双足第2趾游离再造结合股前外侧皮瓣修复右手碾轧伤1例.pdf
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1、实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOFPRACTICALHANDSURGERYJun2023,V o l 37,No.2文章编号:1 6 7 1-2 7 2 2(2 0 2 3)0 2-0 2 9 5-0 3双足第2 趾游离再造结合股前外侧皮瓣修复右手碾轧伤1 例施良森,郑倍奋,曾锐彬,刘联华,曾伟,陈章秋,施文叠,李凤仪,许丽君(东莞市石排医院手外科,广东东莞52 3330)关键词:游离再造;碾轧伤;股前外侧皮瓣;移植修复doi:10.3969/j.issn.1671-2722.2023.02.0422019年我院收治1 例右手碾轧伤合并多指缺损及手掌皮肤缺
2、损病例,我科应用双足第2 趾游离再造示中指,联合股前外侧皮瓣修复右手掌创面,取得良好的临床效果,报道如下。1病例资料患者男,2 0 岁,因滚筒机碾轧伤致右手流血、畸形1 h入院。生命体征正常,神志清楚,合作,心肺腹(-),右手外观畸形,示中环指中末节缺损,右手掌近端、手背中段以远碾轧严重,皮肤软组织撕脱,缺损创面约1 4cm11cm,皮肤软组织、指骨部分毁损、骨外露,拇指小指甲床裂伤,拇指末节、小指近中节骨折,创面较多油污污染。辅助检查:DR示:右示中环指近节远端以远骨质及软组织缺损;右小指近节指骨近端、中节指骨远端骨折;拇指末节骨折。入院诊断右手碾轧伤:(1)右手掌大面积皮肤缺损;(2)右示
3、中环指外伤性IV度缺损;(3)右拇指末节开放性骨折;(4)右小指近、中节开放性骨折;(5)右拇小指甲床裂伤。2手术方法患者入院后急诊包扎止血、输液、抗炎等治疗,完善相关检查后于臂丛神经阻滞麻醉下行右手清创、拇指小指骨折复位内固定、甲床修复、右示中环指残端修整、手掌创面VSD负压引流术,术后抗炎、改善微循环等对症治疗。创面经两次VSD负压引流,右手掌创面标尺测量缺损面积1 4cm11cm,创面肉芽组织生长良好。患者有再造手指意愿,术后择期在全麻下行右手清创术、双足第2 趾游离再造右示中指术、环指残修术、再造示中指指腹整形术、右手创面行左股前外侧皮瓣切取游离修复术、左大腿供区植皮术。2.1双足供区
4、准备术前常规用超声多普勒探查了解双足背动脉和第1 跖背动脉情况,特别了解第1 跖背动脉是否变异。驱血带充气,根据手指缺损程度设计切取双收稿日期:2 0 2 2-0 8-2 6作者简介:施良森(1 97 3-),男,副主任医师。295病案报告足第2 足趾。在足部先切开胫侧皮肤,于皮下锐性解剖游离血管,避免做钝性分离。切断趾伸肌肌腱,显露足背血管神经束。采用顺行与逆行相结合游离解剖足趾,从足底切开跖底皮肤,切断趾屈肌腱、趾底血管神经、趾伸肌腱、跖趾关节,沿骨间背侧肌表面逆行向上锐性解剖分离,直至顺行游离处汇合。足趾解剖分离完毕,在断蒂前松开驱血带,观察通血情况,如远端末梢循环良好,则予以断蒂。供区
5、截除部分第2 跖骨头,合拢缝合。2.2皮瓣设计与切取本例皮瓣切取大腿股前外侧皮瓣,皮瓣位于股前外侧区,为髂前上棘至髋骨外上缘连线的中点。患者取平卧位,采用多普勒探测肌皮动脉潜出点,标识笔标识,根据创面大小设计修剪样布,设计皮瓣略大于创面1 2 cm。沿皮瓣外侧缘切开皮肤、皮下组织、深筋膜,缝合皮瓣皮缘与深筋膜,避免在操作过程中牵拉而损伤肌皮动脉穿支。沿股直肌与股外侧肌间隙钝性分离,显露旋股外侧动脉降支,确认肌皮动脉穿支进入皮瓣;于皮瓣内侧切口,逐层切开分离,此时仅血管蒂相连。观察皮瓣血运良好,切断结扎旋股外侧动脉降支及伴行静脉,保留皮瓣皮缘静脉,将皮瓣修剪。2.3供足及皮瓣的修复供区第2 足趾
6、及股前外侧皮瓣转移至受区,选择合适的橄榄针伸直位固定骨骼。趾一指伸肌腱分别行Kessler缝合。趾指两侧神经予以接合重建感觉。第1 跖背动脉与指总动脉吻合,第2 趾向足背延伸静脉与手背静脉行端端吻合,股前外侧皮瓣降支与掌深弓吻合,伴行静脉与手背静脉吻合重建血供,保护血管不受压迫。皮肤间断缝合,置橡皮引流条2 3根。2.4术后处理大腿供区创面从腹股沟切取中厚皮肤加压打包、植皮。术后敷料宽松包扎,足趾末端予以显露观察。术后常规给予抗感染、解、抗凝等治疗,同时加强皮瓣护理,室温维持在2 5。术后2 3周,开始指导功能训练。2963结果术后右手再造示中指及游离股前外侧皮瓣成活,未发生血管危象,无皮肤坏
7、死,伤口一期愈合。术后3个月行再造指内固定物取出、右手修复皮瓣整形、手腕瘢痕切除术。术后随访6 个月,皮瓣色泽满意,质地柔软、弹性好、外形不臃肿、皮瓣耐磨、无冻伤,感觉功能恢复,供区瘢痕不明显,下肢功能无明显影响,再造指外形恢复满意,无“壶腹”样膨大,无“驼颈”欠伸畸形。对掌对指功能基本恢复,感觉恢复可,两点辨别觉7 1 0 mm,根据中华医学会手外科学会拇手指再造功能评价为优(图1-9)。4讨论滚筒机式的碾轧伤往往对患肢、患指造成毁损性损伤,伤后指体无条件修复,手掌手背大面积的皮肤撕脱、缺损,对保肢难度极大。随着显微外科技术的发展!,足趾移植术逐渐成为修复手指缺损的一种有效方式 2-5。本例
8、右手掌大面积皮肤缺损、示中环指IV度缺损,利用双足第2 趾游离再造示中指、股前外侧皮瓣修复右手掌创面,使濒临截肢的右手恢复大部分手功能,外观满意,生活上基本自理。如果仅行残端修复,患者将丧失大部分的手功能,仅凭拇小指很难达到相互配合的功能。4.1手术时机的选择作为基层医院的手外科,各种外伤所致的拇手指缺损或指体离断,甚至较为严重的创伤往往面临肢体截肢的风险。急诊手术占我院手足外伤的90%以上,而且大多手足外伤常来自夜间,甚至后半夜,因基层医院医生相对较少,急诊断指(肢)再植已然对基层医生体能消耗严重透支,对拇手指再造、游离实用手外科杂志2 0 2 3年6 月第37 卷第2 期JOURNALOF
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