反复冠状动脉弥漫性痉挛合并呼吸暂停综合征致急性心肌梗死及恶性心律失常1例.pdf
《反复冠状动脉弥漫性痉挛合并呼吸暂停综合征致急性心肌梗死及恶性心律失常1例.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《反复冠状动脉弥漫性痉挛合并呼吸暂停综合征致急性心肌梗死及恶性心律失常1例.pdf(3页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、中国循证心血管医学杂志2023年7月第15卷第7期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,July,2023,Vol.15,No.7 876 病例报告 反复冠状动脉弥漫性痉挛合并呼吸暂停综合征致急性心肌梗死及恶性心律失常1例蔡细旋1,陈伟国1,常盼1,王西辉1,王建榜1基金项目:陕西省科学技术厅项目(2021JQ-787)作者单位:1 710038 西安,西安医学院第二附属医院心血管内科通讯作者:陈伟国,E-mail:doi:10.3969/j.issn.1674-4055.2023.07.27冠状动脉血管痉挛(CAS)是一种可逆性弥漫性或局灶性的心外膜冠状动脉(冠
2、脉)血管收缩,表现为无症状性心肌缺血、恶性心律失常及包括心肌梗死或心源性休克在内的急性冠脉综合征的任何冠脉疾病表现1。本文以反复冠脉痉挛合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征致急性心肌梗死及恶性心律失常1例并结合相关文献复习,探讨冠脉痉挛的诊治要点。1 病例患者男性,54岁,主因“阵发性胸闷,胸痛并加重3 d”于2020-7-26入院,患者自诉发病以来,夜间因打呼噜及呼吸暂停导致睡眠质量较差;吸烟史30余年,20支/d。心电图提示T波轻度改变;肌钙蛋白及心肌酶(-),冠脉造影示:前降支(LAD)79段发育细小,回旋支(LCX)11段局限性40%狭窄;LCX1215段发育细小;右冠脉(RCA)2段局
3、限性50%70%狭窄,RCA3段局限性30%狭窄,余血管未见明显狭窄。睡眠监测报告提示:符合轻度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;重度低氧血症(低通气指数,AHI=17);初步诊断:冠脉动脉粥样硬化性心脏病(冠心病);轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征;高血压病1级。患者于造影术后第2 d清晨07:45突然胸痛伴大汗,心电监护示:血压76/45 mmhg(1 mmHg=0.133kPa),心率40 次/min,急查心电图示:、aVF导联ST段抬高,对应胸前导联ST段明显压低。急查冠脉造影示:RCA1段开口弥漫性痉挛狭窄50%60%,RCA2段局限性50%70%狭窄,RCA3段局限性30%狭窄,余血管较
4、前未见明显狭窄。冠脉内推注硝酸甘油100 g后,复查造影:RCA近段明显减轻;左冠较前未见明显变化;复查心电图(08:48)示:各导联ST段均回到基线水平,肌钙蛋白 0.01 ng/ml。结合两次冠脉造影检查确诊为冠脉痉挛综合征。术后给予硝酸异山梨酯缓释胶囊50 mg,1/d,尼可地尔5 mg,3/d,地尔硫卓片30 mg,3/d,经抗冠脉痉挛及冠心病二级预防用药后,胸痛无再次发作,患者病情平稳出院,出院1月后复查24 h动态心电图未见明显异常。2020-9-20清晨06:41患者在家中再次出现胸闷及胸痛,服药后症状缓解不明显,08:30出现胸骨后剧烈持续性疼痛伴大汗,随之意识障碍,大汗、抽搐
