成人体外心肺复苏经皮穿刺置管中国急诊专家共识.pdf
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1、中国急救医学 年 月 第 卷 第 期 .指南与共识成人体外心肺复苏经皮穿刺置管中国急诊专家共识中国急诊 科研协作组 中华医学会急诊医学分会生命支持学组通信作者:马青变()女北京大学第三医院急诊科主任博士生导师 :.关键词 体外心肺复苏()经皮穿刺置管 专家共识 急诊医学:/体外心肺复苏()是指在病因可逆的前提下对已使用传统心肺复苏不能恢复自主心律或反复心脏骤停而不能维持自主心律的患者快速实施体外膜肺 氧 合()提供循环及氧合支持的方法 年美国心脏病协会心肺复苏指南建议:能够快速实施 的医疗机构可以为可逆病因的心脏骤停患者实施 年美国心脏病协会更新了该推荐意见认为虽然目前没有足够的证据建议对心脏
2、骤停患者常规使用 在有熟练的医师能够迅速实施的情况下如果传统心肺复苏无效可考虑将 作为某些患者的抢救治疗 国内 已用于临床 但是不同中心患者出院存活率差异较大其原因主要包括适应证的把握、有效的传统心肺复苏、心脏骤停发生到有效 辅助的间隔时间、管理经验等 其中 置管技术是影响 转流时间和并发症的最关键因素应不断提升该技术水平以改善患者预后 的主要置管方式有改良式外科切开置管和超声引导下经皮穿刺置管两种方式 由于经皮穿刺置管操作迅速、创伤小、出血少、环境兼容性好、容易掌握近年来急诊医生或 医生越来越多地采用超声引导下经皮穿刺置管术 时建立 与常规静脉 动脉()不同由于时间紧迫、设备受限患者无动脉搏
3、动、持续胸外按压造成晃动、大剂量血管活性药物导致动脉收缩等均增加置管的难度 沿用 的置管经验对于 来说并不完全适用 因此中国急诊 科研协作组、中华医学会急诊医学分会生命支持学组组织国内相关领域专家成立了共识编写组在参考体外生命支持组织()的各项指南及其他循证医学证据的基础上共同制定了成人体外心肺复苏经皮穿刺置管中国急诊专家共识旨在规范成人 经皮穿刺置管操作和相关流程为急诊成人 临床实践和相关研究提供指导意见 由于 适应证、禁忌证已在成人体外心肺复苏专家共识充分阐述故不纳入本共识的讨论 共识的制定方法共识的制定方法采用改良的德尔菲法通过两轮专家调查综合专家意见拟定成人 经皮穿刺置管急诊专家共识
4、由研究项目小组根据 实施现状构建调查问卷确定专家名单发放、回收问卷对问卷进行整理、反馈报告结果 问卷包括研究介绍、知情同意、填写说明、对评价指标意见、个人信息及保密性说明 指标评价按照 分级分为“非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意”个等级赋、分 使用 电子问卷方式进行调查 对专家意见进行整理后形成下一轮问卷并对专家进行前一轮问卷结果定性反馈 如果或更多的回复为 量表的 分(“非常同意”或“同意”)则认为本条目达成共识 如果或以上的回复为 量表的任一极端值即分或 分(“非常同意”和“非常不同意”)则认为未能达成共识 专家对调查的熟悉程度分为“很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉”赋、.、.
5、、.、.分 专家的权威程度为熟悉程度和判断依据系数的算术平均值 专家意见集中程度通过指标评分的中位数、满分率评价 专家意见的协调程度用协调系数表示 当协调系数超过.或第中国急救医学 年 月 第 卷 第 期 .二轮问卷协调系数大于第一轮或前后两轮调查的协调系数变化不超过.则终止问卷 采用 对问卷内容进行收集导出为 文件.软件进行统计 协调系数显著性水平设置为.表 成人 经皮穿刺置管中国急诊专家共识推荐意见序号推荐意见 所需耗材齐备并收纳于可移动推车中保证床旁超声工作正常、具备浅表(血管)探头和心脏探头耦合剂充足条件允许时在独立抢救间进行置管操作尽量去除患者衣物术区消毒铺单保证最大无菌屏障 置管操
