1例多部位诺卡菌病患者的抗感染治疗及其药学监护.pdf
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1、 药学监护 DOI:10.13493/j.issn.1672-7878.2023.06-0041 例多部位诺卡菌病患者的抗感染治疗及其药学监护黄 香*黔东南州苗族侗族自治州人民医院,贵州 凯里 556000【摘要】目的:分析 1 例多部位诺卡菌病患者的抗感染治疗及其药学监护过程,为临床药师参与此类患者的药物治疗提供参考。方法:一患者起初因“双下肢疼痛、发热、咳嗽伴胸闷”在外院治疗,临床在完善检查后判定患者为双肺部感染和下肢脓肿,微生物检查检出盖尔森基兴诺卡菌(Nocardia cyriacigeorgica),并且药敏试验结果显示其对复方磺胺甲噁唑耐药,而对利奈唑胺、阿米卡星和亚胺培南敏感,后
2、因在外院治疗效果不佳,遂转入本院治疗。结果:转入本院后,予利奈唑胺(600 mg,q12h,静脉滴注)、亚胺培南-西司他丁钠(2 g,q6h,静脉滴注)联合抗感染治疗,并开展药学监护;其间,患者出现血小板减少,临床药师建议将利奈唑胺剂量减至“400 mg,q12h”,因患者既往有肾病综合征史且入院后出现肾功能减退,又建议将亚胺培南-西司他丁钠减至“1 g,q6h”,2 次建议临床均采纳;在治疗 2 周后,患者肺部感染症状明显好转,但很快又出现谵妄、意识混乱和全身抽搐等症状,且脑部 CT 检查结果显示脑内多发低密度病灶,怀疑为诺卡菌播散感染至颅内,与患者家属交代病情后,其家属表示放弃治疗。结论:
3、该患者以多部位诺卡菌病治疗不佳转至本院,在医院医生和临床药师的通力协作下病情一度好转,但无奈诺卡菌可能播散感染至脑部,导致治疗难度增大且预后难料,家属也无奈选择放弃治疗。【关键词】诺卡菌病;抗感染治疗;药学监护;临床药师【中图分类号】R 969.3;R97【文献标志码】A【文章编号】1672-7878(2023)06-0578-05Anti-infective Treatment and Pharmaceutical Care of One Patientwith Multi-Site NocardiosisHUANG Xiang*Peoples Hospital of Qiandongnan
4、 Miao and Dong Autonomous Prefecture,Kaili Guizhou 556000,ChinaABSTRACTObjective:To analyze the anti-infective treatment and pharmaceutical care process of one patient withmulti-site nocardiosis,so as to provide reference for clinical pharmacists to participate in the drug treatment of suchpatients.
5、Methods:One patient was initially treated in another hospital due to pain in both lower limbs,fever,coughwith chest tightness.After comprehensive clinical examination,the patient was determined to have bilateral lunginfection and lower limb abscess.Nocardia cyriacigeorgica was found in the microbiol
6、ogical examination,and the drugsusceptibility test results showed that the patient was resistant to compound sulfamethoxazole,but susceptible to linezolid,amikacin and imipenem.Later,the patient was transferred to our hospital due to poor treatment effect in that hospital.Results:After being transfe
7、rred to our hospital,the patient received the combined anti-infective treatment with linezolid(600 mg,q12h,ivgtt)and imipenem-cilastatin sodium(2 g,q6h,ivgtt)and the pharmaceutical care.During this period,the patient developed thrombocytopenia,and clinical pharmacists recommended that the dose of li
