孤立回肠末端溃疡研究进展.pdf
《孤立回肠末端溃疡研究进展.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《孤立回肠末端溃疡研究进展.pdf(4页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、213创伤与急危重病医学 2023 年 5 月 第 11 卷 第 3 期Trauma and Critical Care Medicine May 2023 Vol.11,No.3 综 述 孤立回肠末端溃疡研究进展苏东帅1,2,3,李成坤1,许文涛1,4,高方博1,4,祁兴顺1,2,41.北部战区总医院消化内科,辽宁沈阳 110016;2.中国医科大学研究生院,辽宁沈阳 110016;3.中国人民解放军联勤保障部队第九六三医院呼吸消化科,黑龙江佳木斯 154000;4.沈阳药科大学研究生院,辽宁沈阳 110016关键词 孤立回肠末端溃疡;病因;克罗恩病Key words:Isolated te
2、rminal ileal ulcers;Etiology;Crohn s disease中图分类号:R574.53 DOI:10.16048j.issn.2095-5561.2023.03.18 文章编号:2095-5561(2023)03-0213-04回肠末端(terminal ileum,TI)指回盲瓣至回肠肛侧约 30 cm 以内的小肠部分,是小肠与结肠的连接部位,具有大量淋巴组织,包括肠道相关淋巴组织和派伊尔结1。因粪便积存易引起细菌滋生,TI 是小肠疾病的好发部位1。完整的结肠镜检查的终点是回盲部,这使医师无法评估 TI 状态。近年来,内镜医师越来越认识到常规结肠检查时进入 TI
3、观察的重要性2-4。因此,现常要求在完整的结肠镜检查中留存 TI 图像,而不仅仅是回盲部图像5-6。孤立回肠末端溃疡(isolated terminal ileal ulcers,ITIUs)指完整的结肠镜检查提示溃疡仅发生在 TI,未累及回盲瓣及结肠7。ITIUs 常见临床表现为腹痛和腹泻,也可无临床症状7-12。在行结肠镜筛查的人群中,ITIUs 的检出率为 0.45%1.50%13-14。在伴有胃肠道症状的人群中,ITIUs 的检出率可达 4.90%8。一项关于症状性 ITIUs 病因学的前瞻性观察性研究报道,约 60%的 ITIUs 有明确病因8。其病因包括感染、药物、炎症性肠病、嗜酸
4、性胃肠炎、缺血性肠病及肿瘤等15-19。而病因不明的 ITIUs,又称非特异性ITIUs8,17,20。有研究认为,非特异性 ITIUs 是良性病变10,11,21;也有研究认为,非特异性 ITIUs 是克罗恩(Crohn s disease,CD)的早期阶段或 CD 的一种亚型18,22-26。而误诊可导致患者进行不必要的手术17。因此,明确 ITIUs 的病因至关重要。本文旨在对 ITIUs 常见病因、临床特点及诊治的现有研究进展作一综述,以期提高临床医师对该疾病的认识。1 病因明确的 ITIUsITIUs诊断可基于结肠镜检查时TI的镜下表现。结肠镜检查不仅可清晰地发现 TI 病变,还可初
5、步判断病变性质及程度14,27。由于多种疾病均可导致ITIUs,因此,该疾病的确诊也需要结合既往病史、用药史、临床表现、实验室检查、影像学检查、活组织检查及长期随访等信息。1 1 常见病因及临床特点1 1 1 感染 感染是导致 ITIUs 的主要病因,包括病毒、细菌、寄生虫及其他微生物感染等。耶尔森氏菌、沙门氏菌属、艰难梭状芽孢杆菌、伤寒杆菌、结核杆菌、禽类分枝杆菌、放线菌病、异尖线虫病、巨细胞病毒、组织胞浆菌属等微生物可通过穿透黏膜并侵入肠道淋巴组织造成回肠末端炎,从而引起ITIUs15,18,28。其中,较重要的是结核杆菌感染引起的肠结核。引起肠结核的途径主要包括吞食带有结肠杆菌的痰液或食
