孕产妇合并肺血栓栓塞症临床诊治的分析研究.pdf
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1、论 著孕 产 妇 合 并 肺 血 栓 栓 塞 症 临 床 诊 治 的 分 析 研 究李 善 姬余 敏 华汪川张羽林 建 华周爽柴 文 星杜 洪 灵狄文【摘 要】目 的应 用“孕 产 妇 静 脉 血 栓 栓 塞 症()危 险 因 素 评 分”分 析 围 产 期 患 者 发 生 肺 血 栓 栓 塞 症()的 相 关 因素,以 探 究 孕 产 妇 发 生 的 危 险 因 素 及 其 诊 治 要 点。方 法回 顾 性 分 析 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 产 科 重 症病 房 自 年月 开 设 以 来 至 年 月 期 间 接 诊 及 被 转 诊 的 孕 产 妇 资 料,其
2、 中 经 肺 动 脉 造 影()确 诊 为 的 例 患 者 纳 入 本 研 究。收 集 患 者 的 临 床 资 料,包 括 一 般 情 况、临 床 表 现、体 格 检 查 结 果、实 验 室 检 查 结 果、影 像 学检 查 结 果、诊 治 经 过 及 预 后 资 料,并 统 计 纳 入 患 者 的“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”,以 分 析 影 响 孕 产 妇 发 生 的 危 险 因素。结 果 例 患 者 中,例 在 妊 娠 期 和 分 娩 前 后 未 出 现 相 关 临 床 症 状 及 体 征,其 余 例 患 者 均 有 不 同 程 度 的 症 状及 体 征,其 中 胸 闷 伴 气
3、促 者例、咳 嗽 伴 咯 血 者例、下 肢 肿 胀 者例、仅 表 现 为 术 后 持 续 低 氧 血 症 者例。例 患 者 发 病时 心 率 次 ,例 患 者 呼 吸 频 率 次 。例 患 者 妊 娠 合 并 内 科 疾 病;例 患 者 发 生 妊 娠 并 发 症;例 患 者诊 断 同 时 确 诊 。根 据“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”,极 高 危(分)患 者例,高 危(产 前分,产 后 分)患者例,低 危(分)患 者例。所 有 患 者 的 二 聚 体 水 平 均 不 同 程 度 升 高,例 患 者 脑 钠 肽()。所有 患 者 均 ();处 于 正 常 范 围()例,者例,者例;氧
4、饱 和 度 处 于 正 常 范 围()者 例,者例;值 处 于 正 常 范 围()者 例,者例,者例。肌 钙 蛋 白 水 平 升 高 者例。例 患 者 均 行 静 脉 加 压 超 声()检 查,其 中例的 检 查 结 果 提 示 ;所 有 患 者 均 在 产 前 或 产 后 行 确 诊 。例 患 者 行 溶 栓低 分 子 肝 素()华 法 林序 贯 治 疗,例 行 华 法 林 序 贯 治 疗,例 行 治 疗。患 者 的 妊 娠 结 局 为 例 存 活,例 因 晚 期 胃 癌 于 产后个 月 死 亡。患 者 的 新 生 儿 结 局 为 均 存 活。结 论需 要 进 一 步 完 善“孕 产 妇 危