8、nezolid was reducedto 400 mg,q12h.The patient had a history of nephrotic syndrome and developed renal hypofunction after admission,so it was recommended to reduce the dose of imipenem-cilastatin sodium to 1 g,q6h.Both recommendations wereadopted clinically.After 2 weeks of treatment,the patients pul
9、monary infection symptoms improved obviously,but thesymptoms such as delirium,confusion,and general convulsions appeared very soon.The brain CT scan results showedmultiple low-density lesions in the brain,which was suspected to be Nocardia infection spreading into the brain.Afterexplaining the condi
10、tion to the patients family,the family decided to give up treatment.Conclusion:The patient istransferred to our hospital due to poor treatment of multi-site nocardiosis.With the cooperation of hospital doctors and【作者简介】*黄香(1993),女,主管药师【电子邮箱】抗 感 染 药 学Anti Infect Pharm 2023 June;20(06)黄 香.1 例多部位诺卡菌病患者
11、的抗感染治疗及其药学监护578clinical pharmacists,the condition improves for a time.However,nocardia may spread to and infect the brain,making itdifficult for treatment with unpredictable prognosis,so the family has no choice but to give up treatment.KEY WORDSnocardiosis;anti-infective treatment;pharmaceutical ca
12、re;clinical pharmacistAnti Infect Pharm,2023,20(06):578-582诺卡菌病是由诺卡菌引起的一种感染性疾病,这类感染性疾病通常伴有脓肿的形成1。诺卡菌是一类需氧、部分抗酸的革兰阳性丝状分枝杆菌,主要存在于土壤和腐烂的植物中,属于放线菌目,其主要通过呼吸道、消化道或皮肤软组织侵入体内2。目前,已知诺卡菌属有 119 个菌种,但只有 54 个菌种被报道会导致人类临床感染,其中最常见的是星形诺卡菌、巴西诺卡菌、皮疽诺卡菌、豚鼠诺卡菌、盖尔森基兴诺卡菌等,且不同菌种对抗菌药物的敏感性不同3-4。诺卡菌感染伴随的局部脓肿,包括胸脓肿、脑脓肿和皮肤脓肿,可
13、能需要辅助手术治疗,外科手术和抗菌药物联合治疗,可大大降低患者的病死率。基于此,笔者就临床遇到的 1 例多部位诺卡菌病患者的抗感染治疗及其药学监护进行了分析,以期为临床药师参与此类患者的药物治疗提供参考。现报告如下。1病例概况患者,女,56 岁,身高 156 cm,体质量52 kg,农民,50 余天前无明显诱因出现双下肢疼痛、发热,测体温高达 39,发热前有畏寒、全身酸痛不适、阵发性咳嗽、痰少、胸闷不适、无明显咽痛不适、无咯血、无胸痛和心悸,于当地医院住院治疗1 月 1 日,患者在当地医院查胸部 CT,显示双肺感染性病变。1 月 16 日,胸部 CT 显示右肺中上叶斑片影,较前变化不明显,为慢
14、性感染病变可能性大、双肺多发实性粟粒结节。1 月 18 日,分泌物培养结果回报盖尔森基兴诺卡菌(Nocardia cyriacigeorgica)。该患者 1 月 19 日行腰部脓肿切开引流大腿脓肿切开负压封闭引流术(VSD)。1 月20 日,患者突发胸闷憋喘,予以无创呼吸机辅助通气;前日的血培养结果回报也是盖尔森基兴诺卡菌,药敏结果显示其对复方磺胺甲噁唑耐药,但对利奈唑胺、阿米卡星、亚胺培南敏感,遂予利奈唑胺亚胺培南卡泊芬净米诺环素联合抗感染治疗。多日治疗后,效果不佳。1 月 28 日,患者转入本院。入院查体示:体温37.1,呼吸 25 次/min,心率 135 次/min,血压 112/5
