蔡连香运用“精血”理论辨治复发性流产经验探析.pdf
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1、医 学 传 薪212023 年总第 55 卷第 10 期复 发 性 流 产(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指配偶不变的情况下连续发生2次及以上妊娠28周前的胎儿丢失,包括连续发生的生化妊娠1。RSA临床发病率在1%5%,且随流产次数的增加而升高2。RSA病因复杂,临床特征具有高度异质性,目前治疗方案主要包括免疫治疗、抗凝治疗、辅助生殖技术等,但临床仍存在过度检查、诊断欠规范、超适应证用药等现象3-4。RSA属于中医学“滑胎”“数堕胎”“屡孕屡堕”等范畴,具有连续性、自然性和应期而下的特点。越来越多的研究表明,中医药可多途径、多靶点参与胚胎种植及发育,在
2、RSA的治疗中发挥一定优势5-6。蔡连香教授为第二、三、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,首都国医名师,从事妇科临床工作近60年,擅从“精血”阐述妇科疾病的病因病机、辨证论治及临床应用7。蔡师强调“精血”在孕育中的关键地位,认为精血亏虚是滑胎的根本原因,治疗上采用“孕前干预,培补养胎之源”及“孕后安胎,促进胚胎长养”的方法,灵活施治,每获良效。现将蔡师运用“精血”理论辨治复发性流产之经验介绍如下。1 精血为养胎之源1.1 胚胎禀受父母精血而成 精血为构成胚胎的原始物质,颅囟经曰:“一月为胎胞,精血凝也。”父母精血相合,进而形成胚胎,生命由之孕育。灵素节注类编亦云:“精血盛而凝结成孕
3、”,表明精血与胎孕密不可分。精乃身之本,先天之精源于父母,是构成胚胎的基本物质;后天之精来自脾胃化生的水谷精微,维持后天生理机能。妇人以血为本,血可滋养全身脏腑,血海充盈则胞宫得养。景岳全书脾胃曰:“人之始生,本乎精血之原非精血无以立形体之基。”精血旺盛,互根互用,才有孕育之可能。1.2 精满血足提供良好的胞宫孕育环境 胚胎着床及发育不仅需要优质胚胎,也需要与之同步的胞宫环境,良好的胞宫环境是胚胎着床及后续长养的必要条件。中医学认为,胞宫汇通冲任督带,出纳精气而成胎孕,其受肾主宰,赖肾精营血输注以发挥功能;傅青主女科826云:“精满则子宫易于摄精,血足则子宫易于容物。”“精满”“血足”才能提供
4、良好的胞宫孕育环境,若妇人精血不足、冲任不盛,则“胞宫血涸,胎形不长”。1.3 精血充盈使胎有所养、胎有所系 胎元赖母之精血滋养,沈氏女科辑要认为“妇人既娠,则精血养胎”,精血充盛,形体壮实,则胎元安固;验方新编妇科胎前门9言:“此证始因敛血以成胎,继因精血以长养,终因精血不足而萎堕”,表明胎元由精血而成、秉精血而养,亦因精血不足而堕。故蔡师认为,精血为孕育的物质基础,受孕贵在聚精养血,胎元赖精血之滋养方能稳固。1.4 精血与肾肝脾关系密切 蔡师认为精血充盛有赖于肾肝脾三脏健运。一方面,肾肝脾为精血化蔡连香运用“精血”理论辨治复发性流产经验探析李河桥 谢京红 杨 斌 乔一倬(中国中医科学院西苑
5、医院,北京100091)指导:蔡连香doi:10.19844/ki.1672-397X.2023.10.007摘 要 复发性流产是妊娠期常见疑难病,严重影响女性的生活质量。蔡连香教授认为精血贵为养胎之源,是胚胎形成的物质基础,是良好胞宫孕育环境的根本,是胎元稳固荣养的源泉。精血亏虚是复发性流产的根本原因,肾精不足、脾胃亏损、肝血不藏均可耗伤精血致胎元殒堕。治疗上重视精血,孕前干预,培补养胎之源,通过调补肾肝脾达到培补精血之目的,以自拟补肾助孕方加减;孕后安胎,促进胚胎长养,以自拟补肾安胎方随证施治。附验案1则以佐证。关键词 复发性流产;精血;名医经验;蔡连香基金项目 中国中医科学院科技创新工程
6、(CI2021A02408)医 学 传 薪222023 年总第 55 卷第 10 期生之源,肾藏精主生殖,提供生殖之精以维持人体生殖机能;冯氏锦囊秘录言:“血之根,肾中之真阴也”,肾精亦是血液的物质基础。脾胃化生水谷精微,为后天之精的来源;同时水谷精微中营气与津液可生成血液。肝藏血,保证全身血量充沛,“肝者,罢极之本以生血气”。另一方面,精血运行施泄离不开三脏机能发挥,肝主疏泄、脾主统血,确保精血运行条畅;肾肝藏泄有度,精血按时排泄以繁衍生命。故蔡师认为,精血赖肾肝脾荣养,并靠肾之封藏、肝之疏泄、脾之统摄以灌溉周身、充盛不衰。2 精血亏虚是复发性流产的根本原因2.1 肾精不足则精血亏虚致胎失所