5、 险 因 素 评 分”,提 高 危 险 因 素 评 分预 测 的 灵 敏 度,对 不 同 阶 段 的 孕 产 妇 均 须 进 行 风 险 评 估,实 现 早 预 防、早 诊 断、早 治 疗,降 低 孕 产 妇 死 亡 率。【关 键 词】静 脉 血 栓 栓 塞 症;深 静 脉 血 栓 形 成;肺 血 栓 栓 塞 症;孕 产 妇【基 金 项 目】上 海 市 重 中 之 重 临 床 医 学 中 心 和 重 点 学 科 建 设 计 划()【引 用 本 文】李 善 姬,余 敏 华,汪 川,等孕 产 妇 合 并 肺 血 栓 栓 塞 症 临 床 诊 治 的 分 析 研 究上 海 医 学,():中 图 分 类
6、 号:作 者 单 位:上 海,上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 妇 产 科(李 善 姬、余 敏 华、汪 川、张 羽、林 建 华、狄 文);复 旦 大 学 附 属 妇 产科 医 院 妇 产 科(周 爽);上 海 市 第 一 妇 婴 保 健 院 妇 产 科(柴 文 星);上 海 市 普 陀 区 人 民 医 院 妇 产 科(杜 洪 灵)通 信 作 者:狄 文,电 子 邮 箱 为 犆 犾犻 狀 犻 犮 犪 犾 犪 狀 犪 犾 狔 狊 犻 狊 狅 犳 狆 狌 犾 犿 狅 狀 犪 狉 狔 狋 犺 狉 狅 犿 犫 狅 犲 犿 犫 狅 犾犻 狊 犿 犻 狀 狆 狉 犲 犵 狀 犪 狀
7、 狋 狑 狅 犿 犲 狀 犔犐 犛 犺 犪 狀犼犻,犢 犝 犕 犻狀 犺 狌 犪,犠 犃 犖 犌 犆 犺 狌 犪 狀,犣 犎 犃 犖 犌犢 狌,犔犐 犖 犑犻 犪 狀 犺 狌 犪,犣 犎 犗 犝 犛 犺 狌 犪 狀 犵,犆 犎 犃 犐 犠 犲 狀 狓犻狀 犵,犇 犝 犎 狅 狀 犵犾犻狀 犵,犇 犐 犠 犲 狀犇 犲 狆 犪 狉狋 犿 犲 狀狋 狅犳 犗 犫 狊狋 犲 狋狉犻犮 狊 犪 狀 犱 犌 狔 狀 犲 犮 狅犾狅 犵 狔,犚 犲 狀犼犻 犎 狅 狊 狆犻狋 犪犾,犛 犺 犪 狀 犵 犺 犪犻 犑犻 犪 狅 犜 狅 狀 犵 犝 狀犻狏 犲 狉 狊犻狋狔 犛 犮 犺 狅 狅犾 狅犳 犕 犲
8、 犱犻犮犻狀 犲,犛 犺 犪 狀 犵 犺 犪犻 ,犆 犺犻狀 犪犆 狅 狉狉 犲 狊 狆 狅 狀 犱犻狀 犵 犪 狌狋犺 狅 狉:犇 犐 犠 犲 狀犈 犿 犪犻犾:犱犻 狑 犲 狀 犮 狅 犿【犃 犫 狊 狋 狉 犪 犮 狋】犗 犫 犼 犲 犮 狋 犻 狏 犲 ()“()”,犕 犲 狋 犺 狅 犱 狊 ,(),“”犚 犲 狊 狌犾狋 狊 ,“”(),(,)(),()(),()(),(),(),犆 狅 狀 犮犾狌 狊犻狅 狀 “”,【犓 犲 狔 狑 狅 狉 犱 狊】;静 脉 血 栓 栓 塞 症(,)包 括 深 静 脉 血 栓 形 成(,)和 肺 血 栓 栓 塞 症(,),是 孕 产 妇 死 亡
9、的 重 要 危 险 因 素。孕 产 妇 是 发生 的 高 危 人 群,其 死 亡 原 因 中 的 占 比 增 加是 全 球 趋 势。欧 美 国 家 已 形 成 多 个 妊 娠 相 关 静 脉 血栓栓塞(,)的 管 理 指 南,旨 在 规 范 孕产 妇 的 防 治,降 低 的 发 生 率 和 死 亡 率。为加 强 上 海 地 区 针 对 孕 产 妇 的 规 范 防 治,上 海 市母 婴 安 全 专 家 委 员 会 于 年 先 后 发 布 了上 海 市产 科 静 脉 血 栓 栓 塞 症 防 治 的 专 家 共 识和上 海 市产 科 静 脉 血 栓 栓 塞 症 的 综 合 管 理 共 识。为 提 升