15、3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);意识清醒,被动体位,查体欠合作,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及干湿性啰音;心音低,心律规整,各瓣膜听诊区未闻杂音;腰部穿刺引流管 1 根,接负压引流球,引出褐色液;下腹部有一硬结(2 cm2 cm),触之无痛感;脊柱无畸形,四肢活动无异常;右下肢 VSD 负压引流;左小腿外侧皮肤硬肿,皮温高;还有 1 根导尿管,其余无异常。既往史调查显示:患者半年前发现肾病综合征、高血压,服用泼尼松(25 mg,q24h)、他克莫司(1 mg,q24h)治疗,现已停药 1 月余,目前仍服用贝那普利片(10 mg,q24h)控制血压。自发病以来,该患者饮食、睡眠欠佳
16、。常规检查结果显示,pH 7.53,二氧化碳氧分压(PCO2)35 mmHg,氧 分 压(PO2)47 mmHg,Na+127 nmol/L,K+4.1 mmol/L,Ca2+1.13 mmol/L,血糖(Glu)6.3 mmol/L,乳酸(Lac)1.8 nmmol/L,白细胞(white blood counter,WBC)计数 8.96109/L,中性粒细胞计数(NEUT)7.6109/L,中性粒细胞计数百分比(NEUT%)84.8%,血小板(platelet,PLT)计数90109/L,血红蛋白(Hb)75 g/L,血沉 28 mm/h,降钙素原(procalcitonin,PCT)0
17、.757 ng/mL,白介素-6(interleukin-6,IL-6)195.6 pg/mL。入院诊断:(1)肺部感染、呼吸衰竭;(2)间质性肺炎;(3)肾病综合征;(4)高血压;(5)多发性脓肿。2治疗与分析患者转入院后,予持续经鼻高流量湿化氧疗辅助通气,并根据当地医院药敏结果给予利奈唑胺(600 mg,q12h,静脉滴注)与亚胺培南-西司他丁钠(2 g,即亚胺培南1 g,q6h,静脉滴注)抗感染治疗,同时给予化痰、定期气管镜检查吸痰、纠正贫血、镇痛、营养支持等治疗;同时,积极完善病原学检测(痰、血培养),其结果并未发现有细菌生长,G 试验、GM 试验呈现阴性。1 月 31 日,复查血常规
18、等指标显示,WBC 计数 5.61109/L,NEUT 4.32109/L,NEUT%77.1%,PLT 计数 49109/L,Hb 61 g/L,PCT 0.465 ng/mL。可见,该患者感染指标较入院时下降,肺部 CT 显示双肺炎症。2 月 2 日,查利奈唑胺血药浓度为 14.15 mg/L,给予利奈唑胺减量至 400 mg,q12h,静脉滴注。2 月 3 日,痰培养结果回报黄曲霉阳性,于是加ISSN 1672-7878/CN 32-1726/R Anti Infect Pharm 抗 感 染 药 学 2023 June;20(06)www.抗感染药学.com Tel:86-0512-8
19、7806307579用伏立康唑(0.2 g,q12h,静脉滴注,首剂 0.4 g)联合治疗。该患者分别于 2 月 2 日、2 月 10 日在全身麻醉下行右侧股部、左侧小腿、腰背部清创负压吸引术,术中明确相应部位多发软组织感染并存在软组织内脓腔,创腔清创处理后负压吸引封闭。其中,2 月 2 日术中取活检标本送病理室,结果显示(左小腿)少量骨骼肌及脂肪组织伴慢性炎细胞浸润,组织学特染显示抗酸(),脓液二代测序检测提示有盖尔森基兴诺卡菌,继续给予利奈唑胺与亚胺培南-西司他丁钠治疗。2 月 3 日,留取痰标本培养出黄曲霉,院内血培养、痰培养、肺泡灌洗液培养均未见致病微生物,给予伏立康唑(200 mg,
20、q24h,静脉滴注)治疗。2 月 6 日,该患者咳痰力量稍差,脱呼吸机,予经鼻高流量吸氧。2 月 9 日,复查相关实验室指标,结果显示感染指标较前下降,患者 48 h 内无发热,于是将亚胺培南-西司他丁钠减量至“1 g,q6h,静脉滴注”。2 月 12 日,该患者病情平稳,精神状态明显好转,能与医生正常语言交流。2 月 13 日,该患者诉呼吸困难症状好转,痰多,呈黄白色黏痰。2 月 14、15 日,该患者出现谵妄状态、意识错乱 2 次无明显诱因,全身抽搐伴意识丧失,发作时生命体征平稳,持续约 10 s 后自行终止,为排除诺卡菌颅内感染,再次行 CT 检查后发现较 2 月 7 日CT 片新出现脑
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