城乡居民医保、老年人健康与医疗服务利用——来自五期CLHLS数据的证据.pdf
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1、 卫生服务研究城乡居民医保、老年人健康与医疗服务利用 来自五期 数据的证据张航空 马琦峰 李慧慧 中国人民大学人口与发展研究中心/交叉科学研究院 北京 首都经济贸易大学劳动经济学院 北京【摘 要】医疗保险作为我国社会保险制度的重要组成部分其能否有效改善参保人的健康水平及医疗服务利用状况一直是国内外学者们争论的焦点 本研究基于 年中国老年健康影响因素跟踪调查的五期平衡面板数据运用固定效应模型等方法分析城乡居民医保对参保老年人健康水平及医疗服务利用状况的影响 研究发现参加城乡居民医保并不能有效改善老年人的健康水平但却可以改善他们的医疗服务利用状况且对身体健康状况出现恶化的老年人影响更大 除此之外本
2、文并未发现支持城乡居民医保影响存在滞后的证据 基于此本文认为我国城乡居民医保制度的实际效果与其预期目标间仍存在一定的差距在我国医保扩面工作已取得长足进展的基础上未来我国的城乡居民医保制度建设应将重心转移至进一步提高保障水平、实现可持续发展上提升城乡居民医保的综合待遇重视发挥医保的疾病预防功能【关键词】城乡居民医保 老年人健康 医疗服务利用中图分类号:文献标识码:/:【】.【】基金项目:国家社会科学基金重大项目()作者简介:张航空(年)男副教授主要研究方向为老龄经济学:通讯作者:李慧慧:中国卫生政策研究 年 月第 卷第 期 问题提出 年医疗保障事业发展统计快报数据显示截至 年 底 基 本 医 疗
3、 保 险 参 保 人 数 达 万人覆盖面稳定在 以上 然而人群广覆盖只是基本医疗保险制度建设的阶段性成果在我国社会医疗保险事业深化发展的过程中不少学者开始关注到医疗保险对参保人健康水平及医疗服务利用状况可能产生的影响进而展开了一系列相关研究当前学者们在相关领域的研究中大致遵循两种思路:其一是采用单期或混合截面数据对参保人群(实验组)与未参保人群(对照组)间的健康水平或医疗服务利用状况进行横向比较用以评估医疗保险可能对参保者带来的影响但事实上参保人群与未参保人群间本身便可能存在着诸多潜在的异质性如与参保资质相挂钩的从业特征、影响医保参保决策的身体状况、经济水平与保健意识等 因此直接对两类人群的健
4、康水平或医疗服务利用状况进行横向比较这一做法不能精准地反映出参保行为对其影响的净效应其二是在横向比较的基础上关注到了参保状态的变化进而采用两期或多期非平衡面板数据同时估计群体维度(是否参保)与时间维度(参保前后)对参保人群健康水平或医疗服务利用状况的混合影响然而这种方法同样无法排除始终未参保人群特征可能对估计结果带来的干扰基于此本文使用中国老年健康影响因素跟踪调查 年期间的五期平衡面板数据将研究对象聚焦于首期调查时未参加城乡居民医保但在末期调查时完成参保的老年人通过对比同一群体参保前后健康水平及医疗服务利用状况的变化以分析参加城乡居民医保可能会对参保老年人带来的影响 相较于之前的文献本文不仅为
5、我国城乡居民医保制度的完善提供了宝贵参考更为今后相关领域的研究提供了全新的研究视角兼具一定的学术价值与现实意义 文献综述与研究假设 医疗保险对参保人健康水平的影响当前国内外学者在关于医疗保险与参保人健康之间关系的探讨上尚存在着较大的分歧 一方面大量研究表明医疗保险能够显著改善参保人的健康状况 国外学者通过对美国老年医疗保险项目的研究发现相较于未参保人群参加此项目的老年人在遭受疾病冲击后健康恶化的速度要更慢有研究发现参与医疗补助计划的成年人自评身心健康状况均优于未参加人群国内学者发现医疗保险能够显著促进参保人健康自评、提升参保人的认知能力、降低参保人的死亡风险等 另一方面也有不少研究表明医疗保险
6、并不能有效改善参保人的健康状况 国外学者发现美国老年医疗保险项目开始实施的前 年对 岁及以上人群的死亡率并未产生显著影响国内有研究发现参加医疗保险并不能有效改善参保人的健康自评与生理健康状况 基于以上两种截然不同的研究结论本文提出一组竞争性假设:参加城乡居民医保会显著改善老年人的健康水平:参加城乡居民医保并不会显著改善老年人的健康水平 医疗保险对医疗服务利用状况的影响 等通过分析兰德医保实验发现医疗保险能够明显提高参保人的医疗服务利用水平国内也学者发现社会医疗保险能够显著增加老年人的医疗消费水平并提高及时就医的概率然而尽管大量研究表明医疗保险能够有效改善参保人的医疗服务利用状况但学界同样也存在
7、着一些不同的声音如参加新农合并不会影响农村居民的自付医疗费用等基于以上观点围绕城乡居民医保与参保老年人医疗服务利用状况间的关系提出第二组竞争性假设:参加城乡居民医保会显著改善老年人的医疗服务利用状况:参加城乡居民医保并不会显著改善老年人的医疗服务利用状况大量研究表明老年人的医疗服务利用状况与其自身的健康水平间同样存在着紧密的联系相较于健康状况良好的老年人健康状况较差的老年人通常会对医疗服务资源有着更高的需求然而囿于有限的消费能力及不菲的服务价格这类人群未被满足的医疗服务需求往往也更多 据此本文推测城乡居民医保对参保老年人医疗服务利用状况的影响可能存在着健康层面上的异质性提出以下研究假设:老年人