10、 本中 心 的 防 治 水 平,本 研 究 回 顾 性 分 析 了 近 年 来在 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 确 诊 的 妊 娠 合并 的 患 者 资 料,通 过 应 用“孕 产 妇 危 险 因素 评 分”,以 探 究 影 响 孕 产 妇 发 生 的 危 险 因 素及 其 诊 治 要 点。对 象 与 方 法 研 究 对 象回 顾 性 分 析 上 海 交 通 大 学 医 学院 附 属 仁 济 医 院 产 科 重 症 病 房 自 年月 开设 以 来 至 年 月 期 间 接 诊 及 被 转 诊 的 孕 产妇 资 料,其 中 经 肺 动 脉 造 影(,)确 诊为 的 例
11、 患 者 纳 入 本 研 究。本 研 究 符 合 年 修 订 的赫 尔 辛 基 宣 言的 要 求。研 究 方 法 观 察 指 标收 集 患 者 的 临 床 资 料,包 括 一般 情 况、临 床 表 现、体 格 检 查 结 果、实 验 室 检 查 结果、影 像 学 检 查 结 果、诊 治 经 过 及 预 后 资 料,并 统计 纳 入 患 者 的“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”,以分 析 影 响 孕 产 妇 发 生 的 危 险 因 素。孕 产 妇 危 险 因 素 评 分根 据上 海市 产 科 静 脉 血 栓 栓 塞 症 防 治 的 专 家 共 识,结 合英 国 皇 家 妇 产 科 医 师 学
12、 会(,)指南 ,“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”中 的 危 险 因素 分 为 产 前 因 素、产 后 因 素 和 临 时 因 素个 类 别,同 时 存 在 多 种 因 素 者,分 数 可 以 叠 加。产 前 风险 评 估 包 括 产 前 因 素 和 临 时 因 素,产 后 风 险 评 估包 括 产 前 因 素、临 时 因 素 和 产 后 因 素,临 时 因 素 消失 后 不 再 作 为 危 险 因 素。根 据 危 险 程 度 分 为 极 高危(分)、高 危(产 前 为分 或 产 后 为 分)和 低 危(分)个 等 级。统 计 学 处 理应 用 版的 软 件 对 数 据 进 行 统 计、
13、分 析。结 果 一 般 情 况患 者 的 年 龄 范 围 为 岁,其 中 例 患 者 的 年 龄 岁。例 患 者 经 体 外受 精 胚 胎 移 植 术(犻 狀 狏 犻狋狉 狅 ,)妊 娠。例 患 者 产 次 为次,例 患 者 产 次 次。例 患 者 均 行 剖 宫 产 术 分娩 胎 儿,例 在 剖 宫 产 术 后 经 确 诊 ,例 在 妊 娠 期 出 现 症 状 并 行 剖 宫 产 术 终 止 妊 娠,后经 确 诊 ,例 在 妊 娠 足 月 时 经 确 诊 ,行 剖 宫 产 术 终 止 妊 娠。见 表。上 海 医 学 年 第 卷 第期 临 床 症 状 及 体 征 例 患 者 在 妊 娠 期 和
14、 分 娩前 后 未 出 现 相 关 临 床 症 状 及 体 征,其 余 例患 者 均 表 现 为 各 类 症 状 及 体 征,其 中 胸 闷 伴 气 促者(表 现 为 心 悸、气 促、不 能 平 躺,甚 至 发 生 晕 厥)例,咳 嗽 伴 咯 血 者例,下 肢 肿 胀 者例,仅 表 现为 术 后 持 续 低 氧 血 症 者例 (),氧 饱 和 度 。发 病时 心 率 次 的 患 者 例,呼 吸 频 率 次 的 患 者 例。见 表。妊 娠 并 发 症 及 合 并 症 例 患 者 妊 娠 合 并 内 科疾 病,其 中例 孕 前 患 抗 磷 脂 综 合 征(,),例 孕 前 患 未 分 化 结 缔