5、伴晕厥,经120送入我院急诊后立即给予心电监护示(09:31):SPO2 30%,【中图分类号】R542.22 【文献标志码】A 开放科学(源服务)标识码(OSID)呼吸6 次/min,血压、心率均未测出,心电图示(09:32):窦性心动过缓,度房室传导阻滞,室性早搏,广泛肢体导联ST段抬高(图1a),立即给予胸外按压、气管插管、胃肠减压等抢救措施。血压(09:39):85/55 mmhg,心率57 次/min,复查心电图示:窦性心律过缓,心率57 次/min,广泛下壁心肌梗死(图1b),患者意识逐渐转清,胸痛明显好转,恶心呕吐,呕吐物为咖啡样,胃内容物,复查心电图示(09:55):房性早搏,
6、提示ST段较前明显回落(图1c),收心内科CCU进一步治疗。入科后再次复查心电图示(10:20):窦性心率61 次/min;频发房早(二联律),阵发性交界性心动过速,各导联ST段较前明显回落(图1d);加大抗冠脉痉挛药物、护胃等对症治疗后,患者病情平稳,胸痛胸闷未再发作,1周后病情平稳出院;随访半年胸闷胸痛未再发作。行超声心动图示:左室侧壁心尖段运动博幅减低;升主动脉内径增宽;左室收缩功能正常,舒张功能减低;二、三尖瓣少量返流。肌钙蛋白 0.04 ng/ml;肌酸激酶149 U/L;24 h动态心电图示:窦性心律,心率60 bpm,最慢心率45 bpm发生于03:11;最快心率110 bpm
7、发生于08:05。共分析心博总数696 725次,室性早搏16个,占总心博1%(1次/h);最多室性早搏发生于08时共3个,、aVF,V4V6导联部分时段低平、倒置,ST段无明显改变,心率变异性在正常范围内。血脂四项:总胆固醇(TC)2.33 mmol/l;三酰甘油(TG)0.59 mmol/l;高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.06 mmol/l;低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.15 mmol/l。2 讨论自1959年PrincezMetal等首次描述“CAS”的临床特 图1 患者心电图(2020-09-20)877 中国循证心血管医学杂志2023年7月第15卷第7期 Chin J E
8、vid Based Cardiovasc Med,July,2023,Vol.15,No.7征,随之被证明冠脉挛痉是变异型心绞痛的一种机制1,这种症状不能用主要心外膜冠脉明显的固定性狭窄解释,从而导致典型的劳累相关性心绞痛,目前诊断主要根据患者特征性临床表现及捕捉到心外膜冠脉短暂且可逆的血管收缩:显著的ST段抬高心电图(一过性)常规心电图(ECG)或动态心电图(Holter)记录到至少有2个或以上导联ST段明显抬高(1 mm)和/或高耸T波(包括T波假性正常化在内的特征性ST-T改变),待心绞痛完全缓解后,心电图恢复至发作前状态;冠脉造影术中见明显的冠脉痉挛狭窄,减少阈值设置在50%、70%、
9、75%和90%以上,注射硝酸甘油后明显好转或完全恢复1;本例患者的发病特点为:多于夜间睡眠及清晨发作;发作持续时间短,心电图提示显著ST段抬高(一过性);第1次冠脉造影中右冠脉开口未见明显狭窄,疾病发作时冠脉造影示右冠开口处可见明显的冠脉痉挛狭窄,注射硝酸甘油后好转;以上均符合CAS的发病特点。患者再入院痉挛发作发生严重恶性心律失常及心源性休克,经及时的积极处置后,渡过心肌缺血风险期,住院期间加大抗痉挛药物后预后良好。目前经皮冠脉介入治疗(PCI)干预治疗及ICD(植入型体内除颤器)作为二级预防治疗在无明显器质性冠脉狭窄且出现严重恶性心律失常及心源性休克的患者确切指征仍存在争议。本例患者冠脉造
10、影结果处于支架植入临界值,出院后1个月出现恶性心律失常及心源性休克,心电图出现类似于希腊字母Lamba()形态。目前在心脏电生理基础研究的领域中已明确指出Lamba波()是一个与心室除极/复极均有异常的心电波形,是甄别高位猝死风险的心电学标志,临床对此类患者是否应及时行冠脉造影考虑PCI及ICD干预治疗而受益尚需进一步研究证实。此外,慢性炎症及氧化应激可通过不同的机制刺激血管收缩及内皮细胞功能障碍血管,使管腔狭窄;此时,CAG利用造影及填充血管腔轮廓的方法受到限制,对于狭窄程度40%或病变为偏心性,不能明确冠脉病变程度。因此,冠脉内成像有助于明确CAS的诊断以及了解其病理生理机制,其中IVUS
