颅内海绵状血管瘤法医学鉴定1例_王森.pdf
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1、法 医 学 杂 志 2023年 2月 第39卷 第1期颅内海绵状血管瘤法医学鉴定1例王森1,2,朱晔3,王飞翔41.广西医科大学基础医学院,广西 南宁 530021;2.广西医科大学第一临床医学院法医学系,广西 南宁 530021;3.武汉平安法医司法鉴定所,湖北 武汉 430071;4.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 司法部司法鉴定重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台,上海 200063关键词:法医学;创伤和损伤;颅内海绵状血管瘤;损伤程度;重新鉴定中图分类号:DF795.4 文献标志码:B doi:10.12116/j.issn.1004-5619.2021.211203
2、文章编号:1004-5619(2023)01-0099-041案例1.1 简要案情许某,男,48 岁,某年 2 月 25 日因纠纷遭他人殴打致额面部受伤。3月 12日某鉴定机构鉴定许某因外伤致颅内(右侧颞叶底部)出血构成轻伤一级,其左额面部软组织创、左额面部软组织挫伤已分别构成轻微伤。同年4月12日委托人要求对许某损伤程度、因果关系进行法医学重新鉴定。1.2 病史摘要某年2月25日许某因“头部外伤0.5 h,无头晕、呕吐”就诊于某人民医院分院。查体:神清,对答切题,双侧瞳孔等大等圆,对光反射正常,额部左侧见一裂伤,长约 1.5 cm,伴出血,四肢活动可。诊断为头部外伤。头颅CT示:右侧颞叶片状
3、高密度影,考虑出血灶可能,额部左侧皮下软组织肿胀。损伤当年 2月 26日复查头颅 CT片示:右侧颞叶片状高密度影,与2月25日大致相仿,出血灶可能,左侧额部皮下软组织肿胀。损伤当年 3月 14日复查头颅 CT片示:右侧颞叶片状高密度影,与 2月 26日大致相仿,结合病史及既往CT、MRI片,考虑占位。损伤当年 4月 6日头颅 MRI片示:右侧颞叶海绵状血管瘤。1.3 法医学检验查阅损伤当日(2月25日)监控视频显示,许某被他人用玻璃瓶砸伤额部左侧。许某神清语晰,自行入室,检查合作。额部左侧见一长1.3 cm条状皮肤瘢痕,色淡红,颅神经征阴性。四肢肌力5级,肌张力正常,皮肤触痛觉存在。1.4 阅
4、片所见损伤当日(2月25日)头颅CT平扫(图1)+图像重组片示:额部左侧头皮软组织肿胀,右侧颞叶见类圆形高密度影,中线结构居中。损伤当年2月26日头颅CT平扫+图像重组片示:额部左侧头皮软组织肿胀较前恢复,右侧颞叶见类圆形高密度影,较前无动态变化。损伤当年 2月 28日头颅 MRI片(图 2)示:右侧颞叶见类圆形异常信号影,呈 T1高信号;液体衰减反转恢复(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)中央不均匀片状高信号,周边低信号,增强后未见明显强化。损伤当年3月1日头颅CT血管造影片示:双侧颈内动脉及椎基底动脉未见明显异常,右侧颞叶斑片状高密度影。损
5、伤当年3月14日头颅CT平扫+图像重组片示:左额部头皮软组织肿胀已恢复,右侧颞叶见类圆形高密度影,较前无动态变化。案例报道 基金项目:广西医科大学 2022 年大学生就业创业课题资助项目(2022JCB07);2022 年度广西医科大学“四新”立项资助项目(SX202229);上海市法医学重点实验室资助项目(21DZ2270800);司法部司法鉴定重点实验室资助项目;上海市司法鉴定专业技术服务平台资助项目作者简介:王森(1989),男,硕士,讲师,主要从事法医临床学教学、鉴定及研究;E-mail:通信作者:王飞翔,男,硕士,主任法医师,主要从事法医临床学鉴定及研究;E-mail:引用格式:王森
