胃神经内分泌肿瘤G1/G2患者内镜切除与外科手术的疗效及预后.pdf
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1、目的探讨胃神经内分泌肿瘤 G1/G2患者经内镜切除与外科手术的疗效及预后,寻找肿瘤复发的危险因素。方法收集我院 2006 年 11 月至 2022 年 5 月确诊为胃神经内分泌肿瘤 G1/G2的病例,分析其临床病理特征及术后疗效,并用 Cox 回归分析肿瘤复发的危险因素。结果92 例胃神经内分泌肿瘤患者中 G1 65 例,G2 27 例。70 例行内镜切除,22 例行外科手术,两组肿瘤直径均较小,均以胃体多见,浸润深度多局限于黏膜层及黏膜下层。内镜切除组住院天数、住院费用均显著少于外科手术组,且术中出血发生率显著低于外科手术组(P 均0.001)。内镜切除组 1、3 年疾病复发率分别为 7.1
2、%、30.0%;外科手术组分别为 4.5%、13.6%。单因素分析显示,切缘、肿瘤分型与 G1/G2肿瘤复发相关(P0.05)。多因素 Cox 回归显示,肿瘤分型、切缘是影响肿瘤复发的独立危险因素。结论对于胃神经内分泌肿瘤 G1/G2患者,内镜切除和外科手术远期疗效未见明显差异,但内镜切除创伤小、住院时间短、住院花费少,更应放在首位考虑。【关键词】胃神经内分泌肿瘤;临床病理特征;术后疗效;预后中图分类号:R735文献标识码:A文章编号:1006-5709(2023)08-0841-06收稿日期:2022-08-24Efficacy and prognosis of endoscopic res
3、ection and surgical treatment of G1/G2 gas-tric neuroendocrine neoplasms patientsLIU Jinyan,XIANG Ying,YUAN Ying,WANG Zhenyu,WANG Yanan,LYU Ying,WANG Lei,XU GuifangDepartment of Gastroenterology,Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210008,China【Abstract】Objecti
4、veTo investigate the efficacy and prognosis of endoscopic resection and surgical treatment of G1/G2 gastric neuroendocrine neoplasms(GNENs)patients,and to find risk factors for tumor recurrence.MethodsThe cases diagnosed with G1/G2 GNENs in our hospital from Nov.2006 to May 2022 were collected,and t
5、heir clinicopatho-logical features and postoperative outcome were analysed.Risk factors of GNENs recurrence were analyzed by Cox re-gression analysis.Results Among the 92 GNENs patients,65 were G1 and 27 were G2.There were 70 patients with endo-scopic resection,and 22 patients with surgery treatment
6、.The tumor diameters of patients in the two groups were both small.Tumors were almost located in the gastric body,and the depth of infiltration was mostly limited to the mucosal layer and sub-mucosal layer.The hospital stay,hospitalization cost and the incidence of intraoperative bleeding in endosco
7、pic resection group were much lower than those in the surgical treatment group(P0.001).The recurrence rates of the 1 year and 3 years in the endoscopic resection group were 7.1%and 30.0%,respectively,and the surgical treatment group were 4.5%and 13.6%.Univariate analysis showed that incision margin