6、物、淋巴道或血流播散以及邻近部位直接扩散,肠结核的常见临床表现为腹痛、体质量减轻和低热29-31。约 90%的肠结核可累及回盲部19,30。结核杆菌一旦进入黏膜下层,就会定居在肠道相关淋巴组织和派伊尔结,诱发炎症反应,形成肉芽肿并发生干酪样坏死。同时,引起闭塞性动脉内膜炎,造成局部缺血,进而形成深浅不一的环形溃疡。溃疡基底可达肌层或浆膜层,并累及腹膜和肠系膜淋巴结。在溃疡修复过程中,纤维组织增生和瘢痕形成可导致肠管环形狭窄,从而引起肠梗阻30。溃疡多见于小肠,内镜下可表现为典型的环形溃疡,回盲瓣口固定开放19,30,32。病理学检查可见典型的肉芽肿和干酪样坏死29,31。结核杆菌抗酸染色及DN
7、A 检测阳性可明确诊断29-32。1 1 2 药物 可导致 ITIUs 的药物有非甾体类抗炎药、泻药、口服补钾药、免疫抑制剂及化疗药物等15,19,33-35。其导致 ITIUs 的主要机制是药物对肠基金项目:沈阳市中青年科技创新人才支持计划(RC210011)第一作者:苏东帅(1995-),男,河南长垣人,主治医师通信作者:祁兴顺,E-mail:214创伤与急危重病医学 2023 年 5 月 第 11 卷 第 3 期Trauma and Critical Care Medicine May 2023 Vol.11,No.3黏膜有直接的损害作用,使细胞间的完整性丧失,进而细菌及其代谢产物、胆汁
8、酸等进入黏膜诱发炎症反应36。在内镜下可观察到 TI 黏膜充血水肿、红斑、糜烂、溃疡或狭窄;组织学上可见上皮细胞凋亡、局灶性活动性肠炎和非特异性炎症等33-34。其中,非甾体类抗炎药是较易导致 ITIUs 的药物,临床表现为腹痛、恶心、呕吐、黑便、缺铁性贫血等,部分可无症状33。在长期服用非甾体类抗炎药的患者中,50%60%的患者存在肠道并发症,且严重并发症(穿孔、出血和狭窄)每年发生率 1%36。停药后,临床症状及内镜检查结果均有所改善33。因此,临床医师需意识到这些药物的潜在不良事件,并根据患者用药史来协助诊断8,19,33。1 1 3 炎症性肠病 炎症性肠病包括 CD 和溃疡性结肠炎15
9、,17。目前,炎症性肠病的发病机制尚不明确,主要与遗传、环境及肠道微生物群相关28,37-38。炎症性肠病显著特征是肠道菌群失调28,37-39。肠道菌群失调后,细菌及其产物等抗原不仅能破坏肠道屏障完整性,还可刺激肠道淋巴组织发生免疫反应,从而造成局部黏膜损害39-41。内镜下可观察到局部黏膜水肿、红斑、糜烂、溃疡、狭窄、瘘管等;组织学上可见隐窝炎、隐窝脓肿、局灶性慢性炎症和非干酪样肉芽肿等19,32,42。其中,CD 最常导致 ITIUs,典型临床表现是腹痛、腹泻和体质量减轻8,19,32,39,42。如有上述症状,尤其是年轻患者,要注意 CD 的可能,若伴肛周病变或肠外表现时,应高度怀疑
10、CD32。CD 的内镜下可见纵行溃疡、卵石样外观,病变间黏膜外观正常32,39。部分 CD 患者早期症状不典型,粪便钙卫蛋白、内镜检查、组织学检查及随访可协助明确诊断19,22,32,37,39,43。1 1 4 嗜酸性胃肠炎 嗜酸性胃肠炎患者常存在个人或家庭食物过敏和特应性疾病史,现主要认为是过敏诱发炎症反应,导致组织和血液嗜酸性粒细胞增多,从而引起 TI 黏膜损害15,35,44。其临床表现无特异性,内镜下可观察到黏膜水肿、点状红斑和阿弗他溃疡等;实验室检查可有过敏原筛查阳性、外周嗜酸性粒细胞增多及血清免疫球蛋白 E 水平升高;组织学检查显示嗜酸性粒细胞增多是诊断本病的金标准15,19,4
11、4-45。1 1 5 缺血性肠病 缺血性肠病患者可出现回结肠支动脉痉挛、狭窄,引起 TI 局部缺血,从而导致 ITIUs,主要见于患有动脉粥样硬化性血管疾病的老年患者,易在低容量状态(心力衰竭、休克等)时出现15。内镜下可观察到在受累和未受累区域之间有清晰边界的节段性分布,部分受累肠壁可见散在溃疡,多层螺旋 CT 血管造影及内镜检查可协助诊断46。1 1 6 肿瘤 可导致 ITIUs 的肿瘤包括淋巴瘤、腺癌及间质瘤等15,18,19,47。其中,淋巴瘤较为常见19。小肠淋巴瘤起源于黏膜下层的淋巴样滤泡,常表现为单个或多个节段性(1.57.0 cm)的环状黏膜增厚致管腔变窄,部分黏膜溃烂,类似
