军队某医院十年体检总检工作中的风险防控.pdf
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1、海军医学杂志 2023 年 6 月第 44 卷第 6 期 Journal of Navy Medicine,Vol.44,No.6,Jun.2023军队某医院十年体检总检工作中的风险防控张文秀,张冉,刘敏,司海瑞,常晓琳,冯敏娟,张亚娟摘要 为了防范大批量人员体检中漏诊和误诊的风险,总检把关至关重要,把好高危人群的筛查关、危急值管理关、各分科数据核对关、穿插批量体检质量关,做到各个体检环节的无缝衔接,进而形成在体检工作运行中由总检正向带动和疑点反馈纠错的机制,促进整个体检质量和精准度的提高,有效防止和化解漏诊和误诊的风险。关键词 体检;总检;风险中图分类号 R193.2 文献标志码 B DOI
2、 10.3969/j.issn.1009-0754.2023.06.018在近十多年几万人次的体检总检工作中,笔者感受到在总检工作中精心精准地加强风险性防控,事关体检全程质量、事关部队人员身心健康、事关医患关系质量、事关参检单位的建设发展,所以总检把关至关重要。多年来,笔者在总检工作中精心把好高危人群的筛查关、危急值管理关、各分科数据核对关、穿插批量体检质量关,避免出现漏诊和误诊。1精准做好高危人群的筛查1.1重视升主动脉增宽隐性危险人群的筛查特别是心脏超声提示升主动脉内径或主动脉窦部增宽的人群(主动脉窦是左心室连接到升主动脉部位,也称主动脉根部),正常成人升主动脉和主动脉窦部内径小于 35
3、mm,若大于 35 mm 为升主动脉或主动脉窦部增宽。引起原因比较多,如长期的动脉粥样硬化、高血压、吸烟、大动脉炎、感染等,也有少数先天性的改变,其中最危险的就是主动脉夹层、动脉瘤。研究显示舒张压与主动脉内径的相关性大于收缩压,另外吸烟是导致升主动脉扩张性重构的重要影响因素之一,烟草里含有大量的尼古丁等有毒物质,可通过促进炎性反应和氧化应激反应、血管内皮功能紊乱、血脂代谢异常、促血栓作用、基因表达等途径破坏血管壁,进而加剧主动脉出现扩张性重塑。另有研究显示在原发性高血压患者中血尿酸水平与升主动脉内径密切相关,是升主动脉内径增宽的危险因素,其机制可能是尿酸促进炎性反应,激活血小板,增加血小板聚集
4、,损伤血管内皮细胞,且尿酸盐在血管壁内沉积,使血管内膜受损,加速动脉粥样硬化的进程1,控烟和控制血压可以改善主动脉扩张性重构2。单纯的升主动脉增宽可能没有任何临床症状,升主动脉内径增宽常预示着发生主动脉瓣反流、马凡综合征、主动脉瘤及主动脉夹层的风险,若不能得到有效防治,心血管事件发生率将有所升高。在 2021 年某一批次的体检中,有 158 人检查了心脏超声,最小年龄 44 岁,最大年龄 52 岁,心脏超声检出升主动脉或主动脉窦部增宽有 14 人,其中男性 13 人,女性 1 人;合并有高血压的 4 人;升主动脉直径大于 40 mm 有 9 人,最宽达到 49 mm,升主动脉增宽的检出率为 8
5、.8%。在该批次体检中一名男性心脏超声提示主动脉直径 46 mm,电话督促其去上级医院专科积极诊治,但由于工作繁忙一直未去诊治,几个月后就因突发腹痛紧急就诊,上级医院确诊为腹主动脉夹层,因就诊救治及时,避免了更严重的心血管事件。所以体检发现升主动脉内径或主动脉窦部大于 40 mm 且有高血压的这部分人群要重点关注,建议平时要注意控制好血压和情绪,避免剧烈运动,及时专科就诊,查明病因。1.2重视有恶变倾向的肺部结节人群筛查肺部 CT 提示的肺部结节是指肺内直径3 cm 的类圆形或不规则形病灶,可单发或多发,边界清晰或不清晰。肺部结节按照直径大小分类,分为微小结节(直径 15 mm)、小结节(直径
6、 510 mm)、结节(直径3 cm)。有学者研究表明,良恶性结节在直径方面是有差异的,结节直径越大,恶性的概率越大。研究表明,结节直径小于等于 8 mm,结节恶性的概率为 0.44%,8 mm结节直径2 cm,结节恶性的概率会明显增高,达到 57.4%3。肺部结节按照密度进行分类,即根据肺结节内实性成分比例,分为实性结节、纯磨玻璃结节(GGN)及部分实性结节(也称为混合磨玻璃结节),不同密度的肺结节,恶性概率不同,恶性率最高的是部分实性结节即混合磨玻璃结节4-5,其次是纯磨玻璃结节,恶性率最低的是实性结节。磨玻璃密度结节是指肺内模糊的结节影,结节密度较周围肺实质略增加,但其内血管影和支气管影