8、and tumor type were associated with recurrence of G1/G2 GNENs(P0.05).Multivariate Cox regression showed that tumor type and resection margin were inde-pendent factors affecting tumor recurrence.Conclusion For patients with G1/G2 GNENs,there is no significant difference in the long-term efficacy of e
9、ndoscopic resection and surgical treatment,but endoscopic resection has little trauma,short hospital stay and less hospitalization cost,so we should put it in the first place.【Key words】Gastric neuroendocrine neoplasms;Clinicopathologic features;Postoperative outcome;Prognosis神经内分泌肿瘤(neuroendocrine
10、neoplasms/neuro-endocrine tumors,NENs/NETs)是一类起源于神经内分泌细胞的异质性肿瘤,发生于全身多部位。NENs 发病部位与人种、地区有关,在亚洲地区胃肠道为 NENs的高发部位,占所有 NENs 的 55%70%1-3。近年来国内外研究均发现胃神经内分泌肿瘤(gastric neuroen-148胃肠病学和肝病学杂志2023 年 8 月第 32 卷第 8 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Aug 2023,Vol.32,No.8docrine neoplasms,GNENs)的发病率呈上升趋势,这可能与内镜检查的普及密切相关4
11、-6。GNENs 属 于 消 化 道 黏 膜 下 肿 瘤(submucosal tumor,SMT),有研究认为,有症状的 SMT 及组织学上证明 是 恶 性 或 潜 在 恶 性 的 SMT 均 应 接 受 手 术 治疗7-8。指南推荐 GNENs 根据分型采取合适的治疗方案,型 GNENs 病理分级多为 G1,国内外指南对于型 GNENs 是采取随访观察还是手术切除一直存在争议;型 GNENs 多数行内镜治疗,病理分级为 G1/G2;型 GNENs 病理分级可为 G1/G2/G3,型为神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma,NEC)和混合性腺神经内分泌癌(mixed
12、adeno-neuroendocrine carcinoma,MANEC),型 G3和型 GNENs 应按照胃癌处理模式行外科手术治疗9-12。G1和 G2级的胃肠胰神经内分泌肿瘤(gastroentero pancreatic neuroendocrine tumors,GEP-NETs)被认为是分化良好的,2019 年 WHO 认可了一个新的高级别但仍分化良好的类别 NETs G3,但较为罕见13。随着内镜检查及病理诊断越发普及,能否通过病理分级采取合适的治疗方案值得我们研究。GNENs G1/G2患者可采取内镜切除或外科手术治疗,而内镜切除相较于外科手术治疗具有操作时间短、手术创伤小、治
13、疗费用低等优势8,14。本文旨在评估 GNENs G1/G2内镜切除和外科手术的疗效和预后。1资料与方法1.1研究对象收集 2006 年 11 月至 2022 年 5 月我院收治和病理确诊为 GNENs G1/G2的病例。纳入标准:(1)经我院内镜切除或外科手术治疗且病理学证实为 GNENs G1/G2的 患 者;(2)有 可 用 切 除 样 本;(3)有完整临床检查和病例资料。最终共纳入 92 例GNENs 患者,所有患者及家属均知情同意。本研究获得我院伦理委员会批准(批号:2019-050-01)。1.2诊断标准病理分级采用 2019 年 WHO 消化系统神经内分泌肿瘤的分级标准,如果核分
14、裂像数与Ki-67 标记率所对应的分级不一致,以较高的分级为准。采用 2016 年美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第 8 版胃肠胰神经内分泌肿瘤 TNM 分期系统对 GNENs 进行 TNM 分期。1.3随访所有患者均采用门诊或电话随访方式。随访起点为患者病理组织检查确诊为 GNENs 的时间,末次随访时间为 2022 年 5 月。主要终点观察指标为无复发生存期(recurrence free survival,RFS),其定义为经过治疗后,获得完全缓解到出现复发或随访截止的时间。1.4统计学分析采用 SPSS 26.0 统计
15、软件进行分析。计数资料用例数/%表示,对计量资料进行正态分布检验,符合正态分布以 xs 表示,组间比较采用 t 检验;非正态分布数据以中位数(四分位数)表示,组间比较采用非参数检验。无序分类资料采用2检验或Fisher 精确检验,采用 Wilcoxon 检验对有序分类数据进行检验。采用 Cox 单因素分析得出影响预后的因素,并用 Kaplan-Meier 法绘制生存曲线,对生存率的比较用 Log-rank 检验。对单因素分析中差异有统计学意义的变量进行多因素 Cox 回归模型预后分析,P0.05)。其中,GNENs G1组、GNENs G2组肿瘤分别有 56 例(86.2%)、21 例(77.