11、(血管内超声)能够分辨小病变部位板块的体积和负荷及斑块的成分,继而提供区分血管痉挛性心绞痛和非血管痉挛性心绞痛的线索。但令人遗憾的是,该患者及家属进行IVUS进一步明确冠脉狭窄程度及斑块性质的意愿较低。作者搜集了14例CAS并行IVUS检查的病例报道2-12,14例CAS患者中冠脉造影提示正常冠脉3例(2例在IVUS观察下可见冠脉病变),其余11例在冠脉造影下均有不同程度的狭窄,其中冠脉病变程度最重达80%,最轻达15%,狭窄范围波动在50%70%。结果显示即使冠脉造影中显示为正常冠脉,在IVUS下也提示了不同程度的病变,说明临床CAS患者单纯使用CAG判断CAS患者冠脉病变的程度常低估冠脉病
12、变的范围及狭窄程度。14例患者中7例在IVUS的指导下植入支架疗,预示着IVUS可进一步区别病变性质不稳定的斑块,为介入治疗提供决策性依据,并能够显示支架植入后支架与管壁的贴合性。CAS是一种严重且可能致命的病理变化,严重LTVA(VT或VF)导致SCD的风险很高。在最佳药物治疗下,血管痉挛性心绞痛的预后相当好5年随访中98%的无死亡率和92%的无主要不良心脏事件(MACE):定义为全因死亡、心源性死亡、支架内血栓(IST)、心肌梗死(MI)等13。相比之下,CAS后严重LTVA诱发的SCD复苏预后仍较差(72%的5年无MACE14。Simcha等15对8例患者CAS后严重LTVA诱发的SCD
13、复苏患者进行长期随访,其中7例植入ICD,结果显示患者出院后再次发生室性心律失常的中位时间为15个月,其中4例随访中记录到接受了适当的ICD电击治疗室性心律失常。目前,钙通道阻滞剂虽可控制CAS并确保良好的长期预后,但由于药物治疗的疗效丧失和许多患者的长期停药,植入式心律转复除颤器(ICD)或许可提供补充管理策略及个体化治疗,特别LTVA后存活的CAS患者这一类高危人群14。目前关于冠脉痉挛的易患因素的研究及病案报道中,主要集中在危险因素及诱发因素,危险因素主要包括:吸烟、饮酒、冠脉粥样硬化、高血压、高血脂、过敏(Kounis综合征)、血管炎或多种因素共存等;诱发因素主要包括:心理及躯体应激、
14、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、药物应用(乙酰胆碱、可卡因)等。本例患者两次发病均表现为右冠脉的局限性痉挛,结合既往病史及现病史,患者无明显的酗酒史、吸毒史,也无明显的心理应激因素及相关的药物应用,结合血常规及甲状腺功能等辅助检查排除过敏、甲亢等其他诱发因素,考虑其危险因素之一为吸烟。CAS的治疗重点是药物管理及生活方式的改善,而戒烟是改善生活方式的重要部分,长期吸烟可导致血管内皮功能紊乱,引起中枢神经及植物神经功能紊乱,从而诱发CAS,本例患者既往有吸烟史,自出院后仍未积极戒烟;另一个危险因素是患者第1次入院诊断为阻塞性呼吸暂停综合征(OSAHS),是睡眠时完全性或部分性上呼吸道的阻塞引起的反复
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 反复 冠状动脉 弥漫性 痉挛 合并 呼吸 暂停 综合征 急性 心肌梗死 恶性 心律失常
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【自信****多点】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【自信****多点】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。