改良部分性脾动脉栓塞术治疗经颈静脉肝内门体分流术后肝性脑病的临床研究.pdf
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1、2023,27(14):95 98.实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice95改良部分性脾动脉栓塞术治疗经颈静脉肝内门体分流术后肝性脑病的临床研究高峰,黄祥忠(东南大学医学院附属江阴医院介人科,江苏江阴,2 1440 0)摘要:目的观察改良部分性脾动脉栓塞术(MPSE)治疗经颈静脉肝内门体分流(TIPS)术后肝性脑病的效果。方法回顾性分析采用MPSE治疗的 TIPS 术后肝性脑病患者 10 例患者的资料。比较术前与术后 3、6 个月患者肝功能指标、门静脉主干血流速度、分流道血流速度。结果所有患者均成功完成MPSE,术后1例出现腹痛症状,
2、其他患者均无明显手术相关症状及并发症。术后随访6 个月,仅1例肝性脑病未得到控制。术后3、6 个月谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(T BIL)、白蛋白(ALB)及门静脉主干血流速度与术前比较,差异均无统计学意义(P0.05);术后3、6 个月分流道血流速度与术前比较,差异均有统计学意义(P0.05).There were significant differences in shunt flow velocity 3 and 6 months af-ter operation(P0.05).Conclusion MPSE can reduce the shunt bloo
3、d flow velocity after TIPS,and has the functions of flow limiting,thereby effectively controlling hepatic encephalopathy.Key words:modified partial splenic artery embolization;transjugular intrahepatic portosystemicshunt;hepatic encephalopathy;spring ring;portosystemic shunt channel;restricted veloc
4、ity肝性脑病(HE)是经颈静脉肝内门体分流(T IPS)的常见并发症之一1-2 ,增加了患者死亡收稿日期:2 0 2 3-0 6-0 1基金项目:江苏省医学会介人医学科研专项资基金资助项目(SYH-3201140-0034)通信作者:黄祥忠,E-mail:17 96 30 98 8 1 q q.c o m风险3,导致住院时间延长及治疗费用增加4门体分流引起血氨升高是造成TIPS术后HE的修回日期:2 0 2 3-0 6-1696重要原因5。部分性脾动脉栓塞术(PSE)可以减少脾静脉人门静脉血流量,门体分流道血流量自然也随之下降,进而起到限流作用。但传统PSE选择颗粒栓塞剂,栓塞后往往脾梗死明
5、显,术后症状较严重。本研究采用不良反应较轻的改良部分性PSE(MPSE)治疗 TIPS 术后 HE患者,初步结果满意,现报告如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2 0 2 1年1月一2 0 2 2 年2 月东南大学医学院附属江阴医院采用MPSE治疗的10患者编号性别年龄/岁肝硬化病因HE分级1男2女3男4女5男6男7男8女9男10女1.2治疗方法常规消毒铺巾,局部麻醉,采用改良Seldinger法穿刺股动脉,置入5F导管鞘(泰尔茂,日本),经鞘管送人5FRH导管(埃普特,中国),插管至腹腔动脉造影,了解脾动脉走形特征。进一步将导管超选至脾动脉造影,了解脾脏大小及血管解剖。10 例患者均进
6、一步使用2.4F微导管(波科,美国)超选择至脾动脉一级分支以减少并发症,栓塞材料选择Interlock可解脱带纤毛弹簧圈或联合微弹簧圈(波科,美国),采用脾动脉分支血管直径比值法计算脾脏栓塞体积7 ,即脾脏栓塞体积百分比(%)=SA1b直径/(SAla直径+SA1b直径)10 0%,其中SAla、SA 1b 为脾动脉一级分支血管且 SA1b为栓塞靶血管,栓塞范围应控制在30%40%,栓塞终点为减慢血流为宜。1.3观察指标通过比较MPSE治疗前及治疗后3、6 个月的多普勒超声,从门静脉主干血流速度、分流道血流速度,多方面评价MPSE对TIPS术后发生HE的患者血流动力学影响;通过比较MPSE治疗