12、CD,CT 及组织学检查可明确诊断18-19,48。1 1 7 其他 免疫系统疾病(白塞病、强直性脊柱炎及类风湿性关节炎等)、放射性肠病及子宫内膜异位症等也可导致 ITIUs15-16,18-19。此外,有研究认为,心理压力、肥胖以及幽门螺旋杆菌感染是小肠黏膜病变的危险因素41,49-51。动物实验研究显示,压力可导致小鼠出现回肠炎症性疾病,这可能是因为心理压力不仅损害肠道中由白细胞介素 22 驱动的保护性免疫,导致回肠黏膜完整性被破坏及通透性增加,还使回肠肠杆菌科细菌数量增加,导致肠道菌群失调,最终造成 TI 黏膜损害49-50。1 2 治疗方法 对于病因明确的 ITIUs,应及时针对病因进
13、行治疗。对于感染相关的 ITIUs,首要原则是控制感染,肠结核相关的 ITIUs 应早期抗结核治疗29。对于药物相关的 ITIUs,停药是治疗的较好选择33。但若是非甾体类抗炎药相关的 ITIUs,且患者无法停药时,则可使用米索前列醇及瑞巴派特治疗 ITIUs52-53。对于炎症性肠病相关的 ITIUs,可使用氨基水杨酸制剂、硫嘌呤类药物及生物制剂等治疗32,37,39。对于嗜酸性胃肠炎相关的 ITIUs,可使用饮食疗法或糖皮质激素治疗44-45。对于心理压力大的患者,必要时可给予抗抑郁药物治疗54。2 非特异性 ITIUs2 1 非特异性 ITIUs 定义及临床特点 非特异性ITIUs 是指
14、溃疡仅发生在 TI,无小肠其余部分及上消化道受累,且病理表现为非特异性炎症反应,是 TI的慢性溃疡性疾病11。目前,对于这种疾病的认识仍不完整,如发病机制、临床特征、诊治等,此类患者往往在常规结肠镜检查时被发现12,55。其常见的临床表现为腹痛、腹泻、腹胀、便秘、血便,约 16%的患者可无症状55。内镜下表现为 TI 黏膜充血、水肿、溃疡等21,55。2 2 非特异性 ITIUs 与 CD 间关系 有研究认为,非特异性 ITIUs 是 CD 的早期阶段或 CD 的一种亚型18,22-26。Chang 等7回顾性分析 93 例非特异性215创伤与急危重病医学 2023 年 5 月 第 11 卷
15、第 3 期Trauma and Critical Care Medicine May 2023 Vol.11,No.3ITIUs 患者临床资料,随访 32 个月后,1 例患者确诊为 CD。Mehta 等8对 33 例非特异性 ITIUs 患者随访 36 个月,1 例诊断为 CD。张萃等10研究报道,22 例诊断为非特异性 ITIUs 患者在平均随访 1 年后多恢复正常,均未发展为 CD。Li 等55前瞻性纳入82 例非特异性 ITIUs 患者,随访 1 年后,患者均未出现新的症状及肠道并发症。一些早期 CD 可表现为非特异性 ITIUs,且早期CD 的临床表现不典型8,22-23,43。因此,
16、可造成诊断延迟8,56。CD 可合并肠道狭窄、瘘管或脓肿等多种严重并发症57。因此,若初诊为非特异性 ITIUs 的患者存在胃肠道症状或实验室检查异常,尤其是红细胞沉降率升高、粪便钙卫蛋白 50 g/g,则可使用胶囊内镜、小肠镜、胃镜、CT/MR 小肠造影以及多段(包括病变部位和非病变部位)多点取材等检查手段以明确是否为早期 CD 并实施后续治疗措施20,32,37,58-59。从非特异性 ITIUs 进展至 CD 往往需要很长时间,ITIUs 与早期 CD 之间是否存在确切的必然关系尚需进一步研究探讨。2 3 治疗方法 对于非特异性ITIUs,定期随访是有必要的。其中,对于无症状患者,无需特
17、殊治疗7,10-12,16,20;对于有症状者,若溃疡持续存在且伴有实验室指标及影像学异常,则应加强随访,尽早明确病因并行病因治疗10,20,25。目前,有国内学者建议使用美沙拉嗪、复方谷氨酰胺、益生菌类药物或中药治疗非特异性 ITIUs,预后一般较好60-62。一项前瞻性随机对照试验评估了口服美沙拉秦治疗非特异性 ITIUs 的疗效,口服美沙拉嗪(4 g/次,1 次/d)治疗 3 个月的患者与仅进行随访无特殊干预的患者第 6 个月和第12 个月的临床及内镜缓解率均无显著差异55。因此,对于非特异性 ITIUs,尚无明确治疗标准和国际认可治疗方案,仍需进一步的临床研究来探讨。3 结语ITIUs
