1例PICC导管置入后纤维...致拔管困难患儿的护理及反思_周明雅.pdf
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1、DOI1019791/j cnki 1006-6411 2023 01 044工作单位苏州大学附属儿童医院普外科苏州215000作者简介周明雅,女,本科,主管护师收稿日期2021-11-07 个案护理1 例 PICC 导管置入后纤维蛋白鞘形成致拔管困难患儿的护理及反思周明雅摘要总结 1 例带管 224 d 的 PICC 导管因纤维蛋白鞘形成致小肠造瘘术后中度营养不良患儿拔管困难的护理体会。主要护理措施包括:分析导致 PICC 拔管困难的原因;制定 PICC 拔管困难的操作流程并实施正确的拔管方法;完善发生导管断管的应急预案;预防 PICC 拔除后出现感染、静脉血栓等并发症的发生。经过上述护理措
2、施的实施后,拔管成功,拔管后 1 个月门诊随访行B 超检查,显示血管内的纤维蛋白鞘已吸收。关键词经外周静脉置入中心静脉导管;纤维蛋白鞘;拔管困难;护理经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripheral-ly inserted central catheter,PICC)已广泛应用于临床,具有置管成功率高、节省人力和时间、并发症少、操作简单安全、不限制患者臂部活动等优点1,但在使用的过程中也会出现一些相关并发症,有文献报道 PICC 拔管困难发生率为 98%2。纤维蛋白鞘包裹在中心静脉导管的表面,开始于导管与静脉壁的接触点,主要成分包括细胞成分和非细胞成分3,纤维蛋白销形成后临床表现为往导管里
3、推注液体相对通畅,但抽回血比较困难。目前国内外对于纤维蛋白鞘的形成还没有准确定论,学者们普遍认为与导管相关性血栓形成有关,而血栓形成有3 个重要因素,即血管内皮损伤、血流速度减慢和机体高凝状态。其形成过程是机体对 PICC 导管这一异物侵入的保护性反应,是机体自身调节和修复的过程4。2019 年 2 月本院收治了 1 例 PICC 导管置入后纤维蛋白鞘形成致拔管困难的患儿,经多学科会诊合作后成功拔管,未出现相关并发症并顺利出院,拔管后 1 个月门诊随访行 B 超检查,显示血管内的纤维蛋白鞘已吸收,现将护理体会总结如下。1临床资料患者,男,9 岁,诊断:小肠造瘘术后,中度营养不良。患儿 2018
4、 年 6 月 15 日因“阵发性腹痛伴呕吐两天余”入院,予结肠灌洗、抗炎、补液治疗。6 月18 日患儿腹痛明显,行 X 线检查提示:肠梗阻,于 6月 18 日在全麻下行“剖腹探查+肠粘连松解术+坏死肠管切除+肠吻合术”。6 月 27 日患儿出现间断腹痛、腹胀伴呕吐,复查腹部立位平片提示肠梗阻,于7 月4 日在全麻下行“肠粘连部分松解+小肠双腔造瘘+腹腔引流术”;遵医嘱于 7 月 20 日经右侧贵要静脉行 PICC 置管术,置入30 cm,外露3 cm,采用美德康公司生产的 4FrPICC,导管为无瓣膜聚氨酯材质导管,采用 B 超引导下穿刺,一次性成功置入,抽回血通畅,胸片 X 线显示:PICC
5、 置管后头端位于 T8 水平,置管后按 PICC 维护标准护理。患儿于 2019 年 2 月 12 日再次入院准备择期行关瘘手术,入院后护理体格检查:体温 367,脉搏 108次/min,呼吸 20 次/min,体重 20 kg,H:130 cm,BP:102/70 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)。腹部造口周围皮肤完整,无破损,肠管血运好,排便通畅,造口袋使用中,右侧上肢置入一根 4FrPICC,外露 3 cm,抽回血通畅,穿刺点处无渗血、无渗液,周围皮肤无破损,贴膜无卷边、无松动。2019 年 2 月 15 日在全麻下行“肠粘连松解术+小肠关瘘术+腹腔引流术”,手术顺利,在本院输
6、液期间,无静脉炎、感染等并发症发生。患儿经精心护理后康复,遵医嘱于 2 月 28日拔除 PICC,患儿带管时间为 224 d,拔管前让家属签署拔管同意书并告知拔管风险。床位护士将患儿带入操作室,让患儿平躺在操作台上,右侧上肢外展与身体呈 90,用 3M 中心静脉换药包中的酒精棉棒先清洁穿刺点周围皮肤,再用碘伏棉棒消毒穿刺点及周围皮肤及导管后准备拔管,开始拔管时稍有阻力,但可移动,拔出导管 13 cm 后出现嵌顿,阻力较大,不能拔出,患儿紧张、哭闹、不配合、肢体扭曲,主诉疼痛,采用 NS 量表评估,疼痛评分为 5 分,请多学科合作会诊,经专家会诊后予 X 线检查,胸片 X线显示:PICC 头端位
7、于右侧锁骨下,未打结。继续为其进行湿热敷,调整导管位置,改变体位,改变肢体位置,拔管过程中缓慢、平稳、有间歇,对患儿采用心理护理等方法后成功拔出 PICC 导管,测量导管长度为 33 cm,见导管前端 45 cm 处有粉红色、白色纤维鞘状物包裹,不易剥离,拔管后患者生命体征平951当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 1 期(上旬刊)稳,穿刺点用无菌纱布按压 10 min 后无出血,以穿刺点为中心用术后宁敷料封闭,24 h 后撕除术后宁,穿刺点无渗血、无渗液,穿刺点表皮形成,于 3 月2 日顺利出院。拔管后 1 个月门诊随访行 B 超检查,显示血管内的纤维蛋白鞘已吸收。2护理难点及重点
8、21护理难点:4Fr 无瓣膜聚氨酯材质 PICC 导管拔管困难的原因分析211血管痉挛和血管收缩刚进入操作室准备拔管时患儿由于本身性格内向、胆小,焦虑和恐惧,使交感神经过度兴奋,引起血管的痉挛或血管的收缩,当出现拔管困难时,更加增加了该患儿的紧张情绪,加上患儿一定程度的不适感和疼痛感,从而增加血管的痉挛和进一步的收缩,增加拔管的难度5。212纤维蛋白鞘的形成纤维蛋白鞘包裹于导管表面,有研究证实 PICC 导管置入后可造成血管内皮的损伤,导管在体内留置过程中对静脉壁的持续压迫以及导管在体内随着患者呼吸、心跳、机体活动对血管壁造成的慢性摩擦,均可导致血管内皮损伤,患儿术后 D-二聚体增高。血管内皮
9、损伤、血流速度减慢、机体高凝状态是血栓形成的主要原因,也被认为是纤维蛋白鞘形成的基础4。213导管留置时间过长导管在患儿静脉内留置时间过长,与静脉壁粘连可以引起拔管困难6。该患儿带管时间为224 d,留置时间过长可使血管内膜受损,导管对血管内膜存在机械性刺激,内膜细胞损伤可导致组织因子释放,从而引起拔管困难。214体位不当拔管前请家属签署拔除中心静脉导管同意书并告知拔管风险,床位护士将患儿带入操作室,让患儿平躺在操作台上,右侧上肢外展与身体呈 90,用 3M 中心静脉换药包中的酒精棉棒先清洁穿刺点周围皮肤,再用碘伏棉棒消毒穿刺点及周围皮肤和导管后准备拔管,开始拔管时稍有阻力,拔至 13 cm
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