7、尚可见;实性结节是指内部全部是软组织密度的结节,密度较均匀,其内血管影和支气管影像全部被掩盖;部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节,密度不均匀。在 2021 年某批次体检中,有 551 人行肺部 CT 检查,检出肺部结节共 33 人,最小年龄 31 岁,最大年龄 66 岁,其中检出8 mm 的结节 4 人;检出直径 57 mm 纯磨玻璃样结 短篇论著 作者单位 710043 陕西 西安,解放军 63750 部队医院门诊部体检中心通信作者 张文秀,电子信箱:630海军医学杂志 2023 年 6 月第 44 卷第 6 期 Journal of Navy Medicine,
8、Vol.44,No.6,Jun.2023节 7 人;检出直径 57 mm 实性结节 13 人;检出直径5 mm微结节 9 人。经过跟踪随访及经过上级医院专科检查,建议肺部结节直径 57 mm 呈纯磨玻璃样的 7 人和肺部结节直径 57 mm 呈实性的 13 人半年或年度随访,建议肺部结节大于或等于 8 mm 的 4 人行手术治疗,这 4 人的肺部 CT 和术后病理结果如下:病例 1 肺部 CT 提示左肺上叶可见一直径约 9 mm 结节状高密度影,其内可见大量实性密度(对比2020 年肺部 CT,可见左肺上叶直径约 7 mm 磨玻璃结节影),本次发现磨玻璃结节内有大量实性成分增加,行手术治疗,病
9、理诊断是肺部浸润性腺癌;病例 2 肺部 CT 提示右肺上叶磨玻璃状结节影,直径约 12 mm,边缘凹凸不平,其内可见少许实性密度,似有胸膜牵拉,行微创手术治疗,病理诊断是肺部微浸润腺癌;病例 3 肺部 CT 提示右肺下叶可见直径约 10 mm 磨玻璃状结节影,表面光滑,行微创手术治疗,病理诊断是原位腺癌;病例 4 肺部 CT 提示左肺下叶磨玻璃影,直径约 9 mm,行微创手术治疗,病理诊断是原位癌。另外既往有恶性肿瘤切除病史 9 名(肺癌、乳腺癌、甲状腺癌、子宫内膜癌等),这部分人群需要重点关注,建议专科定期复查,动态观察。1.3重视甲状腺、乳腺、子宫附件等脏器恶性病变的筛查1.3.1重点关注
10、肿瘤标志物增高且体重指数偏低的人群甲胎蛋白(AFP)是原发性肝癌最灵敏、最特异的肿瘤标志物;癌胚抗原(CEA)主要用于结肠直肠癌、胃癌、胰腺癌、肝癌、肺癌、甲状腺癌的临床检测;前列腺特异性抗原(PSA)是前列腺癌的特异性标志物,对前列腺癌的诊断特异性达9097,可检测和早期发现前列腺癌;糖类抗原 153(CA153)是检测乳腺癌的重要指标之一,可用于预测乳腺癌的进展、转移、预后和复发;糖类抗原 199(CA199)主要是胰腺癌和结、直肠癌的标志物;糖类抗原 125(CA125)常被用于卵巢癌的诊断,卵巢癌的诊断特异性高达 97.1%。以上肿瘤标志物须结合临床判断,动态观察。例如某男性受检者、4
11、8 岁、体重指数是 15.30(身高 171 cm、体重 45 kg)、CA199增高;再如某女性受检者、47 岁、体重指数是 14.24(身高165 cm、体重 39 kg)、CA199 增高,建议去专科行胃肠镜等进一步检查,明确诊断。1.3.2重点关注甲状腺超声有异常的人群特别针对超声发现的甲状腺结节,不仅看分科描述的正确性,而且要看结节的性质、个数、大小、边界是否清楚、内部回声是否均匀、形态是否规则、有无钙化等,以评估良恶性的倾向性6,提供是否需要进一步检查的建议。甲状腺结节良恶性的诊断主要是从结节的数量、边界、形态、血流信号、是否钙化、颈部是否出现淋巴结,若是单个的结节则定义为单发性结
12、节,2 个或者 2 个以上的是多发性结节,单发性结节比多发性结节容易发生恶变,结节的边界清楚、形态规则则是良性的表现,血流信号丰富的结节发生恶变的速度会较快,有钙化或者是颈部出现淋巴结则恶性的概率也比较大,甲状腺超声检查,可显示结节为实性、囊性或混合性病变,单个的实性结节,恶性的可能性较高,混合性结节同样也有恶性的可能,而单纯的囊性结节则恶性的概率较小7-8。超声下甲状腺结节癌变征象包括缺乏晕环征、实体或低回声、回声异质性边缘、不规则、微钙化、腺体外延伸,甲状腺良性结节也存在恶变的可能。即使是良性结节,也应该定期复查。建议每隔 612 个月复查一次,对于暂时不能判断良恶性的结节,应该缩短复查间
13、隔,如每隔 3 个月复查一次。如:受检者 1,男性,26 岁,超声示甲状腺左侧叶可见0.51 cm0.41 cm0.56 cm 的低回声区,边界欠清,右侧叶可见 1 个 1.33 cm0.82 cm1.2 cm 的低回声区,内可见强回声光斑,边界欠清;1 个 0.47 cm0.54 cm0.37 cm 的低回声区,内可见点状强回声,边界欠清。经上级医院专科会诊,行甲状腺全切+淋巴结清除手术+碘131治疗,术后病理诊断甲状腺滤泡癌。受检者 2,女性,28 岁,甲状腺超声示左侧叶可见大小 0.5 cm0.6 cm0.5 cm 的低回声区,边界清,周边可见环状强回声,余实质回声细小均匀。经上级医院专
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