7、系 父母先天禀赋不足,或孕后房劳伤肾,欲火煎熬则系胎无力;或肾阳耗损,胞宫失于温养而滑胎;或久病伤肾,肾精匮乏,精血不足以养胎,则堕胎、小产反复发生。女科经纶10言:“女子肾脏系于胎,是母之真气,子所系也,若肾气亏损,便不能固摄胎气。”肾乃精之处、血之源,肾受损必定精血亏虚,致胎失所系使胎自堕。2.2 脾胃亏损则精血化生乏源致胎失所养 母体平素脾胃虚弱、饮食失宜或孕后过度忧思均可损伤脾胃。临证指南医案将脾与胎元关系描述为“胎气系于脾,如寄生之托于苞桑,女萝之施于松柏,脾虚胎无所附,滑堕难免矣”,可见脾虚则不能化精微、养冲任、固胎元。蔡师认为,当前临床多见过度瘦身者,或节食减少水谷之精,或服减肥
8、药、过度运动消耗阴血,最终导致精血亏乏,无以滋养胞宫,胎失所养而致滑胎。2.3 肝血不藏则精血难固致胎结不实 蔡师强调肝本藏血,借其疏泄以荣养胞胎,若孕妇暴怒伤肝,肝血不藏,直接下注于胞宫胞脉,子宫受搏,不能弭静,易出现滑胎之兆,正如傅青主女科841所述:“妇人有怀妊之后肝怒则不藏,不藏则血难固。火势飞扬,不能生气养胎,而反食气伤精矣。”研究表明,RSA患者重度抑郁概率为正常妇女的5倍,抑郁影响血清-人绒毛膜促性腺激素(-HCG)上升,致胎结不实11-12。2.4 屡孕屡堕加剧精血耗损 蔡师认为,滑胎患者多次刮宫操作,直接伤及胞宫胞脉,继而损伤冲任精血;冲任为肾之本,胞络系于肾,胞宫、冲任受损
9、则耗伤肾中精气;或小产血溢脉外而成血瘀,阻滞脉络,新血不能下注荣养胎元,故致胞胎数堕;或小产失血过多,亦直接消耗母体精血。精血不足则屡孕屡堕,屡孕屡堕进一步加剧精血耗损,使胞宫犹如贫瘠的土壤,无力种子,胎失精血载养更易坠折。3 益精养血,助孕安胎3.1孕前干预,培补养胎之源蔡师根据“治未病”“预培其损”,结合多年临床经验提出“培补养胎之源,孕前干预”是治疗复发性流产的根本。景岳全书妇人规曰:“凡治堕胎者,必当察此养胎之源,而预培其损。”滑胎患者精血亏虚,无力种子,必先调其身,预培精血,唯有精血充足、子宫“肥沃”,胚胎方能顺利成长。如胎产秘书13云:“半产多在三五七个月,如前次在几个月堕者,后必
10、如期复然预先服药,方保平安。”蔡师认为,滑胎患者在妊娠前开始进行孕前干预,不仅能有效防止自然流产的再次发生,而且可以提高孕后保胎成功率1458。3.1.1 调补肾肝脾,培补精血 蔡师强调精血源于肾、肝、脾,因此补益精血仍需调补此三脏,并将补肾填精贯穿于滑胎治疗的始终。肾气虚者以补肾固冲为主,方用寿胎丸加减;肾阳虚者予以温补肾阳,常用巴戟天、杜仲、鹿角霜、鹿角胶等;肾阴虚者以补肾填精为主,善用制龟甲、紫河车等血肉有情之品;脾虚者予以健脾益气,多配合四君子汤、归脾汤、参苓白术散等;肝疏泄失常者,予以疏肝解郁,常用逍遥散、开郁种玉汤等,且喜用花类药如合欢花、玫瑰花、白梅花等调畅气机15。蔡师指出,若
11、子宫素有癥瘕,应于再次妊娠前去恶血、生新血,药选赤芍、丹参、牡丹皮、生蒲黄、五灵脂等。3.1.2 孕前干预方补肾助孕方 补肾助孕方是蔡师基于“精血”理论,结合临床经验创制,具有补肾健脾、填精养血之功,药物组成为菟丝子、太子参、制龟甲、熟地黄、续断、白术、山药、当归、白芍、陈皮。君药菟丝子补肾益精,本草新编称“服此药可以获益而种子”;太子参补气养血、健脾生津。臣药制龟甲长于养精血,为种子益肾补胞宫之妙药;续断补肝肾固冲任;白术与山药健脾益气,促水谷气血之化生,助君药补益精血。佐熟地黄补血填精,当归养血和血,白芍养血柔肝。使药陈皮理气宽中,以防过于滋腻。蔡师认为,滑胎因胎堕数次更加伤及母体精血,故
12、当重视滋肾填精,重用菟丝子30g。药理研究发现,菟丝子活性成分可改善子宫内膜容受性、参与胚胎着床、促进母胎界面血流及免疫平衡16-17。全方体现蔡师治疗滑胎的孕前干预思路,即培补精血。先天之源肾与后天之源脾相互促进,补肾为本,兼顾肝脾,以达肾精旺、肝血足、脾胃健、胎可以系、胎可以固之目的。医 学 传 薪232023 年总第 55 卷第 10 期3.2 孕后安胎,促进胚胎长养3.2.1 聚精养血,助胞宫封藏 蔡师认为,妊娠期间胞宫藏而不泄,方可维系胎儿正常发育至分娩;RSA发生正是胞宫不欲藏泄之征,为精血无力养胎、冲任不固所致。故蔡师重视孕期封藏,在治疗时强调聚精养血,用药避免辛散动血之品;同时
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