8、的健康状况越差城乡居民医保对其医疗服务利用状况的改善作用就越明显 研究设计 数据来源中国 老 年 健 康 影 响 因 素 跟 踪 调 查()是由北京大学健康老龄与发展研究中心、国家发展研究院组织的老年人追踪调查项目调查覆盖 个省(自治区、直辖市)调查对象为 岁及以上的老年人在 年进行基线调查后分别于 年、年、年、年、年、年和 年进行了七轮跟踪调查本文选取 年的五期数据展开研究为对比同一群体参保前后健康水平与医疗服务利用状况的变化本文对原始样本进行了如下筛选:()将样本限定为参与 年五期调查的受访者剔除 年以后样本丢失或死亡的受访者保留 位受访者()剔除 年调查中已参保、年调查中始终未参保及参保
9、后退保的受访者保留 位受访者()剔除关键变量及控制变量缺失的受访者最终用于分析受访者健康水平与医疗服务利用状况的样本量分别为 和 个除此之外考虑到在长达 年的追踪调查过程中会有一部分老年人因为在追访期死亡而无法纳入分析样本当中可能会导致数据出现一定的右删失()问题对此本文也尝试对老年人参保行为与其死亡事件间的关系进行检验在剔除相关变量缺失的样本后最终用于生存分析的总样本量为 个 变量设置与描述性统计 因变量健康水平 通过“您觉得现在您自己的健康状况怎么样?”生成两组健康水平变量:()自评健康的连续变量得分越高代表受访者的健康水平越高()自评健康的虚拟变量将自评健康“良好”与“非常好”定义为“健
10、康”并赋值为 自评健康其他定义为“不健康”并赋值为 除此之外本文通过问卷中“过去一年来您觉得您的健康状况有没有改变?”生成一组健康水平的分类变量将健康状况“差多了”“差一些”“没变”“好一些”和“好多了”五种变化情形依次赋值 医疗服务利用状况 变量通过“您过去一年实际花费的门诊医疗费用总计多少元?”以及“您过去一年实际花费的住院医疗费用总计多少元?”两个题目共同生成加总计算获得受访者的年医疗服务总支出 在此基础上以 年为基期使用国家统计局发布的居民消费价格指数对五期调查中的医疗服务费用进行平价处理并取对数以减少该变量与其他变量间可能存在的数量级差异 自变量城乡居民医保参保情况 受访者回答参加新
11、型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险中的任何一种便视为其参加了城乡居民医保并将“参保”赋值为“未参保”赋值为 控制变量参考已有文献本文选取受访者的性别、年龄、民族、受教育年限、现居地、婚姻状况、存活子女数、是否与子女同住、工作属性、日常生活活动能力()、慢性病数量以及是否吸烟、是否经常饮酒、是否经常体育锻炼三种健康行为作为控制变量 各变量的描述统计结果与赋值情况详见下表 分析方法 固定效应模型由于本文的因变量主要包括了连续变量与虚拟变量两种为考察受访者在参加城乡居民医保前后自评健康及年医疗服务总支出的变化情况在 回归、回归的基础上建立固定效应模型通过控制模型中不随个体变化的不可观测性时间因
12、素解决时间层面上可能存在的遗漏变量问题 系统 ()方法在静态面板固定效应模型的基础上动态面板模型进一步纳入了受访者自评健康的滞后项作为自变量这种做法会使得模型更加具有动态解释能力但同时也会造成新的自变量(即因变量滞后项)与各截面上的时间效应和误差项相关从而产生内生性问题 为消除这一问题可能为模型估计所带来的影响选用系统 方法通过引入受访者健康水平变量的滞后项作为模型的工具变量从而综合利用水平变化和差分变化的信息对动态面板模型加以估计 问卷于 年的调查中首次设置医疗保险相关问题故本文以 年作为数据分析的初始期中国卫生政策研究 年 月第 卷第 期表 变量的描述统计与赋值变量名称变量赋值 年 年 年
13、均值标准差均值标准差均值标准差因变量 自评健康连续变量(分)自评健康健康 不健康 健康变化差多了 差一些 没变 好一些好多了 年医疗服务总支出连续变量(取对数)自变量 是否参保是 否 控制变量 性别男 女 年龄连续变量(岁)民族汉族 少数民族 受教育年限连续变量(年)现居地城镇 农村 婚姻状况有配偶 无配偶 存活子女数连续变量(个)是否与子女同住是 否 工作属性专业或管理工作 其他 连续变量(分)慢性病数量连续变量(种)是否吸烟是 否 是否经常喝酒是 否 是否经常锻炼是 否 比例风险模型为进一步检验老年人参保行为对其死亡风险的影响本文使用 比例风险模型进行了相应的生存分析 城乡居民医保对参保老
14、年人健康水平的影响 城乡居民医保对参保老年人自评健康影响的固定效应模型模型 是连续型自评健康作为因变量的回归结果模型 显示老年人在参加城乡居民医保后自评健康平均降低 分()模型 在加入控制变量后显著性水平有所下降但结果依旧显著此时老年人在参加城乡居民医保后自评健康平均会降低 分()模型 是虚拟型自评健康作为因变量的回归结果模型 显示老年人在参加城乡居民医保后报告健康的可能性是参保前的()模型 在加入控制变量后显著性水平同样有所下降但结果依旧显著此时老年人在参加城乡居民医保后报告健康的可能性是参保前的 ()综上模型 的回归结果均显示老年人在参加城乡居民医保后其健康水平会显著变差这与潘杰等研究结果
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