16、8%)发生于胃体,并且浸润深度均局限于黏膜层和黏膜下层。在发病初期,绝大部分患者均有腹痛、腹胀等临床症状。GNENs G1组和 GNENs G2组患者肿瘤直径均较小,GNENs G1组平均肿瘤直径为 0.5 cm,GNENs G2组平均肿瘤直径为 0.6 cm。GNENs G1组与 GNENs G2组在肿瘤分型、肿瘤个数、Ki-67 方面比较,差异有显著统计学意义(P0.001)(见表 1)。表 1GNENs G1/G2的临床病理特征Tab 1Clinicopathological features of G1/G2 GNENs临床病理特征GNENs G1组(n=65)GNENs G2组(n=
17、27)P 值年 龄 M(P25P75),岁50.0(44.060.0)52.0(49.059.0)0.347性别n(%)0.210男20(30.8)12(44.4)女45(69.2)15(55.6)临床症状0.982有48(73.8)20(74.1)无17(26.2)7(25.9)肿瘤分型n(%)0.001型52(80.0)9(33.3)型7(10.8)2(7.4)型6(9.2)16(59.3)肿瘤直径M(P25 P75),cm0.5(0.31.0)0.6(0.30.8)0.942肿瘤部位n(%)0.588胃底7(10.8)5(18.5)胃体56(86.2)21(77.8)胃窦2(3.1)1(
18、3.7)肿瘤个数n(%)0.001单发14(21.5)18(66.7)多发51(78.5)9(33.3)浸润深度n(%)0.731黏膜层41(63.1)16(59.3)黏膜下层24(36.9)11(40.7)Ki-671.0(1.02.0)4.0(3.05.0)0.05)。内镜切除组与外科手术组在肿瘤个数、住院天数、住院费用及术中出血方面比较,差异有统计学意义(P0.05,见表 3)。共有 2 例与疾病相关死亡(内镜切除组 1 例,外科手术组 1 例),图 1 展示了其中 1 例患者内镜手术过程和 3 年后该患者出现肝脏转移,并完善了腹部彩超。表 2不同治疗方式的短期疗效Tab 2Short-
19、term efficacy of different treatments项目内镜切除组(n=70)外科手术组(n=22)P 值年龄 M(P25 P75),岁51.0(44.061.5)50.5(47.059.0)0.738性别n(%)0.858男24(34.3)8(35.4)女46(65.7)14(63.6)肿瘤 直 径 M(P25P75),cm0.5(0.20.8)0.7(0.41.0)0.101肿瘤部位n(%)0.052胃底7(10.0)5(22.7)胃体62(88.6)15(68.2)胃窦1(1.4)2(9.1)肿瘤个数n(%)0.001续表 2项目内镜切除组(n=70)外科手术组(n
20、=22)P 值单发18(25.7)14(63.6)多发52(74.3)8(36.4)浸润深度n(%)0.185黏膜层46(65.7)11(50.0)黏膜下层24(34.3)11(50.0)住院 天 数 M(P25P75),d6.0(5.07.0)15.0(12.018.0)0.001住院 费 用 M(P25P75),元17351.0(14306.520921.1)55099.0(49857.362122.6)0.001完全切除n(%)61(87.1)18(81.8)0.784并发症n(%)术中出血4(5.7)22(100.0)0.001术后出血1(1.4)01.000术后发热5(7.1)3(1
21、3.6)0.611表 3不同治疗方式的长期疗效例数(%)Tab 3Long-term efficacy of different treatments n(%)项目内镜切除组(n=70)外科手术组(n=22)P 值淋巴结转移1(1.4)1(4.5)0.423远处转移1(1.4)01.000总复发30(42.9)6(27.3)0.191总死亡2(2.9)1(4.5)0.569 疾病相关死亡1(1.4)1(4.5)0.4231 年复发5(7.1)1(4.5)1.0003 年复发21(30.0)3(13.6)0.0593 年死亡2(2.9)1(4.5)1.000注:A:胃体大弯侧见一隆起性息肉,表面
22、黏膜充血糜烂;B:用 Dual 刀确定病变范围;C D:将 Dual 刀在病变处作一环周切口,继续以Dual 刀及 IT 刀剥离直至完整剥离病变;E:热止血钳处理创面;F:术后标本;G:肝脏大小正常,肝包膜光整连续,肝内回声均匀;H:多普勒频谱示血流速度及频谱形态正常。于肝右叶膈顶部及右叶上段可见稍高回声团块,大小分别约 3.0 cm2.5 cm、2.1 cm1.9 cm,形状欠规则,内部回声不均匀,边界清楚。图 11 例转移性高分化 GNENs G2患者 ESD 切除过程及肝脏转移的腹部彩超图像Fig 1Endoscopic submucosal dissection process and
23、 abdominal ultrasonography image of liver metastasis in a patient with meta-static well-differentiated G2 GNENs348胃肠病学和肝病学杂志2023 年 8 月第 32 卷第 8 期Chin J Gastroenterol Hepatol,Aug 2023,Vol.32,No.82.4根据病理分级进行分层分析2.4.1GNENs G1不同治疗方式的短期和长期疗效:内镜切除组住院天数、住院费用与外科手术组比较,差异均有显著统计学意义(P0.001)。外科手术组有10 例术中出血,明显较内镜
24、切除组发生率高,差异有显著统计学意义(P0.05,见表 4)。表 4GNENs G1不同治疗方式的短期疗效和长期疗效Tab 4Short-term and long-term efficacy of different treatments for G1 GNENs项目内镜切除组(n=55)外科手术组(n=10)P 值住 院 天 数 M(P25P75),d5.5(4.07.0)15.0(11.518.0)0.001住 院 费 用 M(P25P75),元17247.8(14315.420242.2)55821.4(47016.362122.6)0.001完全切除n(%)49(89.1)8(80.
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