7、前及治疗后3、6 个月肝功能变化情况,评价MPSE对实用临床医药杂志Journal of Clinical Medicine in Practice例TIPS术后HE患者的临床资料,男 6 例,女 4例,年龄47 7 8 岁,中位年龄6 5岁。肝硬化病因为慢性乙型肝炎7 例,药物性1 例,血吸虫性1例,不明原因1例。HE分级采用WestHaven分级标准,其中1级4例,2 级1例,3级4例,4级1例。患者一般情况见表1。患者人组均接受TIPS 手术,符合肝硬化肝性脑病诊疗指南6 中HE的诊断标准。排除疾病终末期和脾动脉栓塞后发生脾脓肿的高危脓毒血症患者和严重肝、肾功能损害患者。本研究获得医院医
8、学伦理委员会批准,所有患者治疗前签署知情同意书。表1患者一般情况比较HE次数/次47乙肝51药物性73血吸虫75病因不明64乙肝55乙肝74乙肝67乙肝57乙肝78乙肝第2 7 卷穿刺肝静脉属支穿刺门静脉属支1级72级23级63级31级51级43级41级23级14级3TIPS术后发生HE患者肝功能的影响;记录术后1周HE症状,术后3、6 个月HE发作情况;观察术后并发症发生情况,包括腹痛、发热、脾脓肿、肺部感染等。1.4统计学分析采用IBMSPSS29.0软件对数据进行统计学分析,正态分布的计量资料以(xs)表示,采用配对t检验对数据进行分析。P0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1手术
9、情况10例患者均成功完成MPSE,造影提示脾肿大,脾动脉明显增粗、扭曲。2 例患者仅使用Interlock可解脱带纤毛弹簧圈,8 例联合微弹簧圈进行栓塞。栓塞脾动脉一级分支包括上极分支(1例)、中极分支(3例)、下极分支(6 例),栓塞终点均为血流减慢,栓塞部分血供减少。2.2术后不良反应发生情况术后1 周HE症状消失9 例,1 例患者WestHaven分级由3级降至1级,经药物治疗后疾病肝右静脉肝中静脉肝右静脉肝右静脉肝右静脉肝右静脉肝中静脉肝中静脉肝中静脉肝右静脉门静脉左支门静脉右支门静脉右支门静脉右支门静脉右支门静脉右支门静脉右支门静脉右支门静脉右支门静脉右支第14期得到控制,但患者术后
10、6 个月内仍发作HE2次,MPSE术前CT提示门静脉主干、门静脉右支、肠系膜上静脉、脾静脉广泛血栓形成,且门静脉主干明显增粗。术后仅1例患者出现左侧腹部轻度隐痛,使用塞来昔布镇痛,症状逐渐消失,患者均未出现发热、脾脓肿、肺部感染等并发症,随访6 个月均未出现脾梗死,8 例患者出现了不同程度的栓塞部位脾脏萎缩。表2 MIPSE术前与术后3、6 个月肝功能指标及门静脉主干、分流道血流比较(xs)指标ALT/(IU/L)A.ST/(IU/L)TBIL/(mol/L)ALB/(g/L)门静脉主干血流速度/(cm/s)分流道血流速度/(cm/s)ALT:谷丙转氨酶;AST:谷草转氨酶;TBIL:总胆红素
11、;ALB:白蛋白。与术前比较,*P0.05);M PSE术后3、6 个月,门静脉主干血流速度与术前比较,差异无统计学意义(P0.05);M PSE术后3、6 个月,分流道血流速度与术前比较,差异均有统计学意义(P0.05)。见表2。术前术后3个月22.39 18.7015.68 6.6538.07 22.4631.16 9.2735.48 14.8430.15 12.8528.89 5.8829.79 3.0041.39 18.3636.48 13.61116.64 26.1069.82 30.36*术后发生HE风险更低。但此类研究报道偏少,仍需多中心大样本的研究进一步证实。分流道限流16-1
12、9 可以控制HE的发生,主要采用在分流道中置入支架的方法减小分流道直径,但是操作费用昂贵,而且支架刺激所致的内膜增生或血栓形成可能引起分流道的闭塞。有研究2 0 采用弹簧圈和可脱球囊永久性闭塞分流道,可从根源上控制TIPS术后发生HE,但是可导致食管胃底静脉曲张、顽固性腹腔积液等门脉高压并发症的再次发生,严重者甚至危及患者生命。传统PSE主要应用于脾功能亢进的治疗,通常选用明胶海绵、聚乙烯醇等颗粒栓塞脾动脉下极分支,这种颗粒栓塞可导致栓塞脾脏实质发生彻底坏死,从而有效缓解脾功能亢进。虽然栓塞脾动脉下极分支可减少该术式的术后并发症,但术后发热、腹痛的发生率仍较高,且症状持续时间较长,严重者术后会
13、出现脾脓肿、自发性细菌性腹膜炎等严重并发症2 1。MPSE 则选择弹簧圈栓塞脾动脉主干或分支,通过减少脾脏血供导致脾脏萎缩变小,进而缓解脾功能亢进,很少导致脾脏实质性坏死,大大减少腹痛、发热、脾脓肿等并发症。但栓塞脾动脉主干后脾动脉远端可能因胃动脉吻合供血再次出现脾肿大及盗血,影响远期疗效,且无法再次行脾动脉栓塞。因此,本研究主要采用弹簧圈栓塞脾动脉分支,不仅提高了手术的可重复性,而且术后不良反应轻。PSE后脾静脉回流门静脉血流量降低,致门97术后6 个月14.18 3.7726.36 6.7131.05 11.3829.06 3.2933.40 14.3074.07 27.80*98静脉压力
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