15、组 织 病(,),例 孕 早 期 确 诊 肾 病 综 合 征,例 剖 宫 产 术 中 意 外 发现 恶 性 肿 瘤(术 中 见 患 者 满 腹 为 粟 粒 样 结 节,术 后 病理 确 诊 为 晚 期 胃 印 戒 细 胞 癌)。例 患 者 发 生 妊 娠 并发 症,其 中 妊 娠 期 糖 尿 病例,例 经 饮 食 控 制,例经 胰 岛 素 治 疗,血 糖 控 制 均 满 意;重 度 子 痫 前 期(,)例;继 发 弥 散 性 血 管 内 凝 血(,)例,其中例 为 胎 盘 早 剥,例 为 羊 水 栓 塞,此例 均 因 产 后出 血 予 以 输 血 治 疗。例 患 者 诊 断 同 时 确 诊 。
16、孕 产 妇 危 险 因 素 评 分经“孕 产 妇 危 险 因 素 评 分”,极 高 危 患 者例,高 危例,低 危例。见 表。表患 者 一 般 情 况、临 床 表 现、评 分病 例 年 龄孕 产 次 确 诊 时 间剖 宫 产 时 孕 周剖 宫 产 指 征临 床 症 状 及 体 征 危 险 因 素 评 分 项 目 评 分 岁 孕 周 周 ,瘢 痕 子 宫,胸 闷年 龄分,制 动分分 岁 术 后 第天 周 ,胎 儿 窘 迫 胸 闷,心 悸,全身 发 抖内 科 合 并 症()分,辅 助 生 殖分,多 胎 妊 娠分,产 时 剖 宫 产分,早 产 分 娩分,制 动分分 岁 孕 周 周 胸 闷辅 助 生
17、殖分,孕 期 新 发 分分 岁 术 后 第 天 周 瘢 痕 子 宫,巨 大 儿左 侧 胸 痛,胸闷,咳 嗽选 择 性 剖 宫 产分分 岁 术 后 第天 周重 度,血性 羊 水,胎 儿 窘 迫(变 减)无内 科 合 并 症(肾 病 综 合 征)分,辅 助 生 殖分,重 度 分,选 择 性 剖 宫 产分分 岁 术 后 第天 周瘢 痕 子 宫(宫 角 妊 娠术 后 肌 层 进 行 性变 薄)胸 闷年 龄分,辅 助 生 殖分,选 择 性剖 宫 产分,早 产 分 娩分,妊娠 剧 吐分分 岁 术 后 第天 周 珍 贵 儿无年 龄分,辅 助 生 殖分,选 择 性剖 宫 产分分 岁 术 后 第天 周胎 儿 窘
18、 迫咳 嗽,痰 中 带血,低 氧 血 症内 科 合 并 症(肿 瘤)分,选 择 性剖 宫 产分,早 产 分 娩分分 岁 术 后 第天 周 胎 盘 绒 毛 膜 血 管 瘤,胎 儿 贫 血无年 龄分,选 择 性 剖 宫 产分,早产 分 娩分,产 后 出 血分,制动分分 岁 术 后 第天 周 人 工 破 膜 缩 宫 素 引产,羊 水 栓 塞胸 闷,上 肢 麻木,失 语年 龄分,产 次分,产 时 剖 宫 产分,产 后 出 血分分 岁 术 后 第天(孕 周 出 现 晕 厥)周 晕 厥,胎 盘 早 剥胸 闷,心 悸,晕 厥年 龄分,选 择 性 剖 宫 产分,产后 出 血分分 岁 术 后 当 天(孕周 一过
19、 性 低 氧)周 ,产 前 发 热,一 过性 低 氧 血 症胸 闷,气 促,不能 平 躺重 度 分,选 择 性 剖 宫 产分分 岁 术 后 第 天(术 后 第天开 始 咳 嗽)周 瘢 痕 子 宫(第胎 为巨 大 儿,行 剖 宫 产)咳 嗽,间 断 咯血,胸 闷,气 促选 择 性 剖 宫 产分,产 后 出 血分分 岁 术 后 第天 周 人 工 破 膜 引 产,产 前发 热,胎 儿 窘 迫(晚 减)右 下 肢 僵 硬、绷 紧 感 增 高分,产 次分,产 时 剖宫 产分分 岁 术 后 第天 周 胎 儿 窘 迫,升 高 术 后 监 护 仪 显示 持 续 低 氧血 症急 诊 剖 宫 产分,早 产 分 娩