18、 可由多种病因引起,诊断时应结合病史、临床表现以及实验室检查等。对于病因明确的ITIUs 患者,应针对病因治疗。对于非特异性 ITIUs患者,若无症状,建议随访;若有症状,建议对症支持治疗。此外,仍需警惕非特异性 ITIUs 是早期 CD 的可能性,未来需进行更多研究来探讨两者间相关性。参考文献:1 Van Kruiningen HJ,West AB,Freda BJ,et al.Distribution of Pey-er s patches in the distal ileum J.Inflamm Bowel Dis,2002,8(3):180-185.2 王 军,姚 健,李学林,等.电
19、子肠镜对回肠末端病变的诊断价值 J.广东医学,2010,31(17):2200.3 Cherian S,Singh P.Is routine ileoscopy useful?An observational study of procedure times,diagnostic yield,and learning curve J.Am J Gastroenterol,2004,99(12):2324-2329.4 Bhasin DK,Goenka MK,Dhavan S,et al.Diagnostic value of ileoscopy:a report from IndiaJ.J C
20、lin Gastroenterol,2000,31(2):144-146.5 Powell N,Knight H,Dunn J,et al.Images of the terminal ileum are more convincing than cecal images for verifying the extent of colonoscopyJ.Endoscopy,2011,43(3):196-201.6 Neilson LJ,Bevan R,Panter S,et al.Terminal ileal intubation and biopsy in routine colonosco
21、py practiceJ.Expert Rev Gastroen-terol Hepatol,2015,9(5):567-574.7 Chang HS,Lee D,Kim JC,et al.Isolated terminal ileal ulcerations in asymptomatic individuals:natural course and clinical signifi-canceJ.Gastrointest Endosc,2010,72(6):1226-1232.8 Mehta V,Gupta A,Mahajan R,et al.Symptomatic isolated te
22、rmi-nal ileal ulcers:etiology and clinical significanceJ.Endosc Int Open,2017,5(7):E539-E546.9 Kedia S,Kurrey L,Pratap Mouli V,et al.Frequency,natural course and clinical significance of symptomatic terminal ile-itisJ.J Dig Dis,2016,17(1):36-43.10 张 萃,欧阳钦.局限性非特异性回盲部炎症 66 例的回顾与随访 J.南方医科大学学报,2016,36(6
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 孤立 回肠 末端 溃疡 研究进展
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【自信****多点】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【自信****多点】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。