6、作者需经过规范培训、能够熟练操作以减少并发症并缩短置管时间 团队能够立刻到场至少包括 名置管医师、名灌注师/灌注护士、名巡回护士置管部位首选双侧股动、静脉使用超声进行穿刺前评估传统心肺复苏进行 分钟未实现自主循环恢复可开始进行穿刺并留置动静脉鞘管以备需要 时直接由鞘管放置导丝 前需核对患者姓名、年龄、病史、确认符合适应证及排除禁忌证签署同意书如无已知的抗凝禁忌置管开始时或过程中给予肝素负荷量 /抗凝首选超声引导下穿刺穿刺困难可考虑切开置管避免盲穿可采取平面外/平面内超声实时引导并确认针尖从血管正中部分刺入避免反复穿刺和刺穿血管后壁不能以血管搏动、血液溢出速度、血液颜色判断置管位于动脉或静脉置入
7、导丝后使用超声确认导丝位置如有条件可联合透视时刻注意导丝置入深度保持导丝尾端始终处于操作者之一的手中避免脱落、漂移或污染如有必要用尖刀沿导丝切开皮肤依次用不同型号扩张器进行扩张避免导丝打折沿导丝轻柔旋进导管避免暴力操作撤出导丝拔出封闭塞待血液溢出并排出置管内空气迅速夹闭置管选择 静脉置管使得置管的直径小于相应血管直径的/动脉置管如有需要置管侧枝预先接三通置管过程中持续胸外按压、减少中断尽量不进行除颤 预充完毕后使用水封排气法连接管路确认静脉引流端为暗红色血液经过膜肺氧合后为鲜红色血液转流方向正确超声确认静脉导管尖端位于右心房或右心房开口处如有条件可联合透视确认在腹股沟穿刺点荷包缝合固定导管自粘
8、无菌敷料覆盖保证每条管路至少两个固定点有条件利用近红外光谱仪或超声密切监测下肢血供时可待出现下肢缺血表现时放置下肢远端灌注管否则建立 转流后应尽快在股浅动脉放置 鞘管进行下肢远端灌注如有困难进行切开置管 转流后 团队应与复苏团队、患者家属进行病情沟通书写置管记录 团队对置管过程进行复盘总结持续改进 两轮问卷回收率 专家积极程度高 专家的权威程度分值在.以上说明专家权威程度及结果可靠性较高 第一轮问卷指标重要性评中位数 分 分占比为 第二轮问卷指标重要性评分中位数 分满分频率为 两轮调查的 协调系数偏低但卡方检验 .说明结果可取 最终专家小组讨论后定稿并形成推荐意见 成人 的穿刺前准备.用物准备
9、及操作环境对于心脏骤停患者复苏的每一分钟延迟都会导致成功率下降 对于急危重症患者存放抢救用物的可移动推车已成为复苏的重要工具 第 一 篇 提 到 急 诊 抢 救 车()的文章发表在 年的杂志上 同样作为 的重要工具许多生命支持中心对 用物采取集中管理的策略并对可移动推车的外形、功能、抽屉进行了设计和优化 以增加耗材取用的便捷性和减少医疗差错 抢救车附带一份详细的打印清单内容完整、有效期明确并由指定人员定期对所有耗材及药品进行例行检查推荐意见:所需耗材齐备并收纳于可移动推车中由于 置管多采取超声引导下穿刺故超声应具备浅表(血管)探头 置管后需使用超声或 线对置管位置进行确认同时心肺复苏过程中需要
10、对患者进行床旁心脏超声检查故超声还需配备心脏探头 推荐意见:保证床旁超声工作正常、具备浅表(血管)探头和心脏探头耦合剂充足由于接受 患者需要在接受高级生命支持的同时接受置管操作如果有条件尤其院外心脏骤停患者 接诊后应直接将患者安置在独立抢救间以保证患者床边有足够空间进行操作和摆放相关设备 配备 臂机的杂交复苏单元/导管室可为置管提供更多的影像学支持推荐意见:条件允许时在独立抢救间进行置管操作感染是 患者的主要并发症 既往文献报道 患者血流感染的发生率约为 主要影响因素为长程 辅助、联合肾脏替代治疗、膜肺更换等并与患者的病死率增加相关 置管前应去除患者衣物双侧腹股沟区进中国急救医学 年 月 第
11、卷 第 期 .行消毒铺无菌单 可用含有.洗必泰进行穿刺部位消毒如洗必泰过敏碘伏或 酒精可作为替代 术者应洗手戴口罩、帽子穿手术衣并戴无菌手套操作台铺无菌单以保证最大无菌屏障并在置管过程中严格无菌操作针对 置管部位感染的研究尚缺乏故共识未对 术区是否备皮进行推荐 等从 和 数据库中选择了荟萃分析和随机对照临床试验研究 天内腹部手术部位感染的发生率与备皮的关系认为除非干扰手术否则不建议常规进行备皮如毛发对手术有影响建议使用剪刀进行修剪而非剃刀剃除以避免皮肤破损后增加感染几率 等的荟萃分析发现与使用剃刀相比不进行备皮时手术部位感染更少 与使用剃刀相比使用剪刀或脱毛膏可能会减少手术部位感染和其他并发症