6、,朱晔,王飞翔.颅内海绵状血管瘤法医学鉴定1例J.法医学杂志,2023,39(1):99-102.To cite:WANG S,ZHU Y,WANG F X.Forensic examination of intracranial cavernous angioma:A case reportJ.Fayixue Zazhi,2023,39(1):99-102.99Journal of Forensic Medicine,February 2023,Vol.39,No.1损伤当年 4月 6日头颅 MRI片示:右侧颞叶见类圆形异常信号影,较前无动态变化。影像学诊断:右侧颞叶海绵状血管瘤。损伤当年
7、4 月 12 日头颅 CT 平扫(图 3)+图像重组片示:右侧颞叶见类圆形高密度影,较前无动态变化。综合上述影像学所见,右侧颞叶类圆形异常影,符合占位性病变。1.5 鉴定意见被鉴定人许某遭他人打伤,致额部左侧皮肤挫裂创,其右侧颞叶类圆形高密度影,考虑系自身占位性病变,与本次头部外伤之间存在因果关系依据不足。其损伤后遗留面部条状皮肤瘢痕,单条长度未达4.5 cm,依据 人体损伤程度鉴定标准(以下简称 标准)第5.2.5 b)条、第5.2.5 c)条之规定,评定为轻微伤。2讨论2.1 关于颅内海绵状血管瘤颅内海绵状血管瘤(intracranial cavernous angioma,ICA)为 颅
8、 内 血 管 畸 形(intracranial vascular malformation,IVM)的 1种,发病率仅次于脑动静脉畸形,位居 IVM 的第 2 位1-3,发生率为 0.4%0.5%2,4-5,约占脑血管畸形的 5%15%。ICA多发生在青壮年,男性略多于女性2。ICA 患者临床表现差异性较大,大部分患者因癫痫发作、颅内出血、头痛头晕、视力障碍、运动及感觉障碍等神经功能损害症状而就诊,少部分患者无明显临床症状,多在体检时发现。ICA通常被认为是胚胎时期第38周中胚层分化障碍所致的先天性疾病6,本质上是一种血管畸形,而非真正的肿瘤1-3,5-6。根据病灶发生部位,临床将其分为脑内型
9、和脑外型,临床上以脑内型多见。脑内型起源于脑实质,脑外型起源于硬脑膜的血管系统。脑内型ICA可发生在中枢神经系统任何部位,病灶位置以幕上多见,如颞叶、额叶、外侧裂、基底节区、脑干等部位。脑外型主要发生在颅中窝,尤其是海绵窦区6。从形态学来说,ICA 是由众多薄壁血管组成的异常海绵状血管团,瘤体血管壁由内皮细胞、成纤维细胞构成,缺少平滑肌、弹性膜等组织;瘤体内血流缓慢,缺乏明显的供血动脉和引流静脉,易发生反复出血、血栓形成、钙化等继发性病理变化,是ICA影像学表现的基础。ICA 大多为单发、界限比较清楚的血管团(病灶),少数为多个病灶(颅内多发海绵状血管瘤)。颅内多发海绵状血管瘤具有家族遗传倾向
10、,发生率为15%20%,已被证实属常染色体不完全显性遗传,突变基因位于第 7对染色体上,通常在 2040岁时出现症状而被发现2,7-8。本案例为右侧颞叶单发病灶,属于脑内型ICA。2.2 ICA鉴定要点2.2.1 原发损伤的认定(1)应明确被鉴定人存在颅脑外伤史;(2)对应颅脑处是否伴有头皮挫伤、出血、颅骨骨折。本案例中,当天监控视频显示许某被他人用玻璃瓶砸伤额部左侧,于伤后0.5 h入院治疗,可对其外伤给予认定。2.2.2 系统而全面的检查检查包括:(1)结合伤后病史、照片及伤处视诊和触诊。(2)审阅急诊病历或首诊病历,关注是否有头痛、呕吐、意识模糊、烦躁等颅内出血的症状及体征。(3)CT检
11、查。ICA 病灶在 CT资料上通常表现为类圆形稍高密度病灶,增高的密度代表钙化、出血或二者均有,占位效应不明显;若病灶不伴有出血或钙化,CT 对 ICA 的敏感性不如 MRI。(4)MRI检查。MRI是诊断ICA的金标准,典型表现是ICA在T2WI病灶核心呈网格状或“桑葚状”混杂信号,病灶周围有环形低信321图1 损伤当日头颅CT片;图2 损伤当年2月28日头颅MRI片;图3 损伤当年4月12日头颅CT片。Fig.1 The CT imaging of the head on the day of the injury;Fig.2 The MRI scan of the head on Feb
