问题 3:多发伤如何分型?推荐意见 3:基于 ISS 分值区分多发伤为 4 型:轻型多发伤(ISS 9)、中型多发伤(9ISS 16)、严重多发伤(16ISS 25)、危重多发伤(ISS25)。(推荐级别:强推荐)目前对于创伤严重程度的描述方法较多,有定性的描述,包括轻伤(minor)、中等伤(moderate)、重伤(severe)等,其中重伤(severe)又可分为尚不威胁生命的(not life-threating)和威胁生命的(life-threa-ting),威胁生命的进一步分为可能存活的(survivalprobable)和存活不确定的(su
23、rvival uncertain)12。而在定量化定义方面,AIS 1990 2015 各个版本及文献中使用 minor(轻度)、moderate(中度)、serious(重度)、severe(严重)、critical(危重)和 maximal(极度),其分别对应了 AIS 1 6 分,一般认为 AIS3分的单个部位伤可能威胁生命24 26。也有研究认为 ISS50 分的创伤患者病死率 50%,并认为其属于致死性多发伤27 29。2014 年柏林定义认为多发伤患者的病死率应该达到 30%,除单个部位损伤严重度 AIS3 分外,还需要合并下述 5 种参数中的至少 1 个,包括低血压(收缩压90m
24、mHg)、意识丧失 格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)8 分、酸中毒(碱剩余 6)、凝血病(活化部分凝血活酶时间40s 或国际标准化比值1 4)及年龄70 岁20。本共识未采用柏林多发伤定义的考虑包括:(1)其标准比严重多发伤(ISS16)更高,满足解剖学损伤严重度的严重创伤不一定符合柏林定义;(2)参数取决于多种因素,包括院前急救及院内救治效果、评估的时间节点等,如按照柏林定义判定多发伤,在同等解剖学损伤严重度的情况下,院前时间越短、救治水平越高、标本采集越早(休克发生前)或越晚(复苏成功后),患者越不可能被判定为多发伤;而救治越不及时,符合多发伤诊断的病例越多
25、。故本共识未将严重度纳入多发伤定义,也未同意将低血压、意识丧失、酸中毒、凝血病及年龄70 岁等纳入严重度划365创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 8 期J Trauma Surg,2023,Vol 25,No 8分,而是依据 ISS 将多发伤分为 4 型。问题 4:多发伤评分以什么为依据?推荐意见 4:多发伤患者应常规基于 AIS 2005版或更新版本行 AIS ISS 评分,推荐在体格检查、影像学检查、手术记录中参考 AIS 或器官损伤定级(organ injury scaling,OIS)分级描述损伤情况。(推荐级别:强推荐)在多发伤的诊断中体现详细、准确的 AIS ISS评分有助
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 多发 伤病 诊断 专家 共识 2023 李阳
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【自信****多点】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【自信****多点】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。