12、推荐意见:尽量去除患者衣物术区消毒铺单保证最大无菌屏障.团队人员资质及构成 置管是一种技术上具有极高挑战性和侵入性的操作存在操作风险和并发症包括出血、动脉夹层、血管破裂或闭塞、组织损伤和空气栓塞等 严重时患者需要急诊手术处置 建立 所需的时间在很大程度上取决于团队的能力 建立优质的 团队对于患者的预后至关重要 团队成员培训是开展 的基石 所有操作者都应该接受定期培训包括高仿真模拟培训、动物实验等以确保穿刺置管以标准化、规范化的方式进行最大程度地减少患者的潜在风险 置管应当由在场的最有经验的操作者在充分评估患者的置管复杂程度后进行推荐意见:置管操作者需经过规范培训、能够熟练操作以减少并发症并缩短
13、置管时间 团队应当建立 小时备班制度通常 需要 名置管医师如果现场有 名经验丰富的置管医师且耗材齐备可考虑双侧同时进行置管以缩短操作时间 高级生命支持的团队负责人不应同时负责 的置管此外需要 名体外循环灌注师负责 的预充和管理 体外循环灌注师的教育背景差异较大有心脏外科、麻醉医生也有技术员、护士 结合目前 的急诊临床实践大多数急诊 中心并未能配备专职灌注师通常由护士/技术员进行 预充和管路维护 个别 中心的 团队还具备超声医师专门负责超声评估和超声引导辅助穿刺置管及置管位置的确认 另有护士 名配合置管医师准备器械、物品及进行流程核查 推荐意见:团队能够立刻到场至少包括 名置管医师、名灌注师/灌
14、注护士、名巡回护士.穿刺前评估尽管股静脉置管引起导管相关血流感染的几率高于颈内静脉置管 但股静脉较粗大、操作简单、消毒方便、空气栓塞风险小、便于按压止血 更重要的是对于心肺复苏的患者股动静脉置管对胸外按压没有干扰 同时为了减少下肢缺血的发生及便于双侧同时置管双侧股动静脉置管是优选的穿刺入路 患者的身高、体重、既往疾病(如深静脉血栓、周围血管疾病等)都可能增加置管并发症风险需要在置管前进行全面评估 长时间的心脏停搏及大剂量的肾上腺素亦可能导致动脉痉挛并增加穿刺置管的难度消毒前应对穿刺部位血管进行超声评估以进一步确定有无置管禁忌如存在下腔静脉滤器、血管纤细、变异、血栓形成等推荐意见:置管部位首选双
15、侧股动、静脉使用超声进行穿刺前评估 的目标是在心脏骤停后 分钟内建立 转流 大多数 中心启动 至 转流需要 分钟以上 应当尽早对患者进行 指征评估在传统心肺复苏失败 分钟后启动 对于心源性休克或符合 指征的心脏骤停患者可以考虑采用预置管策略 如果在 分钟内对传统心肺复苏没有反应则可以使用内径较细的鞘管进行股动静脉预置管 如果 进 一 步 的 复 苏 不 成 功 且 决 定 进 行则可以通过预置的鞘管放置导丝来继续 置管 预置动静脉鞘管的临床可行性高可显著缩短 上机操作时间提高患者存活率并能显著减少 相关并发症推荐意见:传统心肺复苏进行 分钟未实现自主循环恢复可开始进行穿刺并留置动静脉鞘管以备需
16、要 时直接由鞘管放置导丝 的知情同意书应该包括知情同意的标准组成部分如治疗的获益、风险和并发症、费用等同时应当向患者家属提及目前 相关临床研究报道的存活率异质性较大在 之间国际 数据库中记录的成人 患者出院存中国急救医学 年 月 第 卷 第 期 .活率为 国内尚无公认的 患者存活率数据 当心脏功能持续未恢复、出现不可逆的脑功能损害或进行性多器官功能衰竭时医疗团队将组织多学科会诊并考虑撤离 推荐意见:前需核对患者姓名、年龄、病史、确认符合适应证及排除禁忌证签署同意书 成人 置管技术要点.肝素负荷量尽管经历了几十年的发展和经验积累最佳抗凝策略仍然缺乏高质量多中心随机对照研究 心脏骤停患者由于炎症反
17、应的效应出现凝血因子(凝血酶 抗凝血酶复合物)的作用增强和抗凝因子(抗凝血酶、蛋白、蛋白)作用的减弱以及纤溶系统的改变 的抗凝治疗面临更大的挑战 一项来自意大利的研究表明 患者有 符合弥散性血管内凝血()的诊断标准其中院外心脏骤停的比例高于院内心脏骤停比例 年 成年/儿童患者抗凝指南指出考虑到体循环栓塞的风险推荐 常规应用抗凝并应当在置管前给予 /的肝素负荷量 负荷量的肝素可以在置入导丝前或置入导丝后给予其目的还包括防止置管后导管内血栓形成 鉴于 患者的出血高风险来自德国的专家共识推荐选用 /的肝素负荷量 来自日本的 等对 患者应用 固定剂量的肝素负荷量(平均剂量./)认为降低抗凝强度是安全地
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