20、分分 为 孕 次。为 产 次。为 早 产 胎 膜 早 破。为 胎 膜 早 破。为 胎 儿 脐 动 脉 收 缩 压 与 舒 张 压 的 比 值 ,实 验 室 检 查患 者 二 聚 体 水 平 均 不 同 程 度 升高,例 患 者 脑 钠 肽(,)。动 脉 血 气 分 析 显 示,所 有 患 者 均 (正 常 范 围 );处 于正 常 水 平(正 常 范 围 )者例,者例,者例;氧 饱 和 度 为正 常 值(正 常 范 围 )者 例,者例;值 为 正 常 值(正 常 范 围 )者 例,者例,者例。肌 钙 蛋 白 水 平升 高(正 常 值 )者例。见 表。表患 者 实 验 室 检 查 结 果(狀)病
21、 例 值 ()()氧 饱 和 度()二 聚 体()肌 钙 蛋 白()()影 像 学 检 查 例 患 者 均 行 静 脉 加 压 超 声(,)检 查,其 中例 结 果 提示 。所 有 患 者 均 完 善 心 电 图 和 超 声 心 动 图 检查,心 电 图 结 果 正 常 者例,窦 性 心 动 过 速(简 称 窦速)者例,窦 性 心 动 过 缓(简 称 窦 缓)者例,结 果 不详 者例;超 声 心 动 图 大 致 正 常 者例,右 心 增 大、肺动 脉 稍 宽 者例,肺 动 脉 高 压 者例。所 有 患 者 均 在产 前 或 产 后 行 确 诊 。见 表。表患 者 心 电 图 和 影 像 学 检
22、 查 结 果病 例 心 电 图超 声 心 动 图静 脉 窦 速,波 低 平 右 侧 胸 腔 积 液 未 见 异 常右 肺 中 下 叶 肺 动 脉 级 部 分 分 支 栓 塞(多 发)窦 速正 常未 见 异 常右 下 肺 动 脉 远 端 分 支 内 栓 塞,长 正 常左 心 室 稍 大右 小 腿 肌 间 静 脉 血 栓,大 小为 右 上 肺 动 脉级 分 支 小 血 栓 形 成窦 速肺 动 脉 稍 宽左 髂 总髂 内 静 脉 血 栓 形 成 左 肺 上 叶 基 底 段 肺 动 脉 栓 塞,右 肺 动 脉 多 发 小 分 支 栓 塞窦 缓肺 动 脉 收 缩 压 ,左心 房 轻 度 增 大,二、三
23、尖 瓣中 度 返 流未 见 异 常左 上 肺 动 脉级 分 支 内 可 疑 充 盈 缺 损,在 小 为 ,双 侧 少 量 胸 腔 积 液 伴 下 肺 膨 胀 不 全正 常正 常未 见 异 常肺 动 脉 小 分 支 强 化 可 疑 欠 均 匀正 常正 常未 见 异 常右 肺 下 叶 级 分 支 血 栓 大 小 为 正 常肺 动 脉 收 缩 压 ,三尖 瓣 少 量 返 流未 见 异 常右 上 肺 动 脉 级 分 支、右 下 肺 动 脉 级 分 支 管 腔内 血 栓 形 成,下 肺 膨 胀 不 全,少 许 盘 状 肺 不 张正 常正 常未 见 异 常右 肺 下 叶 肺 动 脉 部 分 级 分 支、右
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- 关 键 词:
- 产妇 合并 血栓 栓塞 临床 诊治 分析研究
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