12、ruary 28 of the injury year;Fig.3 The CT scan of the head on April 12 of the injury year.100法 医 学 杂 志 2023年 2月 第39卷 第1期号带,这种低信号带是诊断 ICA 的重要依据6,9;磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)显示ICA病灶较常规MRI更明显,可用于更微小病灶的诊断10。(5)影像学动态随访。若为出血,随访会有动态改变,而颅内海绵状血管瘤一般无动态改变。本案例中,被鉴定人伤后 0.5 h 病史记载“神清,对答切题,额部左侧见一裂
13、伤,长约 1.5 cm,伴出血”,表明其头部外伤史明确,但未见颅内高压症状(颅内出血导致)。受伤当天及第 2 天头颅 CT 检查提示右侧颞叶片状高密度影,考虑出血灶可能,左侧额部皮下软组织肿胀。伤后第 3天头颅 MRI检查提示右侧颞叶见类圆形异常信号影,呈 T1高信号,FLAIR 中央高、周边低信号。伤后3周(3月14日)复查头颅CT提示右侧颞叶片状高密度影,与受伤当日相比无明显变化。伤后 40 d(4月 6日)复查头颅 MRI与伤后第 3天MRI 检查无动态变化,诊断为右侧颞叶海绵状血管瘤。结合本鉴定中心复查头颅 CT(伤后 47 d)提示右侧颞叶见类圆形高密度影,较前无动态变化。综上分析,
14、认为其右侧颞叶类圆形高密度影,形态、密度等随时间变化无动态改变,不符合外伤后脑出血灶的演变规律,考虑系自身疾病(右侧颞叶海绵状血管瘤),与本次头部外伤之间存在因果关系依据不足。影像学动态随访是非常有必要的,本例初次鉴定时没有注意动态随访观察,导致鉴定意见偏差。2.2.3 伤病关系分析ICA伤病关系分析依据 标准 4.3伤病关系处理原则11,笔者认为主要有以下几种情况:(1)外伤史不明确。伤后间隔一段时间报案,影像学检查明确 ICA诊断,此时认定 ICA 与外伤之间因果关系依据不足。(2)外伤作用轻微,仅头皮挫裂伤未见颅骨骨折,经影像学动态观察诊断 ICA且瘤体未出血,此时认定 ICA与外伤之间
15、因果关系依据不足(类似本案例)。(3)外伤作用轻微,仅头皮挫裂伤未见颅骨骨折,经影像学动态观察诊断 ICA 且伴瘤体破裂出血(或手术证实ICA 瘤体新鲜出血),此时认为 ICA(自身疾病)与外伤共同导致瘤体破裂出血,可根据具体情况考虑按标准 第 4.3.2条伤病作用相当,降低损伤程度等级评定,或按 标准 第 4.3.3条认为本次损伤为次要或轻微作用,不进行损伤程度评定,只说明因果关系。(4)外伤作用较重,同时存在头皮挫裂伤和颅骨骨折,经影像学动态观察诊断 ICA 伴瘤体破裂出血(或手术证实 ICA 瘤体新鲜出血),认定 ICA 与外伤共同导致瘤体破裂出血,此时可考虑按 标准 第 4.3.2条伤
16、病作用相当,降低损伤程度等级评定。参考文献:1刘彤华.刘彤华诊断病理学M.4版.北京:人民卫生出版社,2018:1120.LIU T H.Liu Tonghua diagnostic pathologyM.4th ed.Beijing:Peoples Medical Publishing House,2018:1120.2王鲁宁,卢德宏,桂秋萍.黄克维临床神经病理学M.北京:北京大学医学出版社,2010:32-35.WANG L N,LU D H,GUI Q P.Huang Kewei clinical neuropathologyM.Beijing:Peking University Med
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